CIN2/3患者子宮頸錐切前后病理一致性分析

宋 潔, 張曉松, 畢 蕙

(1.河北省保定市第一中心醫院婦科， 河北 保定 071000 2.北京大學第一醫院婦產科， 北京 100034)

CIN2/3患者子宮頸錐切前后病理一致性分析

宋 潔1,2, 張曉松2, 畢 蕙2

(1.河北省保定市第一中心醫院婦科， 河北 保定0710002.北京大學第一醫院婦產科， 北京100034)

目的比較CIN2/3患者陰道鏡指引下多點活檢與子宮頸錐切術后病理結果的差異，評價陰道鏡指引下子宮頸活檢在高級別子宮頸上皮內瘤變(CIN2，3)診斷中的作用。方法840例陰道鏡指引下多點活檢病理診斷為CIN2/3的患者行子宮頸錐切術，對比錐切術前后的病理結果。結果子宮頸錐切術前后CIN2,3病理的符合率為72.9%，CIN2及CIN3的符合率分別為62.1%、81.8%，陰道鏡指引下子宮頸點活檢子宮頸浸潤癌遺漏幾率分別為0.2%及6.6%。結論陰道鏡指引下子宮頸多點活檢是診斷CIN2,3的一種簡單而有效的方法，與子宮頸錐切術后的病理的符合率較高，但有遺漏子宮頸浸潤癌的可能，進一步處理的選擇應綜合評估。

子宮頸錐切術； 陰道鏡指引下活檢； 子宮頸上皮內瘤變

本文對2010年1月至2012年12月以及2014年1月至2015年4月間在北京大學第一醫院陰道鏡指引下多點活檢診斷的840例CIN2,3患者資料進行總結，報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:從2010年1月至2012年12月和2014年1月至2015年4月兩個時間段在我院進行陰道鏡子宮頸多點活檢術對CIN2、CIN3診斷的病人共840例納入研究，年齡最小的為20歲，最大的85歲，其平均年齡范圍在(40.35±9.05)歲。上述全部病例都進行了子宮頸細胞學檢查以及人乳頭瘤病毒高危型檢測篩查，且兩種篩查方法都在陰道鏡引導下進行，如果發現異常情況需要在陰道鏡的指導下進行多點活檢病理組織學檢查，若結果顯示病理分級為2或3級需要進行子宮頸錐切術。

1.2方法:TCT檢測：制片采用液基薄層細胞檢測系統(thin prep cytology test ，TCT )，診斷采用2001年的TBS診斷系統。細胞學診斷分為: 正常范圍、不典型鱗狀細胞-不能明確意義、不典型鱗狀細胞-不能除外高度上皮內瘤變、低度鱗狀上皮內瘤變、高度鱗狀上皮內瘤變、鱗狀細胞癌，不典型腺細胞等。HPV分型檢測：采用HybriMax技術檢測21種HPV亞型，21種HPV分為高危型15種和低危型6種兩類。高危型(high-risk types，HR-HPV)15種，低危型(1ow-risk types，LR-HPV)6種，包括HPV 6、11、42、43、44、CP8304。陰道鏡檢查指征：1. 細胞學LSIL及以上和全部腺上皮出現異常情況； 2.細胞學ASC-US HPV高危亞型呈現為陽性；3細胞學中沒有出現任何異常情況但是HPV高危亞型16/18陽性；4.婦科檢查發現陰道處有異常排液等。上述可疑子宮頸病變出現后需要及時進行陰道鏡檢查，同時要在陰道鏡下對病變最異常的部位進行多點活檢并評估，如果陰道鏡檢查不足以滿足要求，可以立即進行子宮頸管內膜搔刮術(endocervical curettage，ECC)。CIN病理的分類：CIN1表明是低級別的子宮頸上皮內瘤變，而CIN2以及CIN3則屬于高級別的子宮頸上皮內瘤變。

1.3統計分析:采用spss22.0統計軟件進行分析，組間差異采用χ2檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1CIN2,3患者的年齡分布狀況:本研究患者年齡在20～85歲之間，平均年齡(40.35±9.05)歲。年齡<25歲者18例，占2.14%；25～34歲者236例，占28.10%；35～44歲者337例，占40.12%；45～54歲者182例，占21.67%；55～64歲者58例，占6.90%；≥65歲者9例，占1.07%。

