病案管理在提高護理質量中的效果分析

蔡 慧

（吉林省琿春市中醫醫院病案室，吉林 延邊 133300）

病案管理在提高護理質量中的效果分析

蔡 慧

（吉林省琿春市中醫醫院病案室，吉林 延邊 133300）

目的 分析病案管理在提高護理質量中的效果。方法 選取2015年、2016年本院住院患者各846例，分別作為對照組和觀察組。對照組入院后按普通流程處理病案，觀察組采用2016年病案管理體系進行規范化管理。比較兩組病案管理中不良事件發生率及護理質量評分。結果 實施病案管理后，觀察組病案管理中不良事件總發生率（3.19%）低于對照組（11.35%），差異有統計學意義（P＜0.01）；實施病案管理后，實驗組患者滿意度、醫生滿意度、技能考核的分值及護理質量總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 病案管理可有效降低病案管理中不良事件發生率，提升護理質量。

病案管理；護理質量；效果

病案是指醫務人員客觀、完整、連續地記錄患者診療全程后匯總而成的文件，可作為醫、教、科的基礎資料，也是控制醫療質量的重要資料[1]。病案管理直接影響到醫院的整體管理及服務水平，同時也是醫院維護合法權益的重要依據[2]。因此完善病案管理體系，提高護理質量是本院的管理重點，本研究旨在分析病案管理在提高護理質量中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年本院收治的846例住院患者為對照組，其中男472例，女374例，平均年齡（43.57±14.81）歲；以2016年本院收治的846例住院患者為觀察組，其中男460例，女386例，平均年齡（45.75±13.98）歲。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過該院醫學倫理會審批且患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組入院后按普通流程處理病案；觀察組進行病案管理：（1）由調查組分析本院2015年病案工作中的問題，并提出措施；（2）依據衛生部《醫療機構病歷管理規定》[3]與本院實情，建立病案管理體系；（3）對相關人員進行培訓與考核；（4）定期完善病案管理工作。

1.3 觀察指標

比較兩組病案管理中不良事件的發生率，如病案書寫不規范、病案回收不完整、病案歸檔不全或丟失等。參照工作考核標準比較兩組的護理質量：績效考核10分，服務儀表10分，患者滿意度20分，醫生滿意度20分，技能考核40分，每月由護士長進行評估，分值越高則護理質量越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病案管理中不良事件發生率比較

實施病案管理后，觀察組病案管理中不良事件總發生率（3.19%）低于對照組（11.35%），差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組病案管理中不良事件發生率比較[n(%)]

2.2 兩組護理質量評分比較

實施病案管理后，觀察組患者滿意度、醫生滿意度、技能考核的分值及護理質量總分均高于對照組（P＜0.01）；兩組其余項目分值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組護理質量評分比較±s，分）

表2 兩組護理質量評分比較±s，分）

注：與對照組相比，**P＜0.01

組別 績效考核 服務儀表 患者滿意度 醫生滿意度 技能考核 護理質量總分觀察組（n=846） 9.25±0.49 9.14±0.36 18.82±1.43** 18.20±1.37** 37.69±1.85** 92.61±4.84**對照組（n=846） 9.20±0.51 9.11±0.35 14.05±1.56 13.28±1.16 26.04±2.96 63.57±3.92

3 討 論

本院行病案管理前的問題有：病案書寫不規范，如患者資料填錯或漏填；語言不規范，字跡潦草；癥狀記錄與患者實情不符，存在護理糾紛隱患；未體現特殊護理。病案回收不完整，如科室間漏交病案；主治醫師未在病案上及時簽字。病案歸檔不全或丟失，如保管不嚴，登記不全，復印或借閱過于簡單。上述問題的原因有護士輕視病案書寫技術；年輕護士責任心弱，臨床護理經驗少，判斷力差，病案的準確性及規范性不高；護理工作重，人手少，無法保證病案質量；病案室專業人員較少，整體知識或技能匱乏；信息化管理病案尚未普及。

病案管理的主要措施：（1）規范病案書寫，對護士開展崗前培訓、經驗交流等活動，提升其病案書寫技能，增強其對病案的重要性認知；設立獎懲機制，提高工作積極性；（2）實行科室內護士長制度，對病案進行審查控制，督促醫師及時在病案上簽字，定期講解典型病案或示范病案書寫等；（3）增強醫護人員的法律意識，組織全體成員學習《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國護士執業證書》等法律法規，以規范化其臨床行為，避免醫療糾紛[4]；（4）逐步運用計算機、互聯網等新技術進健康(學術版),2016,10(13):238-239.

[2] 楊瑞香.個性化護理對風濕骨病科患者護理滿意度的影響[J].中外醫學研究,2017,15(4):88-90.

[3] 陳秋月.個性化護理在風濕免疫性疾病患者中的應用效果[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(32):113-114.

本文編輯：張 鈺

R473.71

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ISSN.2096-2479.2017.35.122.02