靜脈藥物集中調配中心聯合預防性護理對腰椎術后下肢深靜脈血栓形成的影響及效果評價

趙娜 李曉明 段改欣 蔡聰會

·護理研究·

靜脈藥物集中調配中心聯合預防性護理對腰椎術后下肢深靜脈血栓形成的影響及效果評價

趙娜 李曉明 段改欣 蔡聰會

目的探討靜脈藥物集中配置中心的護理干預以及預防性的護理措施對腰椎術后患者下肢深靜脈血栓形成的影響及效果評價。方法選取2014年1月至2016年12月行腰椎后路手術的137例患者，隨機分為對照組(67例)和干預組(70例)。對照組采用傳統方式對患者實施深靜脈血栓形成的預防性護理。干預組依據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》對患者實施包含健康指導、康復鍛煉、并發癥預防等的一系列預防性護理干預，同時靜脈藥物集中調配中心實施護理干預。觀察2組患者的深靜脈血栓發生率、肺栓塞發生率、死亡率、患者滿意度、相關藥物知識知曉率、藥物不良反應發生率、醫療費用。結果干預組患者在深靜脈血栓發生率、肺栓塞發生率、死亡率、藥物不良反應發生率、醫療費用均顯著于低于對照組，滿意度、相關藥物知識知曉率高于對照組，2組之間對照有統計學意義(P<0.01)。結論對腰椎術后患者進行下肢靜脈血栓預防性護理，靜脈藥物集中調配中心實施護理干預，可以減少深靜脈血栓發生率、肺栓塞發生率，降低死亡率，提高患者滿意度，降低藥物不良反應發生率、降低醫療費用，有效改善患者生存質量。

靜脈藥物集中調配中心;腰椎術后；深靜脈血栓；預防；評價

深靜脈血栓形成(deep venuos thrombosis，DVT)是指各種原因所致的血液在靜脈內異常凝固，可脫落并伴隨血液流動部分或完全阻塞血管腔，引起一系列呼吸、循環及肢體功能障礙等綜合征，嚴重者可危及患者生命，是骨科患者常見的并發癥之一。據國外文獻報道，擇期骨科手術DVT的發生率為52%[1]。腰椎術后患者臥床時間長，活動量少，傷口愈合比較慢，思想負擔往往比較重，是DVT的高危人群。行腰椎手術后的患者預防DVT越來越受到臨床醫務人員的重視。《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》提出了具體的預防措施，包括基本預防、物理預防、藥物預防[2]。藥物預防措施通過使用不同種類的抗血小板藥物、抗凝藥物，達到抑制凝血過程、降低血液黏滯度、減少血小板聚集、預防血液高凝狀態的目的，為預防骨科大手術患者 DVT 的主要措施，其中選擇合理的抗凝藥物是關鍵[3]，然而，抗凝藥物不良反應，劑量不易掌握，個體差異大，使用時間長，易受其他藥物和食物的影響。加之腰椎術后患者是出血的高危人群，抗凝藥的使用，繼而加重患者傷口滲血，使引流量增多，消化道、泌尿道、皮膚軟組織等有出血傾向，使術后相關并發癥的概率大大增加。靜脈藥物集中調配中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)是指在符合藥品生產質量管理規范(GMP)標準、依據藥物特性設計的操作環境下，由受過培訓的藥學專業技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的調配，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務的場所[4]。其主要職能是為患者提供安全、優質和規范性創新注射服務。我國越來越多的醫療機構設置了靜脈藥物調配中心[5，6]。我院有針對性對137例腰椎術后患者實施下肢DVT的預防性護理，靜脈藥物集中調配中心實施護理干預，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2016年12月收治的137 例腰椎術后患者，男83例，女54例；年齡43～72歲，平均(53.9±1.25)歲。其中腰椎間盤突出癥91例，腰椎管狹窄癥46例；腰1～2節段4例，腰2～3節段6例，腰3～4節段11例，腰4～5節段64例，腰5～骶1節段31例。將137例患者按住院順序隨機分為對照組(67例)和干預組(70例)。對照組：男37例，女30例;年齡43～71歲，平均(52.7±1.05)歲，其中腰椎間盤突出癥29例，腰椎管狹窄癥12例；腰1～2節段2例，腰2～3節段2例，腰3～4節段4例，腰4～5節段10例，腰5～骶1節段8例。干預組：男36例，女3 例;年齡43～73 歲，平均(53.7±1.12)歲，其中腰椎間盤突出癥30例，腰椎管狹窄癥13例；腰1～2節段2例，腰2～3節段3例，腰3～4節段6例，腰4～5節段11例，腰5～骶1節段5例。2組患者手術順利，操作規范，均無手術延遲，術中大出血等情況。2組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采取傳統方法(早期鍛煉+常規治療)對患者實施DVT的預防性護理。干預組依據《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南》[2]對患者實施包括護理評估、康復鍛煉、健康指導、心理干預、并發癥預防等的一系列預防性護理干預，靜脈藥物調配中心實施護理干預，觀察2組患者的DVT發生率、肺栓塞發生率、死亡率、患者滿意度、相關藥物知識知曉率、藥物不良反應發生率、醫療費用的變化情況。

