腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術中兩種腹部切口選擇的對比分析

崔偉 陳綱 于波 李世擁

·論著·

腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術中兩種腹部切口選擇的對比分析

崔偉 陳綱 于波 李世擁

目的探討腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術中兩種不同腹部輔助切口的優(yōu)劣。方法乙狀結腸癌和中高位直腸癌病人66例，將66例病人隨機分為兩組，A組33例，腹部采用反Mc Burney輔助切口；B組33例，腹部采用Pfannenstiel輔助切口，比較兩組病人的一般資料和圍手術期功能狀態(tài)、體力狀況、疼痛情況以及白細胞、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥因子水平的差異。結果術后第1天和術后第7天B組病人功能狀態(tài)和體力狀況更佳(P<0.05)。B組病人術后第1天疼痛情況與A組比較明顯減輕，平均疼痛緩解時間明顯縮短(P<0.05)。B組病人術后第1天CRP和IL-6水平低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論對于腹腔鏡直腸癌手術，下腹部Pfannenstiel切口病人術后功能狀態(tài)和體力狀況更佳，疼痛反應更輕，創(chuàng)傷應激更小，與反Mc Burney切口比較，更有優(yōu)勢。

切口； 腹腔鏡術； 直腸癌； 乙狀結腸癌

目前，腹腔鏡結直腸癌手術已經在我國絕大多數醫(yī)院得以開展。腹腔鏡結直腸癌手術創(chuàng)傷小，恢復快，其腫瘤的根治性和遠期療效也得到認可[1]。腹腔鏡所帶來的微創(chuàng)理念是21世紀外科的重要進展[2]。目前，人們在探索各種經自然腔道內鏡外科手術(NOTES)、改良NOTES、類NOTES等無腹部切口的手術[3-4]，但仍需要做一腹部切口輔助完成腸管吻合和標本取出。目前，大多數醫(yī)生選擇反Mc Burney切口或下腹部Pfannenstiel切口[5]。我們將乙狀結腸癌和中高位直腸癌病人66例隨機化分為兩組，分別使用兩種切口，并比較兩種切口的優(yōu)劣?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2016年6月乙狀結腸癌和中高位直腸癌病人66例，其中男38例，女28例，年齡37～76歲，平均年齡56歲。所有病人均結合病史、體格檢查、直腸指診、纖維結腸鏡、病理切片、胸片、肝臟CT、盆腔CT或MRI進行診斷和評估，必要時行心臟彩超和肺功能檢查，根據術中情況決定是否行預防性末端回腸雙腔造口，術后按常規(guī)方案治療。術后臨床病理分期：pTNMⅠ期5例，pTNMⅡ期47例，pTNM Ⅲ期14例。采用隨機數字表法隨機分為反Mc Burney切口組(A組)和Pfannenstiel切口組(B組)，每組33例。兩組病人年齡、性別、病情(ASA分級)等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。充分告知病人，并簽署知情同意書。

二、方法

1.手術方法：手術由同一手術組醫(yī)師完成。(1)采用靜吸復合麻醉，病人取改良截石位。(2)采用五孔法，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，12 mm戳卡位于右下腹。(3)遵循全直腸系膜切除和全結腸系膜切除原則，先解剖腸系膜下動靜脈并于根部結扎、切斷。(4)游離乙狀結腸、直腸至腫瘤遠端，于距腫瘤遠端2 cm以上處橫斷系膜，裸化腸管，用腔內直線切割縫合器切斷腸管。(5)關閉氣腹，A組于左下腹做長約6 cm的反Mc Burney切口，B組于下腹部做長約6 cm的Pfannenstiel切口，逐層進腹，常規(guī)保護切口。(6)將近端腸管由提出體外，距離腫瘤上緣12 m處切斷，置入吻合器釘座，還納入腹腔完成吻合。(7)必要時于右下腹行預防性末端回腸雙腔造口。術后均按我科常規(guī)治療。

2.觀察指標：應用Karnofsky評分和Zubrod-ECOG-WHO評分評價病人術前、術后第1天、術后第7天功能狀態(tài)和體力狀況；采用視覺模擬評分法(VAS)評價病人術后第1天、術后第7天疼痛情況。采用全血細胞分析儀測定病人術前、術后第1天、術后第7天血白細胞。采用散射比濁法測定病人術前、術后第1天、術后第7天血清C反應蛋白(CRP)水平。采用酶聯免疫吸附法測定病人術前、術后第1天、術后第7天血清白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

兩組病人手術中情況、術后恢復情況和并發(fā)癥發(fā)生情況相仿，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術后檢驗指標比較

