微創技術聯合鈥激光與傳統技術治療肝內膽管結石的臨床比較

景東帥, 呂宗峻, 鄭建忠

(新疆醫科大學第二附屬醫院普通外科， 新疆 烏魯木齊 830001)

微創技術聯合鈥激光與傳統技術治療肝內膽管結石的臨床比較

景東帥, 呂宗峻, 鄭建忠

(新疆醫科大學第二附屬醫院普通外科， 新疆 烏魯木齊830001)

目的探討微創技術聯合鈥激光與傳統手術治療肝內膽管結石的臨床效果。方法回顧性分析我院2013年5月至2016年7月收治的肝內膽管結石的45例患者，隨機分為兩組，其中20例行傳統手術(開腹+術中膽道鏡技術)(對照組)，25例行微創技術(腹腔鏡+術中膽道鏡技術)聯合鈥激光碎石術(實驗組)。結果實驗組術中出血量為(30.23±5.55)mL、術后住院時間為(8.20±1.50)d，切口感染或液化率為0，膽瘺發生率為4%，結石殘余率為7%，對照組術中出血量為(51.76±5.92)mL、術后住院時間為(10.25±1.97)d，切口感染或液化率為25%，膽瘺發生率為15%，結石殘余率為35%，兩組患者在術中出血量、術后住院時間、切口感染或液化及結石殘余方面差異有統計學意義(P<0.05)。結論微創技術聯合鈥激光碎石術在治療肝內膽管結石方面相比傳統手術有術后住院時間短、術中出血少、結石殘余率低和術后并發癥少等優勢，值得臨床進一步推廣和應用。

肝內膽管結石； 鈥激光； 膽道鏡； 腹腔鏡

肝內膽管結石是膽石癥的一種類型，主要指左右膽管匯合處以上膽管的結石。該類型結石常合并肝外膽管結石。常規開腹手術配合術中膽道鏡技術行肝內膽管取石對患者的創傷比較大，加上肝內膽管中復雜結石或者結石崁頓時，膽道鏡難以用取石網把結石全部取出，給徹底取凈結石造成了一定困難[1]。腹腔鏡技術的發展使得該手術對患者的創傷明顯減少，但術中聯合膽道鏡仍難以徹底取石；近幾年隨著鈥激光碎石技術的出現及成熟應用，給肝內膽管結石的治療也帶來了新的手術方式。本研究通過比較傳統技術與微創技術聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石臨床療效，為鈥激光碎石治療肝內膽管結石提供一定臨床依據和參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料：回顧性分析我院2013年5月至2016年7月收治的45例肝內膽管結石患者的臨床資料，隨機分為兩組，對照組20例行開腹手術聯合術中膽道鏡技術，實驗組25例行腹腔鏡下膽道鏡技術聯合鈥激光碎石術。其中對照組男性12例，女性8例，平均年齡為(49.25±7.55)歲，結石分布：肝左葉4例，肝右葉13例，肝左右葉3例，合并膽總管結石者2例，3例已行膽囊切除術，結石直徑3～15mm。實驗組男性16例，女性9例，平均年齡為(51.12±6.31)歲，結石分布：肝左葉8例，肝右葉12例，肝左右葉5例，合并膽總管結石者3例，5例已行膽囊切除術，結石直徑2～14mm。經統計分析后可知兩組患者的年齡、結石分布和大小差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2納入標準：所有患者術前均行腹部彩超、CT、MRI、MRCP或ERCP等相關檢查明確診斷為肝內膽管結石或合并膽總管結石。

1.3排除標準：①排除了肝膽管癌及局部肝纖維化的患者;②無急性胰腺炎或膽囊炎等并發癥;③無先天性膽道疾病導致的肝內外結石患者;④術前心肺功能、凝血系列、肝腎功能等相關檢查無絕對手術禁忌癥。

1.4器械與材料：奧林巴斯纖維膽道鏡、電視監視系統,美國科威公司的Odyssey30鈥激光機

1.5手術方法

1.5.1對照組采用傳統手術方法，簡要說明：常規消毒鋪巾后開腹，先行膽囊切除術，然后用穿刺針試穿膽總管抽出膽汁后再切開膽總管前壁，先用取石鉗在膽總管及Ⅰ級膽管取出里面的結石，然后置入膽道鏡，探查膽總管下端了解有無結石及通暢情況，然后在向上逐步探查膽總管上端及左右肝內肝段，了解結石的分布、大小及及膽管有無畸形等，然后利用膽道鏡逐步取出里面的結石。術后膽總管放置T管及腹腔內放置引流管。

