修正休克指數對急性非ST段抬高型心肌梗死預后的預測價值

趙春生， 王艷飛， 孫海艷， 趙春梅， 梁 浩， 于 健， 李俊峽

(1.承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中醫院， 河北 承德 067000 3.陸軍總醫院心內科， 北京 100700)

修正休克指數對急性非ST段抬高型心肌梗死預后的預測價值

趙春生1， 王艷飛1， 孫海艷2， 趙春梅1， 梁 浩1， 于 健1， 李俊峽3

(1.承德醫學院附屬醫院， 河北 承德0670002.河北省承德市中醫院， 河北 承德0670003.陸軍總醫院心內科， 北京100700)

目的探討修正休克指數(MSI)對急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者預后的預測價值。方法選取2013年1月至2016年1月承德醫學院附屬醫院急診科收治的急性NSTEMI患者462例，根據患者預后分為兩組，存活出院組421例、院內死亡組41例，觀察兩組患者一般資料，心率、收縮壓、修正休克指數等相關指標，統計并分析相關指標差異，以進一步評估MSI評估其預后的價值。結果兩組患者的一般資料以及心率，收縮壓等指標相比沒有統計學差異(P>0.05)。存活出院組患者的MSI(0.842±0.267)顯著低于院內死亡組患者相關指標(1.042±0.413),差異具有統計學意義(P<0.05)。MSI>1.2的患者其死亡風險比為7.1，顯著高于其他評價指標。結論MSI對評估急性NSTEMI患者預后風險是簡單、有效的預測指標。

修正休克指數; 急性非ST段抬高型心肌梗死; 收縮壓

急性心肌梗死(AMI)是急診科最常見的急癥之一，其是指由于冠狀動脈急性閉塞導致血流中斷，引起冠狀動脈供血區域的局部心肌缺血壞死，導致嚴重后果[1]。根據疾病發作時的心電圖表現，目前將AMI分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEM)[2]。目前MSI對急性非ST段抬高型心肌梗死患者預后的預測價值相關研究較少，本研究主要探討MSI對急性非ST段抬高型心肌梗死患者相關預后的預測價值。

1 對象及方法

1.1研究對象:選擇2013年1月至2016年1月承德醫學院附屬醫院急診科收治的急性非ST段抬高型心肌梗死患者462例。納入標準:①年齡18歲及以上；②急性非ST段抬高型心肌梗死發生72h內;③患者臨床資料保存完好。排除標準為：①有原發腦部疾病例如腦血管意外、腦炎及惡性腫瘤終末期患者；②心臟竇房結功能異常或存在房室傳導阻滯等相關疾病者。

1.2研究方法:患者就診于急診科后測量的心率與血壓值用以計算MSI，血壓、心率均至少測量2次，間隔1～2min，取平均值作為最終的測量結果。MSI定義為心率和平均動脈壓(MAP)的比值，平均動脈壓(MAP)=舒張壓+(收縮壓-舒張壓)/3，統計所有患者住院治療相關信息，根據患者治療結果是否死亡分為兩組，存活出院組與院內死亡兩組。

1.3觀察指標:比較所有兩組患者間一般基本資料(年齡、性別、疾病史等)、入院治療前相關臨床指標、住院后治療情況。同時比較收縮壓、心率、MSI等指標在兩組患者中的差異，從而進一步評價MSI在急性非ST段抬高型心肌梗死患者院內死亡率中的評估價值。

表1 存活出院組與院內死亡組一般資料比較n(%)

1.4統計學處理:采用SPSS18.0軟件進行相關數據分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用四格表檢驗卡方檢驗，預后價值的評價采用logistic回歸，以P<0.05為相關差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者一般資料比較及相關預后情況:所有參與本次研究的462例患者中，預后存活出院的患者421例，占91.1%，死亡患者41例，占8.9%。根據本次研究共有462例入組研究患者，年齡分布為：23～84歲，其中男性292例，女性170例。本次研究中存活出院組與院內死亡組患者年齡、性別，及既往史等差異沒有統計學意義(P>0.05)見表1。

2.2兩組患者的心率、收縮壓及修正休克指數比較:存活出院組的患者與院內死亡組患者的心率差異無統計學意義(P>0.05)。存活出院組患者院內死亡患者的收縮壓高于存活出院組患者，但其差異無統計學意義(P>0.05)。院內死亡組患者的MSI值高于存活出院組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 存活出院組與院內死亡組各相關指標分析

2.3MSI在兩組患者相關結果比較:根據相關文獻統計及國內相關會議資料，以“MSI>1.2”預測本次研究中分組患者相關死亡風險為最高，為7.1。其特異度和陽性預測值分別高達96.7%和85.4%。以收縮壓<90mmHg作為相關評價指標的比值比最低(OR=1.1)。見表3。

表3 各指標評估急性非ST抬高心肌梗死患者預后價值比較

3 討 論

急性非ST段抬高型心肌梗死是急診科常見急癥之一，占心肌梗死的 30%～60%，且有逐年上升趨勢，其臨床表現多不典型，且老年人居多，常合并多種基礎疾病，相較于ST段抬高型心肌梗死其更難以早期發現，容易被誤診、漏診，病死率較高，因此對于急診臨床醫師快速、準確評估病情尤為重要。而目前針對急性心肌梗死相關風險評估的臨床評分很多，例如：Grace評分，心肌梗死溶栓治療臨床試驗評分等。但這類評分所涉及的項目數多、而且需要等待化驗結果，在臨床上具體實施相對復雜，臨床實踐中利用起來很不方便。因此尋找一個簡便、快捷且準確、有效的病情判斷指標迫在眉睫。