1.3 危險因素評估[7，8]實施危險因素評估的目的是為了對各個患者有針對性的采取預防性護理措施。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素。其他常見的繼發性危險因素包含既往靜脈血栓栓塞癥病史、高齡、肥胖、癱瘓、創傷、制動、全身麻醉、禁食、慢性靜脈瓣功能不全、中心靜脈插管等。危險因素越多，發生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大。腰椎手術實施全身麻醉，創面較大，加之術后患者制動，需臥床時間長，思想負擔表較重，腰椎術后的患者是深靜脈血栓的高危人群，手術時間>30 min、合并有心腦血管疾病、高齡、肥胖、糖尿病患者為極高危人群，必須進行預防深靜脈血栓的預防護理干預。

1.4 深靜脈血栓的診斷 患者入院后有以下情況者行下肢深靜脈彩超檢查[9]：(1)臥床≥3 d；(2)小腿腫

脹、疼痛；(3)年齡≥40歲；(4)肢體運動障礙加重；(5)靜脈曲張、色素沉著、淤滯性潰瘍；(6)雙下肢皮膚溫度不一致者等；(7)術后3 d常規行下肢靜脈超聲檢查。確診有深靜脈血栓患者除常規護理措施外給予抗凝治療。

2 結果

2.1 2組腰椎術后患者的DVT、肺栓塞、死亡率比較 對照組患者中，深靜脈血栓形成41例，肺栓塞1例，死亡1例；干預組患者中，DVT 12例，無肺栓塞和死亡病例。干預組患者的DVT發生率、肺栓塞發生率、死亡率均顯著低于對照組，2組之間比較有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組腰椎術后患者的DVT、肺栓塞、死亡率比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組腰椎術后患者的滿意度、相關藥物知識知曉率、藥物不良反應發生率比較 對照組患者的滿意度、相關藥物知識知曉率明顯低于干預組；對照組的藥物不良反應發生率明顯高于干預組。2組之間比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

組別滿意度t值P值知曉率t值P值不良反應發生率(%)P值對照組(n=67)88．37±6．919．802<0．0138．66±14．109．631<0．014．2<0．01干預組(n=70)97．00±2．5057．51±8．150

2.3 2組住院費用及用藥量比較 干預組患者的住院費用明顯低于對照組。每位患者的平均用藥量從4.2袋下降到3.5袋，每袋金額從100.2元下降到98.3元，每日藥費有了明顯的降低。

3 討論

DVT是骨科術后臥床患者最常見的并發癥之一，由此引發的肺栓塞則是最嚴重的并發癥之一[10]。腰椎術后患者多數思想負擔重，臥床時間長，活動量少，傷口愈合較慢，是DVT的高危人群。此病起病隱匿，如果未及時發現并給予積極治療，輕者可導致肢體慢性缺血、壞死，血栓一旦脫落，可造成肺栓塞，搶救不及時可導致患者死亡[11，12]。據報道，腰椎術后患者DVT的發生率高達52%，致命的肺栓塞發生率為2%～3%[13]。因此，對腰椎術后患者實施下肢深靜脈血栓形成的預防性護理尤為必要。2012年中華醫學會提出《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，我們制定并采取了具體詳細的預防護理措施。

3.1 健康教育 做好健康宣教并進行效果評價，根據高危人群的性格、年齡、文化程度、職業，采取患者容易接受、易于掌握的方式向患者講解DVT的病因、癥狀、治療及預防，提高患者的警惕性及防護意識；早期康復鍛煉是重中之重，讓患者意識到變換體位的重要性，如何軸線翻身，2 h 1次，活動范圍、幅度逐漸增大，先是床上，床邊，再到病房內，走廊，活動時需有人陪伴，防止意外發生，講解主動活動和被動活動的差別，鼓勵主動活動，保持肢體肌肉力量及關節活動度；指導患者多飲水，每日飲水量達2 000 ml,多食富含纖維素飲食，低膽固醇、低脂、保持大小便暢通;注意保暖。