1.5.2微創技術聯合鈥激光碎石術，簡要說明：麻醉起效后，采用四孔法入腹，位置分別為：臍下，劍突下正中偏右置入10mm Trocar，右鎖骨中線及右腋前線與肋緣交點下2cm左右置入5mm Trocar，術中常規先行腹腔鏡膽囊切除術，然后仔細從肝十二指腸韌帶中分離出膽總管并充分暴露，穿刺膽總管抽出膽汁成功后可在膽總管表面行縱行1～1.5cm切口，經劍突下戳孔用取石鉗取出膽總管內的結石，然后經右鎖骨中線與肋緣交點下穿刺孔置入膽道鏡依次探查膽總管下段及肝內膽管內的結石分布及數量大小等情況并用取石網取出結石，對于難以直接用膽道鏡取石的結石可將鈥激光光導纖維經膽道鏡器械孔置入膽管，保持光纖頭端超出膽道鏡1.5cm，以免對膽道鏡造成損傷，對準結石中心后激發激光，輸出功率為10W，脈沖能為1.5J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率為10p/s(脈沖/s)，同時需結合術中情況再對各參數進行相應調整。碎石后的結石可由膽道鏡取出或沖洗出，術后膽總管放置T管，并在腹腔放置引流管。

1.6術后處理和隨訪:所有患者手術均順利完成并返回病房。術后給予定期換藥，每日觀察T管引流液顏色并記錄引流量，保持T管通暢。術后第1天鼓勵患者下地活動，以免出現下肢血栓、肺部感染等并發癥。肛門排氣后給予流質飲食并逐漸過渡到正常飲食。腹腔引流液小于10ml時給予拔出。術后1月后來我院拔出T管，拔出前完善腹部彩超了解結石殘余情況同時行造影了解膽道通暢情況。術后所有患者均隨訪，隨訪時間為(11.17±4.79)月。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期相關指標：實驗組的術中出血量、術后住院時間低于對照組，差異存在統計學意義(P<0.001)；兩組在手術時間方面差異無統計學意義。詳見表1。

表1 實驗組和對照組手術方式觀察指標

2.2術后并發癥情況簡要說明：實驗組術后切口感染或液化出現0例，膽瘺1例(4%)，結石殘余5例(7%)，對照組術后切口感染或液化出現5例(25%)，膽瘺3例(15%)，結石殘余20例(35%)，可見實驗組切口感染及液化與殘余結石低于對照組，差異有統計學意義；兩組在膽漏方面無統計學意義，詳見表2。

表2 實驗組和對照組術后并發癥比較n(%)

3 討 論

肝內膽管結石是以外科手術治療為主要治療手段的一類疾病，手術治療原則為盡量取凈結石、去除肝內感染病灶、解除膽道狹窄和梗阻、恢復通暢的膽汁引流通道和預防復發[2]。常見的手術治療方式有：膽管切開取石術、肝段、肝葉切除術等[3]，以上手術方式對患者的創傷比較大，同時術后容易出現膽漏、肝功能損傷、出血、感染等并發癥，而且術后殘余結石率也較高，常需反復手術治療。近年研究[4]表明我國肝內膽管結石呈上升趨勢，肝內膽管結石發病率可達50%左右。陳孝平指出常規方式治療肝內膽管結石術后結石殘余率高達40%～70%，而近30%左右的病人需要再次手術治療[5]，因此選擇合適的手術方式盡量減少術后肝內膽管結石的殘余率非常重要。

本研究為探討傳統開腹手術與腹腔鏡下膽道鏡技術聯合鈥激光碎石術的臨床療效。將我院45例患者進行臨床觀察，研究結果顯示實驗組在術中出血量、術后住院時間、切口感染或液化發生率、殘余結石率較對照組存在統計學意義，體現出了腹腔鏡技術創傷小、術后恢復快、術后并發癥少等優勢，實驗組中殘余結石率較低，可見鈥激光碎石技術應用在肝內肝管結石是可行、有效的。在手術時間和膽漏方面，實驗組和對照組差異無統計學意義，但考慮到實驗組中需要鈥激光更進一步的碎石，會相應增加手術時間，結合其較低的結石殘余率，表明實驗組在同等時間內手術效果更明顯。隨著碎石熟練程度的提高，提示實驗組手術時間可能會相應減少。在用鈥激光在肝內膽管反復碎石情況下，實驗組膽漏發生率較對照組無明顯增高，也從側面體現鈥激光在行肝內膽管結石碎石是對膽道的損傷是微小的，該技術是可靠的；同時該研究結果也與Sinha R等得出利用鈥激光技術取石率和殘石率都具有優勢相符合[6]。因此可見在細心認真的操作下行鈥激光碎石術治療肝內膽管結石安全、可靠[7]。