SI是指心率與收縮壓的比值，該指數與血流動力學指標密切相關，是目前廣泛用于臨床上重癥醫學、急救醫學及外科相關領域危重癥患者病情及相關預后評價參數之一，具有操作簡單、無創、快速、相關費用低廉等特征。高休克指數是創傷患者死亡的重要獨立危險因素之一[3]。SI現已廣泛應用于臨床，并得到廣大醫務工作者的肯定，然而，收縮壓受體內兒茶酚胺水平影響較大，當出現外周灌注不足時，常引起兒茶酚胺的分泌增多，造成動脈血管的收縮以維持收縮壓的相對正常，而舒張壓卻出現明顯降低，這使得傳統意義上的SI在病情判斷中出現偏差，因此將舒張壓納入SI中進行綜合評估，可能有助于提高病情判斷的準確性，為此我們引進了“MSI”這一概念，MSI被定義為“脈搏/平均動脈壓”。目前一些研究已經發現對于成年創傷患者的預后判斷MSI是一個比SI更好的預測指標，然而，MSI對于非ST段抬高型心肌梗死患者預后的預測價值方面的研究較少。

本次納入研究的462例患者中，經過統計學分析，患者一般情況，相關疾病史等在本次分組研究中差異無統計學意義。而針對兩組患者的相關心臟疾病危重癥的相關疾病指標如收縮壓、心率、MSI等指標研究中，院內死亡患者的收縮壓和心率均高于存活出院患者，但其相關差異并不具有統計學意義。而比較存活出院患者和院內死亡兩組患者的MSI差異具有統計學意義，院內死亡組患者的MSI(1.042±0.413)顯著高于存活出院組患者(0.842±0.267)，這提示高MSI預示著相關患者的不佳預后。而在本次研究的患者中，MSI>1.2和MSI>1.1，其預測急性非ST段抬高型心肌梗死患者的死亡風險相關比例最高，分別為7.1和5.4，而相關患者死亡的陽性預測值則分別為85.4%和73.1%，MSI預測相關結果的比值比顯著高于傳統的心臟功能評估指標如收縮壓<90mmHg和心率>100次/min。而當MSI大于1.2時，其評價指標的特異性最高，高達96.7%，故用MSI>1.2作為急性非ST段抬高型心肌梗死患者預后預測因素有相對較高價值，其預測急性非ST段抬高型心肌梗死患者的死亡風險相關比例，準確性及特異性最高，最有可能成為相關有效預測指標。

綜上所述，MSI具有操作快捷簡便、價格低廉，無創傷性等特點，相較于其他的急性心肌梗死相關風險評估指標，更適合于急診科臨床工作的特點及需要，在針對預測急性非ST段抬高型心肌梗死患者預后中具有廣闊的操作空間與前景。本研究尚存在一定的局限性，首先本研究是一個回顧性研究，有其固有的局限性。其次，用于計算MSI的血壓、心率均在入院時測量，但可能會受到院前服用藥物的影響。另外，本研究為單中心研究，樣本例數偏少，可能存在一定的選擇偏倚，因此，尚需更多多中心、大樣本研究進一步探討。

[1] 郭藝芳.《2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征治療指南》解讀[J].中國循環雜志，2014,(Z2):223～225.

[2] Bilkova D，Motovska Z，Widimsky P，et a1．Shock index：a simple clinical parameter for quick mortality risk assessment in acute myocardial infarction[J].Can Card，2011，27(6)：739～742．

[3] 林健球,謝仁岐.休克指數和體溫修正休克指數評估心臟驟停后自主循環恢復患者預后的價值研究[J].臨床急診雜志，2015,16(6):440～443.

PrognosticValueofMSIinPatientswithAcutenon-ST-SegmentElevationMyocardialInfarction

ZHAOChunsheng,WANGYanfei,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To investigate the value of modified shock index in evaluation of the prognosis of patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI).Methods462 cases of patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) were recruited in this study in affiliated hospital of Chengde medical college from January 2013 to January 2016. All 462 cases were divided into 2 groups depend on the final prognosis: survival group (421 cases) and in-hospital death group (41 cases). Heart rate, systolic blood pressure and modified shock index (MSI) were recorded and analyzed.ResultsThere was no significant difference between the two groups on age, gender, chronic disease history and family disease history (P>0.05). The MSI in the group of death (1.042±0.413) were significantly higher than the group of survival (0.842±0.267) (P<0.05). The risk of death was elevated in the group with "MSI>1.2", which odds ratio (7.1) higher than the other evaluated index.ConclusionMSI in emergency department are simple and effective predictor for short-term outcomes in patients with NSTEMI.

Modified shock index; Acute non-ST-segment elevation myocardial infarction; Systolic blood pressure

1006-6233(2017)09-1427-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.006

承德市科技支撐計劃,(編號：201601A035)