3.2 護理干預 對DVT高危人群進行篩選、評估、分類。肢體活動差、術后臥床時間長、高齡、思想負擔重、術中出血多的患者屬于發生下肢深靜脈血栓形成的高危人群，應予以特別關注。具體的干預措施包括：(1)每日白班做總結，并進行床旁交接班，詢問，查看高危患者，認真傾聽患者主訴，查看傷口出血情況，及時觀察肢體腫脹、壓痛、色澤改變、淺靜脈充盈情況等深靜脈血栓形成的早期客觀指標。(2)評估骨科手術患者靜脈血栓栓塞癥的危險分度，結合分級護理制度有針對性采取預防護理干預。(3)避免下肢靜脈穿刺，長期輸液患者盡量避免在同一靜脈反復穿刺，可采取靜脈留置針輸液，但要注意留置時間和封管方法，輸注刺激性強或高滲藥液時應注意保護血管，必要時可予以深靜脈置管[14]，采取正壓脈沖式封管。深靜脈置管的患者應禁止使用股靜脈，盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥[15]。(4)評估患者疾病康復情況，定時監測患者的血氣、血氧、生命體征、教會患者做縮唇呼氣、咳嗽、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉，2～3次/組，每天3組，預防患者肺部感染、墜積性肺炎和肺不張[16]。(5)教會患者最大限度進行肢體主動活動：腳趾活動80～120次/d，踝關節環轉80～120次/d，踝關節趾屈背伸80～120次/d，踝關節的內外翻80～120次/d，床上練習足部踩登；輔助患者進行主動活動：髖和膝關節的屈曲活動，足踝部的背伸、跖曲、環轉、，自下而上地做比目魚肌、腓腸肌擠壓運動，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，按摩從肢體遠端開始向近端擠壓按摩8～15次/組，2～3組/d。(6)合理擺放體位，病情允許時可采取中凹臥位既抬高床頭10°～30°，抬高雙下肢15～20 cm，待病情平穩與主管醫生充分溝通后在床上逐漸坐起，逐漸增加活動幅度和活動范圍。

3.3 物理預防 術前、術中和術后補液適度，鼓勵患者多喝水，避免脫水而增加血液黏稠度；使用彈力繃帶或穿彈力襪，可產生自下而上循環遞減壓力，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，減少靜脈血液瘀滯，提高血流速度，；使用下肢循環驅動儀(IPC)、足底靜脈泵(VFP)、氣壓式血液循環驅動器，利用機械動力驅動下肢靜脈回流，促進下肢血流速度[17，18]。

3.4 靜脈藥物集中調配中心對患者實施護理干預 (1)用藥監護：對患者所有靜脈用藥進行配置，攔截不合理醫囑，特別是聯合用藥時，分析藥物之間的影響，保證科學合理安全用藥。(2)健康教育：對醫務人員開展抗凝藥物相關知識的宣教。包括抗凝藥的適應癥、禁忌癥、副作用、給藥途徑、藥物與藥物之間及藥物與食物之間的影響等。同時對患者及家屬開展有針對性的疾病和藥物相關知識的宣教。(3)心理指導：關心患者的病情，查房時與患者交流溝通，及時發現患者在用藥過程中出現的不良反應，給予指導，了解患者的心理狀態。(4)密切觀察凝血功能的變化：隨時注意出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、黑便、皮下出血、血尿等，及時協助醫生處理，并調整用藥，協助醫生對術后出血進行全面評估和處理。(5)指導護理人員正確給藥，幫助護理人員安排給藥時間，特別是當患者用藥種類比較多的情況下，藥師的指導尤為重要。(6)出院后電話隨訪。

本研究對干預組患者實施危險因素評估，結合分級護理制度有針對性的采取預防性護理措施，并定期行各項相關檢查，結果顯示干預組的DVT發病率、肺栓塞發生率和死亡率均顯著低于對照組，取得了良好的效果。

腰椎術后患者是DVT的高危人群，對此類患者進行心理疏導、健康宣教，講解有關治療與護理知識，取得患者和家屬的重視和配合，采取相應的預防性護理措施，可明顯減少靜脈血栓形成，降低肺栓塞發生率和死亡率，延長生存期，提高患者生存質量。