對于術后復發的膽管結石患者，研究表明膽道鏡是其治療的首選方式[8]，在該臨床比較中，鈥激光碎石術治療術后膽總管復發結石亦有效果。對于術后1月后復發的膽總管結石患者，我們在無麻醉狀態下用膽道鏡經T管用取石網取出，對用膽道鏡難以取出的，再使用鈥激光碎石后取出或直接沖洗入腸道。經該方法治療后所有復發的膽總管結石均徹底取凈，術中患者僅有異物感，無明顯疼痛，這表明膽道鏡聯合鈥激光在治療術后膽總管復發結石也有優勢。所有患者術后隨訪(11.17±4.79)月期間均未見膽管狹窄、肝功能明顯損害等并發癥。

但鈥激光碎石技術在治療肝內膽管結石方面也存在一些問題，首先是因該方法理論基礎不足，臨床未完全推廣，其次鈥激光主要針對含鈣的結石效果較好，而肝內結石常以膽色素結石為主，含鈣量少，質軟易碎，難以徹底粉碎；不過有研究表明近年肝內膽管膽固醇結石的發病率較前提高[9]，由于膽固醇結石硬度較膽色素結石高，鈥激光碎石效果可能會更好。同時術中應用鈥激光碎石技術也需掌握一定技巧，如：術中需保持光導纖維頭超出膽道鏡1.5cm，不過也有報道應露出1．50cm以上，以免損傷膽道鏡；光導纖維頭應抵住結石中心部位，最起碼也要接觸結石邊緣，禁忌在結石和膽道壁之間碎石，容易損傷膽管[10]；碎石時應持續沖洗以帶走產生的沙云和減少熱損傷，并保持視野清晰，但加壓沖洗時壓力不可過高，以免導致沖洗物逆向入血導致感染。

綜上所述，微創技術聯合鈥激光碎石術在治療肝內膽管結石方面相比傳統手術有術中出血量少、術后住院時間短、結石殘余率低和術后并發癥少等優勢，是值得進一步探索和推廣的微創治療方式。

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TheClinicalComparisonbetweenMini-invasiveTechniqueCombinedwithHolmiumLaserandTraditionalTechniqueinTreatmentofHepatolithiasis

JINGDongshuai,LVZongjun,ZHENGJianzhong,etal

(TheSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,XinjiangUrumqi830001,China)

Objective:To explore the clinical effect between mini-invasive technique combined with holmium laser and traditional operation in treating hepatolithiasis.MethodsA retrospective study was carried out on the clinical data of 45 patient s with intrahepatic lithiasis treated by our hospital from May 2013 to July 2016,randomly divided into two groups, of which 20 patients was treated by traditional technique (open-abdomen and intraoperative choledochoscope technique)(control group) and 25 cases underwent mini-invasive technique (laparoscopy and intraoperative choledochoscope technique) combined with holmium laser lithotripsy(observation group).ResultsThe intraoperative bleeding in observation group was (30.23±5.55) mL, the postoperative hospitalization time was (8.20 ± 1.50) d, the incision infection or liquefaction rate was 0, the incidence of biliary fistula was 4% and the residual rate of stones was 7%. In the control group,the amout of bleeding in operation was (51.76 ± 5.92) mL, the postoperative hospital stay time was (10.25 ± 1.97) d, the incision infection or liquefaction rate was 25%, the incidence of biliary fistula was 15% and the residual rate of stones was 35%.There were statistically significantly differences in intraoperative bleeding,postoperative hospitalization time,the incision infection or liquefaction and residual calculus in the two group (P<0.05).ConclusionMini-invasive technique combined with holmium laser has the advantages of shorter hospitalization time, fewer bleeding, low residual calculus and fewer complications than traditional technique in the treatment of hepatolithiasis. It deserves further promotion and application.

Hepatolithiasis; Holmium laser; Choledochoscope; Laparoscope

1006-6233(2017)09-1452-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.013

鄭建忠, 蘆小龍, 陳高飛