尿激酶溶栓聯合替羅非班或替格瑞洛抗血小板治療急性ST段抬高型心肌梗死效果分析

陸超靈， 張小新， 廖佩娟， 左祖文

(廣西壯族自治區賀州市人民醫院心血管內科， 廣西 賀州 542899)

尿激酶溶栓聯合替羅非班或替格瑞洛抗血小板治療急性ST段抬高型心肌梗死效果分析

陸超靈， 張小新， 廖佩娟， 左祖文

(廣西壯族自治區賀州市人民醫院心血管內科， 廣西 賀州542899)

目的探討尿激酶溶栓聯合替羅非班或替格瑞洛抗血小板治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的療效。方法根據不同治療方案將148例STEMI患者分為替羅非班組、替格瑞洛組與氯吡格雷組，分別聯合尿激酶溶栓治療，連續干預7d，比較各組治療后心肌再灌注指標、治療前后心功能、心肌損傷標志物、超敏-C反應蛋白(hs-CRP)及30d不良事件情況。結果與氯吡格雷組比較，替羅非班組、替格瑞洛組治療后ST段回落>50%、肌梗死溶栓治療(TIMI)3級血流、心肌灌注分級(TMP)3級比率、左室射血分數(LVEF)均顯著高，左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)、hs-CRP水平均顯著低，差異有統計學意義(P<0.05)，而替羅非班組與替格瑞洛組上述指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；三組30d不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論尿激酶溶栓聯合替羅非班或替格瑞洛治療STEMI相比氯吡格雷能明顯改善患者心功能，減輕心肌損傷及炎癥反應，短期預后效果類似；替羅非班、替格瑞洛治療效果相當。

急性ST段抬高型心肌梗死； 替羅非班； 替格瑞洛

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)主要由心肌缺血缺氧性壞死引起，發病急且進展快，其治療以早期血管再通、心肌損傷減輕為基本原則[1,2]。經皮冠狀動脈介入術(PCI)被認為是治療STEMI有效方法之一，受患者病情、醫療條件等多種因素影響，部分患者可能錯過PCI治療有效時間，對此需給予溶栓處理，且溶栓的同時建議聯合抗血小板藥物干預。替格瑞洛、替羅非班均為新型抗血小板藥物，相比氯吡格雷其抗血小板聚集作用更強，且相關研究報道稱替格瑞洛聯合替羅非班治療效果更佳[3,4]。但目前關于溶栓聯合替格瑞洛或替羅非班效果孰優孰劣報道基本無。基于此，本文回顧性分析分析尿激酶溶栓聯合替羅非班或替格瑞洛治療STEMI的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2016年1月至2017年3月住院治療的STEMI患者148例，根據不同治療方案將其分為替羅非班組(n=50)、替格瑞洛組(n=52)與氯吡格雷組(n=46)。三組資料在性別，年齡、發病時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本次研究經院倫理委員會批準，患者知情并簽訂同意書。

表1 三組一般資料比較

1.2病例選擇標準

1.2.1納入標準：①符合STEMI診斷標準[5]：胸痛癥狀持續至少0.5h且舌下含服硝酸甘油未緩解；2個及以上鄰近導聯ST段提高；心肌損傷標志物上升，3項中隨意滿足2項；②發病時間12h內；③就診90min內難以直接PCI或拒絕直接PCI者；④均接受溶栓治療；⑤相關資料完整者。

1.2.2排除標準：①近期重大手術史、嚴重出血及缺血性卒中病史；②NSTEMI；③既往冠脈搭橋者；④相關抗血小板藥物過敏或禁忌癥；⑤肝、腎、心、肺嚴重障礙。

1.3方 法

1.3.1治療方法：所有患者均接受阿司匹林口服、血管緊張素轉換酶抑制劑、營養支持、對癥處理(如合并高血壓者給予降壓治療)等常規治療，此外三組患者均給予尿激酶溶栓治療，尿激酶(麗珠集團麗珠制藥廠生產，國藥準字H44020647)150萬單位加入生理鹽水100mL靜滴，30min內滴完。替羅非班組在常規治療、尿激酶溶栓基礎上聯合替羅非班治療，替羅非班注射液(遠大醫藥(中國)有限公司生產，國藥準字H20041165)10μg·kg-1·min-1靜脈推注，持續3min，之后經由微量泵持續泵入48h，速率為0.15μg·kg-1·min-1，療程7d。替格瑞洛組：替格瑞洛(AstraZeneca AB生產，國藥準字J20130020)90mg/次口服，2次/d，連續干預7d。氯吡格雷組：氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司生產，國藥準字H20000542)75mg/次口服，1次/d，干預7d。