干預組患者的滿意度和相關藥物知識知曉率明顯高于對照組，藥物不良反應發生率明顯低于對照組，本研究靜脈藥物集中調配中心的護理干預，體現了醫-藥-護模式下對患者實施的綜合護理，相比醫護模式，更加有效、全面、有針對性的保障患者的利益。靜脈藥物集中配置中心給予藥物合理使用、注射意見等藥物使用相關知識，可以有效幫助臨床醫生安全合理用藥，護理人員靈活處置藥物注射事件。靜脈藥物注射的時候會經過臨床醫生下醫囑，PIVAS審方藥劑師通過信息系統審查藥方，并且打印輸液標簽，最后藥劑師將藥物放置進配置室等待使用。經過PIVAS處置的藥物具有較高的安全性，可以實現對臨床用藥監控和監督[19]。在復雜的醫療活動中，PIVAS的護理干預是未來趨勢，藥師的近距離加入，在保障患者安全的同時，也大大減輕了醫生、護士的工作壓力。

本研究中使用的預防性干預措施能有效的降低DVT發病率、肺栓塞發生率和死亡率，可供同仁借鑒，靜脈藥物集中調配中心的護理干預保證了患者用藥的安全，提供了用藥方面的護理，醫-藥-護模式下患者將會得到更加安全、優質、有效的醫療和護理。

骨科大手術后凝血系統被激活持續4周，抗凝藥應使用10～14 d，在使用過程中應有相關指標的監測[2]，在本研究中，抗凝藥的使用隨著患者出院而終止，不足療程，對出院后的患者只是電話隨訪，回訪率低，更沒有凝血系統的相關檢查結果。在以后的研究中要注意收集這些方面的資料。對腰椎術后患者出院后下肢DVT的預防沒有更好的干預，有待進一步研究。

1 張培華主編.臨床血管外科學.第1版.北京:科學出版社,2003.496-512.

2 中華醫學會骨科學分會. 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南//2012 年中國康復醫學會第七次全國老年醫學與康復學術大會，哈爾濱,2012.

3 謝煜,任冰,劉云.間歇性充氣加壓裝置預防骨科大手術患者深靜脈血栓的研究進展.中華護理雜志，2016，51：667-670.

4 劉新春，米文杰，王錦宏主編.靜脈用藥調配中心(室)教程.第1版.上海：復旦大學出版社，2014.14-18.

5 楊軍軍，曹耀萍 .風險管理在靜脈藥物配置中心護理質量管理中的實踐.護士進修雜志，2014，10：895-897.

6 袁燕菲.靜脈藥物配置中心護理人員職業危險因素分析與防范措施.安徽醫學，2014，35：123-124.

7 郁靜.骨科手術后深靜脈血栓形成的預防性護理.護理實踐與研究,2010,7:55-57.

8 馬慧敏，趙金彩.脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防及效果評價.河北醫科大學學報，2012,33：686-688.

9 王春柳,吳楊.彩色多普勒高頻超聲對長期臥床患者小腿肌間靜脈叢血栓的診斷價值.中國老年學雜志,2010,30:403-404.

10 丁俊琴,井永敏,張秀果等.頸髓損傷患者住院期間并發癥分析及護理對策.護士進修雜志,2011,26:314-316.

11 熊小菊，田燁，熊麗云.全髖關節置換患者下肢深靜脈血栓形成的預防效果評價.現代診斷與治療，2015,26：4250-4251.

12 曲洪雪,劉云鵬.骨科深靜脈血栓形成危險因素及發病機制的研究進展.中國矯形外科雜志,2009,17:110-112.

13 徐建杰, 武建忠, 董志輝,等.低分子肝素、間歇性充氣加壓裝置預防脊柱手術后靜脈血栓癥的療效比較.現代中西醫結合雜志,2016,25:738-767.

14 李成香.骨科術后深靜脈血栓形成的預防與護理進展.護理實踐與研究,2009,6:103-105.

15 孫艷，邱仲玉.一例股靜脈長期置管拔管后發生下肢深靜脈血栓的原因分析及護理.世界最新信息醫學文摘，2016,16：222-224.

16 劉俊英,張一,趙金彩,等.后縱韌帶骨化合并頸髓損傷患者的護理.河北醫藥,2012,34:952-953.

17 范萍,苗軍,張蕾.腰椎術后患者圍手術期血液流變學改變與護理對策.護士進修雜志,2010,25:1426-1427.

18 孫連菠，于愷英，韓聰聰.氣壓式血液循環驅動器預防ICU患者下肢深靜脈血栓的效果.2012,12:133-134.

19 馬聰玲，王江艷，殷一萍.靜脈藥物配置中心對護理工作的作用及其管理研究.大家健康，2016，10：220.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.044

R 473.6

A

1002-7386(2017)20-3192-04

2017-05-22)

050050 石家莊市，河北省人民醫院藥學部(趙娜、李曉明)，骨科一科(段改欣)，消化內一科(蔡聰會)