2.2CIN2,3患者的子宮頸細胞學結果:840例陰道鏡指引下子宮頸多點活檢病理診斷CIN2,3患者，細胞學未見異常者183例，占21.79%；細胞學檢出異常者657例，占78.21%，分別為ASC-US 131例，占15.60%；ASC-H 68例，占8.10%；LSIL 172例，占20.48%；HSIL 271例，占32.26%；AGC 3例，占0.35%；SCC 12例，占1.43%。具體如下表1所示。

表1 陰道鏡下子宮頸活檢和細胞學結果比較n(%)

2.3CIN2,3患者的HR-HPV高危亞型檢測結果:840例CIN2,3患者中HR-HPV檢測陽性者704例，占83.81%。在CIN2中，HR-HPV陽性者376例，占84.68%(376/444)；在CIN3中，HR-HPV陽性者308例，占85.35%(328/396)。排在前五位的亞型分別為16型59.65%(420/704)，58型18.6%(131/704)，33型18.03%(127/704)，18型52型16.90%(119/704)，31型8.23%(58/704)(多重型別感染者亞型陽性率重復計算)。

2.4陰道鏡指引下多點活檢(colposcopy-directed punch biopsies，CDB)結果陰道鏡下多點活檢病理診斷CIN2 444例,占52.86%(444/840)，CIN3 396例,占47.14%(396/840)。

2.5CIN2,3患者的子宮頸錐切術后病理結果:子宮頸錐切術后病理診斷慢性子宮頸炎95例,占11.3%(95/840)；CIN1 118例,占14.0%(118/840)；CIN2 280例,占33.3%(280/840)；CIN3 320例,占38.1%(320/840)；子宮頸癌27例,占3.2%(27/840)。

2.6子宮頸錐切與多點活檢病理結果比較:將CIN2和CIN3統視為HSIL，子宮頸錐切術前后病理HSIL診斷符合率為71.5%(600/840)，CIN2和CIN3錐切術后病理≦LSIL 213例,占25.35% (213/840)，CIN2病理為浸潤癌1例(1/444, 0.2%)；CIN3病理為浸潤癌26例(26/396，6.56%)。子宮頸錐切術后病理共發現非預期浸潤癌27例，占3.2%(27/840)。其中CIN2、CIN3錐切術后病理發現非預期浸潤癌之間比較，χ2=27.05，P=0.00，有統計學差異。具體結果見表2。

表2 陰道鏡下多點活檢與子宮頸錐切術后病理結果的比較n(%)

*:CIN2與CIN3者子宮頸錐切術后病理診斷浸潤癌的比較，χ2=27.05，P=0.00

3 討 論

陰道鏡在臨床應用廣泛。然而，由于陰道鏡檢查的局限性，陰道鏡醫生評估的主觀性及經驗差異，活檢點位選擇、點活檢取材的局限、HSIL病灶多中心可能性等因素影響了多點活檢病理的準確性，并有漏診一定比例浸潤癌的可能性。目前臨床上對于子宮頸癌前病變以及浸潤癌的處理常常單純根據陰道鏡下子宮頸多點活檢的病理結果，往往有治療不足的可能性，因此本文探討如何有效利用陰道鏡指引下的多點活檢的病理結果。

本研究發現錐切術前后病理的總符合率為71.5%，與呂衛國等的研究結果相符合。但同時也發現陰道鏡指引下的點活檢可遺漏3.2%的非預期浸潤癌，在CIN2、CIN3中分別有0.2%及6.6%的子宮頸浸潤癌漏診，兩者經統計學比較，P<0.05，差異有統計學意義。由此可見在CIN3患者中浸潤癌的漏診可能性明顯高于CIN2者，臨床上對于CIN3患者的管理應給予更多的重視。

錐切術前后病理不一致原因可能為：①活檢組織不夠大，病理特征不夠明顯[1]。②患者年齡等因素影響，特別是在絕經后的婦女，其鱗狀上皮大多已萎縮，上皮層減少，陰道鏡檢查時病變的著色反應、輪廓不明顯，病變范圍以及嚴重程度的評價困難。并且由于子宮頸轉化區內移至子宮頸宮內，陰道鏡檢查時在子宮頸陰道部往往看不見病變，導致陰道鏡判斷以及取材的困難，深部的更嚴重病變多點活檢時有可能無法取材到[2]。③對于子宮頸病變來說，其發病原因是組織起源的、多中心以及大范圍的病變，盡管有些標本出現低級別到高級別的過渡表現，但是有更多的標本能夠顯示出起始因素會直接影響高級別CIN的出現和發展[3～5]。盡管進行了陰道鏡下多點活檢，但還是不能覆蓋到子宮頸的所有部位，且選擇的部位并不都是最嚴重的病變部位。④對于陰道鏡下多點活檢來說，不同的病理學家對于CIN的病理診斷的結果有著不同的看法[6]，如果組織出現了擠壓以及破裂等現象，此時對于CIN的級別分類來說容易出現誤差，尤其是對于病灶范圍有限制的CIN2病變。在美國ALTS研究中CIN2的可重復性僅有43%[7]。在我院的數據中，CIN2,3病理級別判斷的一致性為71.5%，在CIN2中，錐切前后CIN2病理判斷的一致性僅為42.1%，而在CIN3中可達58.3%。因此要找到更為行之有效的方法來輔助病理診斷，從而在一定程度上使診斷準確性得以提升。