1.3.2觀察指標及測定方法：①治療后心肌再灌注相關指標，包括ST段回落>50%(通過心電圖測定)、心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級血流(冠脈造影檢查)、心肌灌注分級(TMP)3級水平；②治療前、治療7d后通過超聲心動圖測定各組患者心功能指標，包括左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)；③治療前、治療7d分別于清晨空腹抽取患者外周靜脈血，采用BECKMAN COULTER AU5800 通過DGKC優化比色法檢測血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用BECKMAN COULTER Unicel Dxi 800 通過化學發光法檢測血清肌鈣蛋白(cTnI)水平，采用Boditech Med Inc 免疫熒光分析儀通過免疫熒光干式定量法測定超敏-C反應蛋白(hs-CRP)；④通過電話或門診隨訪獲取患者30d不良事件，主要包括再發心肌梗死、心源性死亡、嚴重心律失常等心臟不良事件及出血并發癥。

2 結 果

2.1治療后心肌再灌注相關指標比較：替羅非班組、替格瑞洛組治療后TIMI 3級、TMP 3級比率均明顯高于氯吡格雷組，差異有統計學意義(P<0.017)，而替羅非班組、替格瑞洛組組間比較差異無統計學意義(P>0.017)。見表2。

表2 三組治療后心肌再灌注相關指標比較n(%)

注：與氯吡格雷組比較，*P<0.017

2.2治療前后心功能變化：與治療前比較，各組治療后LVEF均明顯上升，LVEDD、LVESD均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；替羅非班組、替格瑞洛組治療后LVEF明顯大于，LVEDD、LVESD均明顯小于氯吡格雷組，差異有統計學意義(P<0.05)，替羅非班組、替格瑞洛組組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組治療前后心功能指標比較

注：三組治療前比較F值=0.396、0.315、0.132，均P>0.05；與同組治療前比較，*P<0.05；與氯吡格雷組比較，#P<0.05

2.3治療前后心肌損傷標志物比較：與治療前比較，各組治療后CK-MB、cTnI水平均明顯下降(P<0.05)；替羅非班組、替格瑞洛組治療后CK-MB、cTnI水平均明顯低于氯吡格雷組(P<0.05)，替羅非班組與替格瑞洛組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組治療前后心肌損傷標志物指標比較

注：三組治療前比較F值=0.418、0.502，均P>0.05；與同組治療前比較，*P<0.05；與氯吡格雷組比較，#P<0.05

表5 三組治療前后hs-CRP水平比較

注：三組治療前比較F值=0.319，P>0.05；與同組治療前比較，*P<0.05；與氯吡格雷組比較，#P<0.05

2.4治療前后炎癥相關指標比較：與治療前比較，各組治療后血清hs-CRP水平均明顯下降(P<0.05)；替羅非班組、替格瑞洛組治療后hs-CRP水平均明顯低于氯吡格雷組(P<0.05)，替羅非班組、替格瑞洛組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.5預后情況：各組30d不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表6。

表6 三組30d不良事件發生比較(n)

3 討 論

目前臨床治療STEMI常見方法為PCI、溶栓治療，其中PCI為首選手段，但其受醫療條件等相關因素影響，部分患者難以于有效時間內直接急診PCI治療，另部分患者拒絕行PCI治療，為此溶栓治療在此類患者中起重要作用。溶栓能有效再通阻塞冠脈，促機體心肌血流灌注恢復，進而減輕心肌損傷。但實際中溶栓干預后再次心肌梗死等不良心血管事件發生風險大，不利于其預后。為此采取何種措施增強溶栓療效，改善患者預后成為當下研究的重點。