注：與A組比較，*P<0.05

1.兩組間臨床指標比較：兩組病人術前功能狀態(tài)和體力狀況評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1天術后第7天B組病人功能狀態(tài)和體力狀況更佳，與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。B組病人術后第1天疼痛情況與A組比較明顯減輕，平均疼痛緩解時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組病人術后功能狀態(tài)評分

表2 兩組病人術后體力狀況評分

表3 兩組病人術后疼痛評分比較

2.兩組間檢驗指標的比較：兩組術前各項炎性指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，術后第1天B組CRP和IL-6水平低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

討 論

創(chuàng)傷可引起應激反應，刺激機體產生各種細胞因子，誘發(fā)炎癥反應，導致機體出現全身炎癥反應綜合征、多器官損傷，并引起術后一系列并發(fā)癥[6]。細胞因子水平升高標志著創(chuàng)傷所致的急性相反應的開始[7]。創(chuàng)傷發(fā)生后，T細胞和單核細胞產生IL-6，促進肝細胞合成免疫球蛋白及急性期蛋白，調節(jié)免疫應答及機體防御，因此，IL-6可作為反映機體炎癥與疾病嚴重程度的指標。手術創(chuàng)傷應激可直接或間接地增加IL-6的合成與釋放，IL-6水平的升高與手術刺激和組織損傷程度密切相關。TNF-α主要由巨噬細胞產生，低濃度的TNF-α生物活性表現為抗感染、引起炎癥反應和抗腫瘤作用。手術創(chuàng)傷也可直接或間接地增加TNF-α的合成與釋放，創(chuàng)傷后早期TNF-α的產生可作為組織損傷及細胞介導的免疫病理反應的主要效應物質，是反應機體應激的一個重要指標。CRP是肝臟合成的一種急性反應蛋白，也是機體遭受感染或創(chuàng)傷時反應最為敏感的急性相蛋白之一，具有調理炎癥反應及對抗創(chuàng)傷及感染部位釋放溶蛋白酶的作用。CRP與炎癥和損傷有關，且和炎癥與損傷的嚴重程度呈正相關。因此，檢測圍手術期IL-6、TNF-α與CRP水平，可在某種程度上反應機體的創(chuàng)傷應激狀態(tài)[8]。

Pfannenstiel切口原先用于剖宮產手術，目前有時用于婦科及前列腺手術。這種切口順應皮膚紋理，愈合優(yōu)于反Mc Burney切口，瘢痕更加纖細美觀[9-10]。因其張力小，不切斷肌肉，不損傷血管和神經，病人術后疼痛顯著減輕，應激反應降低。對于骨盆較窄，位置偏低的直腸癌病人，用腔內直線切割縫合器切斷直腸比較困難。我們的經驗是先于下腹部正中Pfannenstiel切口線上穿刺置入套管，由此置入腔內直線切割縫合器閉合直腸較其他套管孔操作更加便捷，再將此孔延長為Pfannenstiel切口。本研究顯示，對于腹腔鏡直腸癌手術，下腹部Pfannenstiel切口病人術后功能狀態(tài)和體力狀況更佳，疼痛反應更輕，創(chuàng)傷應激更小，較反Mc Burney切口要更有優(yōu)勢。

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Theclinicalstudyoftwoabdominalincisionsoflaparoscopicsurgeryforrectalandsigmoidocoliccancer

CUIWei，CHENGang，YUBo，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，PLAArmyGeneralHospital，Beijing100700，China)

ObjectiveTo evaluate the two abdominal incisions of laparoscopic surgery for rectal and sigmoidocolic cancer.MethodsThe 66 cases with laparoscopic surgery for rectal cancer and sigmoidocolic were randomly divided into group A(whom

anti-Mc Burney incision)and group B(whom received Pfannenstiel incision)，each 33 cases.The clinical data were collected and compared.The functional status，physical status，pain status，WBC，CRP，IL-6，TNF-αin peripheral blood were counted and compared in the peroperative period.ResultsThe functional status and physical status of patients in group B was better than that in group A after the operation(P<0.05)，and the pain status in group B was also less than that in group A(P<0.05).The level of CRP，IL-6 on the 1st day after operation in group B was significant lower than group A(P<0.05).ConclusionThe Pfannenstiel incision is better than the anti-Mc Burney incision on the laparoscopic surgery for rectal and sigmoidocolic cancer.

incision; laparoscopy; rectal cancer; sigmoidocolic cancer

2016-11-30)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.014

100700 北京，陸軍總醫(yī)院普通外科