通過整合透析管理數(shù)據(jù)對血液透析相關(guān)性心房纖顫的精準(zhǔn)護(hù)理

韋巧寧，高菊林，劉小敏

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科，陜西 西安 710061）

通過整合透析管理數(shù)據(jù)對血液透析相關(guān)性心房纖顫的精準(zhǔn)護(hù)理

韋巧寧，高菊林，劉小敏

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科，陜西 西安 710061）

目的 通過整合透析管理數(shù)據(jù)尋找引起及誘發(fā)血液透析相關(guān)性心房纖顫眾多因素，做出精準(zhǔn)護(hù)理措施。方法 選取2014年12月～2016年12月并發(fā)血液透析相關(guān)性心房纖顫血液透析的患者241例作為研究對象，尋找心房纖顫發(fā)生及誘發(fā)因素。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)女性、＞65歲、有吸煙史、透析時間超過5年，合并冠心病、心房纖顫發(fā)生易出現(xiàn)心室率＞120次/min，心房纖顫時已發(fā)生低血壓等危險因素；心房纖顫易發(fā)生在血液透析＞2 h、低溫透析、Kt/V＜1.2、血流量＞240 ml/min、超濾量＞干體重5%等透析設(shè)定參數(shù)；低鉀血癥、低蛋白血癥，低鎂血癥，高磷血癥、低血糖，貧血，低鈣血癥，以及堿血癥等實驗室結(jié)果容易引起或誘發(fā)心房纖顫。結(jié)論 根據(jù)以上特點，提出了護(hù)理策略：密切觀察透析時心房纖顫危險因素、透析參數(shù)、電解質(zhì)改變尤為重要，確保血透的順利進(jìn)行。

血液透析；心房纖顫；精準(zhǔn)護(hù)理

維持行血液透析（MHD）患者心律失常發(fā)生率可高達(dá)50%以上[1]，其中心房纖顫發(fā)生率各家報告不一為10.9%～27%[2]。因此，MHD患者中發(fā)生心房纖顫必須及時發(fā)現(xiàn)、評估風(fēng)險、并積極防治。本文對我院血液透析中心MHD時患者發(fā)生心房纖顫的情況進(jìn)行了臨床分析，現(xiàn)將透析中對心房纖顫發(fā)生情況的觀察和精準(zhǔn)護(hù)理對策總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 透析方法

常規(guī)無糖碳酸氫鹽透析，血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺，常規(guī)普通肝素或低分子肝素抗凝，使用高通透析器，每周透析2～3次，每次4～5 h，血流量200～350 ml/min，透析液流速500 ml/min。透析液其中鈉離子濃度為137.8 mmol/L、鉀離子濃度為2.0 mmol/L、鈣離子濃度為1.5 mmol/L、鎂離子0.5 mmol/L、碳酸根31.1 mmol/L。

1.3 研究方法

入選患者在每次透析過程中觀察患者癥狀，每半小時監(jiān)測血壓及心臟聽診，對發(fā)現(xiàn)有心房纖顫者，即行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查確診，收集患者一般情況（性別、年齡、吸煙、合并冠心病、透析年限、房顫時心率、房顫時血壓等），記錄心房纖顫發(fā)生的時間、透析設(shè)定參數(shù)，并查血葡萄糖、電解質(zhì)、血常規(guī)以及血氣分析，次日晨起留取肝功，通過血液透析管理系統(tǒng)，收集數(shù)據(jù)，并分析整理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗，多變量Cox回歸分析，計量資料進(jìn)行使用秩和檢驗；計數(shù)資料比較用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果（見表1）

3 精準(zhǔn)護(hù)理

精準(zhǔn)護(hù)理是指在護(hù)理管理中應(yīng)用精準(zhǔn)管理模式，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)，從護(hù)理工作實際出發(fā)，對護(hù)理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮護(hù)理工作中的導(dǎo)向作用，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，提升患者對護(hù)理工作的滿意度[3]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者精準(zhǔn)的護(hù)理對策，采取有效的護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到預(yù)定的透析目的，通過制定個性化的透析方案，科學(xué)的飲食護(hù)理與心理護(hù)理等措施，可以有效減少血液透析相關(guān)性心房纖顫的發(fā)生。

3.1 建立危險因素提示，健全護(hù)理及搶救設(shè)施

2010年心房纖顫歐洲指南，提出危險分層[4]方面新的評分系統(tǒng)，評價出血風(fēng)險、血栓栓塞以及抗凝藥物使用，并未提出血液透析患者并發(fā)心房纖顫評估手段，因此，結(jié)合本研究的結(jié)果，對女性，大于65歲、有吸煙史、透析時間超過5年，伴有冠心病等危險因素血液透析上機(jī)前加以注意，以防止心房纖顫發(fā)生。當(dāng)心房纖顫時心室率＞120次/分，易發(fā)生低血壓，及時給予干預(yù)治療。

原料：羊肉片750 g（宜選用內(nèi)蒙古集寧市產(chǎn)的小尾巴綿羊，而且要閹割過的公羊，這種羊沒有膻味），芝麻醬、紹酒、醬豆腐、腌韭菜花、醬油、辣椒油、鹵蝦油、米醋、香菜末（洗凈消毒）、蔥花適量。

3.2 針對心房纖顫透析時發(fā)作時間上精準(zhǔn)護(hù)理

本研究還發(fā)現(xiàn)心房纖顫易出現(xiàn)在透析的第2 h以上，因此，開始透析的前2 h，易并發(fā)患者每20 min，監(jiān)測生命體征。有胸悶、心慌等不適癥狀立即查心電圖、吸氧，并及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。并立即查電解質(zhì)、葡萄糖、血常規(guī)和心電圖，下機(jī)前未復(fù)極者、心室率＞120次/min，發(fā)生血液動力學(xué)改變者，立即停止超濾、降低血流量，可采用藥物復(fù)極，必要時回血下機(jī)。