血小板藥物被認為是溶栓干預的基礎，在很大程度上直接關系到溶栓效果及患者預后[6,7]。既往多采取阿司匹林+氯吡格雷雙抗抗血小板治療，但氯吡格雷口服藥性個體差異大，且長時間使用可能影響血小板活性。為此選擇一種強化抗血小板藥物十分必要。替格瑞洛屬于新型血小板P2Y12受體拮抗劑之一，該藥物不經由肝臟CYP450酶代謝，對ADP介導之血小板聚集直接抑制，抗血小板聚集能力強。相比氯吡格雷，該藥物具有以下特點[8,9]：①起效快，對血小板聚集抑制速度更快；②CYP2C19基因代謝對替格瑞洛無影響，作用相對抑制；③替格瑞洛為可逆性結合，停止用藥后相比氯吡格雷可更快的失去效應且循環中血小板功能均能恢復，進而出血并發癥發生幾率小。替羅非班為新型血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，對血小板聚集最后通路阻斷，抗血小板聚集強，能有效抑制血栓形成。同時替羅非班對機體內皮功能有一定的改善作用，有利于心肌灌注，進而減輕心肌損傷[10]。魏鵬等[11]研究表明相比氯吡格雷，替格瑞洛治療STEMI效果更明顯，能顯著減輕hs-CRP水平，減少缺血終點事件，且不增加明顯出血風險。張健發等[12]研究表明替格瑞洛聯合替羅非班治療能進一步增強溶栓效果，減少主要不良心血管事件發生。本研究結果顯示相比氯吡格雷，替羅非班、替格瑞洛治療后心肌灌注相關指標恢復明顯好，能進一步減輕心肌損傷，改善患者心功能，這可能與替羅非班、替格瑞洛相比氯吡格雷抗血小板聚集能力顯著強有關。同時本研究發現替羅非班、替格瑞洛相比氯吡格雷能明顯抑制機體炎癥反應，這可能與藥物增強疾病溶栓效果有關。另本研究發現尿激酶溶栓聯合替羅非班或替格瑞洛治療STEMI效果相當，這可能與兩者抗血小板聚集作用均明顯強有關，雖然兩者機制不同，對此筆者認為兩者聯合治療可能協同進一步增強溶栓效果，有待日后進一步研究。另外，本研究發現不同抗血小板藥物患者短期預后效果類似，受研究時間影響，本研究尚未涉及到患者中遠期預后情況，需延長隨訪時間進一步分析。

綜上所述，尿激酶溶栓聯合替羅非班或替格瑞洛治療STEMI療效相當，均能明顯促患者心肌血流再灌注恢復，減輕心肌損傷，改善其心功能，同時能顯著抑制炎癥反應，短期預后較好。

[1] 蒙緒寧,盧志紅,王孟杰,等.早期應用替羅非班對≤60歲急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療術后心肌微循環灌注的影響[J].廣西醫科大學學報,2013,30(1):96～98.

[2] 熊斌,馮文偉,林海云,等.急診PCI應用前列地爾對急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的影響[J].湖南師范大學學報(醫學版),2015,1(3):79～81.

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[9] 張莉,顧興建,陳長弓,等.替格瑞洛與氯吡格雷在STEMI患者PCI治療中的效果對比[J].中國生化藥物雜志,2017,37(3):246～248.

[10] 楊健,羅瑛,李淑均,等.替羅非班不同給藥途徑對急性心肌梗死患者的臨床療效分析[J].醫學臨床研究,2015,32(4):718～720.

[11] 魏鵬,楊向軍,付強,等.替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者血清hs-CRP和ESM-1水平的影響及短期預后觀察[J].中國動脈硬化雜志,2017,25(3):264～268.

[12] 張健發,于雁飛,黃定,等.替格瑞洛聯合替羅非班在ST段抬高型心肌梗死糖尿病患者急診PCI術中的應用和安全性[J].中國老年學雜志,2017,37(5):1098～1101.

UrokinaseThrombolysisCombinedwithTirofibanorTicagrelorAntiplateletintheTreatmentofAcuteSTEMI

LUChaoling,ZHANGXiaoxin,LIAOPeijuan,etal

(ThePeople'sHospitalofHezhou,GuangxiHezhou542899,China)

Objective:To investigate the effects of urokinase thrombolysis combined with tirofiban or ticagrelor antiplatelet therapy in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsAccording to the treatment methods, 148 cases of patients with STEMI were divided into tirofiban group, ticagrelor group and clopidogrel group. The three groups were treated with urokinase thrombolysis for 7 days. The myocardial reperfusion indexes, cardiac function, myocardial injury markers, inflammation related indicators and 30d adverse events were compared among groups.ResultsCompared with clopidogrel group, the ratios of ST segment decline > 50%, grade 3 blood flow of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) and grade 3 myocardial perfusion (TMP) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were significantly higher in tirofiban group and ticagrelor group after treatment; while the left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular end systolic diameter (LVESD), levels of serum creatine kinase isoenzyme (CK-MB), cardiac troponin (cTnI), high-sensitivity C reactive protein (hs-CRP) and tumor necrosis factor α (TNF-α) were significantly lower (P < 0.05). There were no statistically significant differences between the tirofiban and the ticagrelor group (P > 0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse events in 30 days among the three groups (P > 0.05).ConclusionThe application of urokinase thrombolysis combined with tirofiban or ticagrelor antiplatelet therapy in the treatment of STEMI can significantly improve cardiac function and reduce myocardial injury and inflammatory response. The short-term prognosis is similar, and the curative effect of tirofiban and ticagrelor is similar.

Acute ST segment elevation myocardial infarction; Tirofiban; Ticagrelor

1006-6233(2017)09-1444-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.011

廣西壯族自治區自然科學基金，(編號：201421K2521)