總之，陰道鏡指引下子宮頸多點活檢是診斷CIN2,3的一種簡單而有效的方法，與子宮頸錐切術后的病理的符合率較高，但有遺漏子宮頸浸潤癌的可能，臨床診斷過程中需要密切聯系病人的年齡、篩查結果、HPV感染情況以及感染亞型、活檢部位選擇、標本獲得數目以及陰道鏡檢查是否全面、細胞學和組織學陰道鏡檢查病變相關性，除此之外還需要考慮本人的依從性以及隨訪條件的變化，綜合分析后找到更加合適且安全有效的管理方案。

[1] 陳曉端，萬海燕.高級別子子宮頸上皮內瘤變子宮頸錐切及子宮全切除標本病變組織的病理特點[J].中華婦產科雜志，2008，43(6):429.

[2] Dalla Palma P, Giorgi Rossi P, Collina G, & NTCC Pathology Group. The reproducibility of CIN diagnoses among different pathologists: data from histology reviews from a multicenter randomized study[J].Am Clin Pathol, 2009, 132(1): 125～132.

[3] Ekalaksananan T，Pientong C，Kongyingyoes B，et al. Combined p16INK4a and Human papillomavirus testing improves the prediction of cervical intraepithelial neoplasia (CIN Ⅱ-Ⅲ) in the patients with low grade cytological abnormalities[J].Asian Pac Cancer Prev ，2011，12(7)：1777～1783.

[4] 李思琦，畢蕙，董穎,等.年輕女性子子宮頸上皮內瘤變2級組織中p16INK4a的表達及意義[J].中國婦產科臨床,2013,14(6)：528～536.

[5] Papoutsis D, Panikkar J, Underwood M, et al. Endocervical Crypt Involvement by CIN2-3 as a Predictor of Cytology Recurrence After Excisional Cervical Treatment[J].Journal of Lower Genital Tract Disease, 2015, 19(4):311.

[6] Kinney W, Hunt W C, Dinkelspiel H, et al. Cervical excisional treatment of young women: a population-based study[J].Gynecologic Oncology, 2014, 132(3):628.

[7] Moreni S L, Mitchell C M, Garcia R L, et al. Loop Electrosurgical Excisional Procedure (LEEP) Done for Discrepancy: Does the Time from HGSIL Affect Pathologic Grade of CIN in LEEP Specimen[J].Obstetrics & Gynecology International, 2010,(1687～9589):743097.

PathologicalConsistenceAnalysisofCIN2/3PatientsbeforeandaftertheCervicalExcisionalProcedures

SONGJie,etal

(BaodingFirstCentralHospital,HebeiBaoding071000,China)

Objective:To compare the differences of cervical pathology between colposcopy-directed punch biopsies and excisional procedures, and to evaluate the diagnostic role of colposcopy-directed punch biopsies for the patients with high-level cervical lesions (CIN 2 and CIN 3).Methods840 cases with CIN 2 and CIN 3 diagnosed by pathology of punch biopsy were followed by excisional procedures, and comparison of histological pathology was made between the two procedures.ResultsThe histological consistence rate between colposcopy-directed punch biopsy and excisional procedures was 72.9%, the coincidence rate in Cin2 and CIN3 were 62.1% and 81.8% respectively，cervical inwasive cancer rate of missed diagnosis under colposcopy-directed punch biopsies is 0.2% and 6.6% respectively.ConclusionUnder the guidance of colposcope cervical punch biopsy is a simple and effective method for diagnosis of CIN 2,3, which has a high consistence rate with excisional procedures. Further management depends on comprehensive evaluation.

Excisional procedures; Colposcopy-directed punch biopsies; Cervical intraepithelial neoplasia

1006-6233(2017)09-1467-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.017

河北省衛生廳2013年醫學科學研究重點課題，(編號：20130240)

畢 蕙