3.3 針對不同透析參數(shù)對心房纖顫誘發(fā)的精準(zhǔn)護(hù)理

楊森、宋波、Cai等[5.6]發(fā)現(xiàn)低溫時臟器血流量減少，對心、肝、腎、腦等臟器功能產(chǎn)生影響。透析時機(jī)溫不應(yīng)低于35℃，透析并發(fā)心房纖顫時及時調(diào)整機(jī)溫。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版Kt/V＞1.2。對于Kt/V＜1.2時，將加強(qiáng)健康教育，告知透析不充分的危害，上機(jī)時每次透析均在線尿素監(jiān)測，檢查是否存在血管通路再循環(huán)，抗凝劑是否足量，透析器未凝血。透析器尿素清除率的決定因素之一是血流量，透析時為提高透析Kt/V增加透析機(jī)血流量，但我們發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心房纖顫時的血流量＞240 ml/min，這與提高Kt/V相矛盾。故在臨床護(hù)理時，上機(jī)2小時內(nèi)血流量增加＞240 ml/min，上機(jī)2 h后將血流量減至＜240 ml/min，下機(jī)前Kt/V不能達(dá)到1.2時，延長透析時間。心房纖顫未緩解者，加強(qiáng)血液濾過，或采取每日短時透析，減少心房纖顫的發(fā)生。血液透析超濾引起的血流動力學(xué)改變可促使透析患者心血管疾病的發(fā)生[7]。當(dāng)透析脫水總量＞體重的5%，會引起有效循環(huán)容量不足而導(dǎo)致心肌缺血，出現(xiàn)心房纖顫。正確評估干體重，控制透析間期體重，應(yīng)嚴(yán)格限鹽限水，透析間期體質(zhì)量增加控制在5%以內(nèi)，血液透析時將超濾量控制在干體重5%以內(nèi)，每小時超濾率不超過500 ml/h。

表1 危險因素、透析參數(shù)、實驗室檢查與心房纖顫發(fā)生變化（n，%）

3.4 實驗室檢查結(jié)果對心房纖顫誘發(fā)的精準(zhǔn)護(hù)理

3.4.1 低血糖，貧血，低蛋白血癥是的產(chǎn)生的沖動在心房內(nèi)傳播過程中發(fā)生多處微型折返；引起心房肌不規(guī)則亂顫[8]。隨著血糖、血紅蛋白以及白蛋白含量越低，心肌缺血缺氧越重，發(fā)生心房纖顫危險性越高。臨床工作中對于低血糖者，可應(yīng)用含糖透析液，加強(qiáng)透析日患者血糖監(jiān)測，囑患者攜帶糖果等食品，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀立即服用。糖尿病腎病血液透析患者應(yīng)盡量使用門冬胰島素。營養(yǎng)不良患者更易發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持，為患者制訂科學(xué)規(guī)范的飲食方案，增加優(yōu)質(zhì)蛋白含量、控制糖分?jǐn)z入。對于貧血、MHD者，補(bǔ)充必要鐵劑、營養(yǎng)素以及促紅素。反復(fù)透析時出現(xiàn)心房纖顫者，必要時輸白蛋白、脂肪乳、補(bǔ)充氨基酸及給予水溶性維生素和微量元素等。

3.4.2 章沽雯等報道血透過程中血漿K+、Ca2+、Mg+、H+等離子急劇的變化，極易發(fā)生心律失常[9]。慢性腎功能衰竭患者鈣磷代謝障礙導(dǎo)致心肌內(nèi)鈣磷沉積，妨礙心肌電穩(wěn)定性，并導(dǎo)致心電傳導(dǎo)異常和心律失常。低鉀血癥護(hù)理時及時檢測，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于已經(jīng)引發(fā)低鉀血癥患者或患者處于血鉀的臨界值時，依據(jù)缺鉀輕重對透析液進(jìn)行調(diào)整，糾正患者的低鉀血癥對于部分高血鉀傾向或透析前低鉀患者，采用降階梯鉀濃度透析，使血鉀濃度下降速度減慢。臨床上，常因低血鎂使低血鉀難以糾正，可調(diào)整透析液鎂離子至1.0 mmol/L，必要時可應(yīng)用鎂極化液。對于易發(fā)心房纖顫患者，透析時調(diào)整B液量，個體化選用低醋酸、低堿基透析液可有效降低心房纖顫的發(fā)生。高磷血癥是血液透析患者發(fā)生心律失常的重要危險因素[10]。對于高磷血癥MHD者，強(qiáng)化健康教育，低磷飲食，更換血液透析方式，磷結(jié)合藥物和根據(jù)不同血清甲狀旁腺激素、血鈣水平、血管硬化程度采用活性維生素D3或擬鈣劑治療為補(bǔ)充的聯(lián)合治療方案。低鈣血癥病情進(jìn)展的情況，可酌情依照血鈣，調(diào)整透析液中含量。定期進(jìn)行鈣化評估，及時糾正高磷、低鈣血癥以防心房纖顫發(fā)生。

總之，在血液透析過程中，心房纖顫發(fā)生，可能由多種因素引起或誘發(fā)。密切觀察血液透析相關(guān)性心房纖顫危險因素、透析參數(shù)、電解質(zhì)改變尤為重要，因此，做好患者透析準(zhǔn)確分析，有助于延長患者生存時間，提高生活質(zhì)量。

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本文編輯：劉欣悅

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.35.146.02