病毒滅活冷沉淀聯合溫陽活血湯治療壓瘡的護理效果觀察

丁雪 馮秋斌 趙蘇丹 張玉敏

·護理研究·

病毒滅活冷沉淀聯合溫陽活血湯治療壓瘡的護理效果觀察

丁雪 馮秋斌 趙蘇丹 張玉敏

目的探討病毒滅活冷沉淀凝血因子聯合使用溫陽活血湯治療不同分級褥瘡患者壓瘡的臨床療效。方法選擇患有Ⅰ期褥瘡的住院患者149例，收集患者相關資料，隨機分組，其中觀察組76例(使用溫陽活血湯外敷治療)和對照組73例(褥瘡常規治療方法)，比對觀察組和對照組患者的臨床治療效果。另選擇患有褥瘡Ⅱ期和Ⅲ期等不同程度褥瘡、不同年齡的患者101例作為研究實驗對象，隨機分為對照組49例和觀察組52例，使用褥瘡常規治療為對照組；使用病毒滅活冷沉淀和溫陽活血湯的聯合用藥進行治療為觀察組，比對觀察組和對照組患者的臨床治療效果。結果2組患者在治療前后都有程度不同的改善。Ⅰ期褥瘡患者使用溫陽活血方可以有效預防褥瘡的發生率，發病率僅為(1.32%)，明顯低于對照組(P<0.05)；Ⅱ期和Ⅲ期褥瘡患者觀察治療總有效率為98.07%，對照組治療總有效率為79.59%，對比治療組數據與對照組數據結果具有統計學意義(P<0.05)；觀察組瘢痕發生率為3.98%，對照組瘢痕發生率為12.01%，組間比較存在顯著性差異，具有統計學意義(P<0.05)。結論Ⅰ期褥瘡患者使用溫陽活血湯效果顯著，可以有效預防Ⅰ期褥瘡的發生；對于Ⅱ期和Ⅲ期褥瘡患者，在臨床護理創面換藥過程中使用病毒滅活的冷沉淀凝血因子外敷聯合溫陽活血湯沖洗的方案治療效果顯著，同時也能夠降低患者褥瘡治愈后出現瘢痕的幾率。病毒滅活的冷沉淀凝血因子以及溫陽活血湯簡單易得，在對于褥瘡患者的臨床治療過程中使用病毒滅活的冷沉淀聯合溫陽活血湯的方法可以值得推廣應用。

病毒滅活的冷沉淀；溫陽活血湯；壓瘡；療效觀察

壓瘡是局部組織長期受壓，血液循環出現障礙，常見于臨床上各種長期臥床疾病的并發癥。長期臥床患者的局部組織長時間受到自身體重的壓迫，導致局部皮膚組織出現缺氧缺血以及營養不良等情況，進而導致患者的局部組織出現較為嚴重的潰瘍和壞死。不但對患者造成較為嚴重的痛苦，同時局部皮膚破損潰爛后極易導致患者被細菌感染出現相關并發癥，對于患者正常治療和康復護理帶來嚴重影響。患者的康復及生活質量會因為出現嚴重的并發癥而深受影響，甚至會危及患者生命，所以臨床上除了加強對臥床病人的及早干預外，一旦出現早期壓瘡，就要及時的采取有效的治療方式，防治結合的技術手段顯得極為重要[1]。截止目前筆者看到相關文獻報道，通過使用病毒滅活冷沉淀在對于褥瘡患者實施護理的過程中，治療效果比較明顯，同時患者在接受病毒滅活冷沉淀治療局部壓瘡后出現后瘢痕的發生幾率也較小[2]。在臨床外用方面，使用的冷沉淀在經過病毒滅活后能夠有效預防經血液傳播的感染性疾病。溫陽活血湯是普通的中醫藥方劑，藥物組成：生黃芪30 g,桂枝20 g當歸20 g，三菱10 g，莪術10 g，急性子30 g。加600 ml涼水浸泡30 min，用武火水煎30～40 min，取汁100 ml待用。近些年國內有文獻報道該方劑在預防壓瘡方面效果明顯[3]。本文分析病毒滅活冷沉淀凝血因子外敷聯合溫陽活血湯沖洗的治療方案用于臨床治療褥瘡的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院腦病科、骨科、手足外科等不同科室收治的住院患者(2010年11月至2016年05月)。其中Ⅰ期褥瘡患者(瘀血紅潤期)149例隨機分為2組。試驗組76例，男33例，女43例。對照組73例，男31例，女42例；年齡59～82歲，平均年齡(72.1±2.1)歲。另選褥瘡Ⅱ期和Ⅲ期等不同程度褥瘡、不同年齡的患者101例作為研究試驗對象，其中男43例，女58例；年齡51～86歲，平均年齡(67.6±1.5)歲。按照隨機分組的方法將患者分成試驗組和對照組。試驗組52例，對照組49例按照壓瘡的臨床診斷標準，被研究對象均被確診為Ⅱ期壓瘡和Ⅲ期壓瘡。排除標準：研究對象不能接受耐受治療的都被淘汰，包括有認知障礙的、患有嚴重心血管疾病的、患有嚴重臟器功能障礙的。其中試驗組患者男24例，女28例；年齡53～84歲，平均年齡(65.06±1.36)歲。觀察組患者中男23例，女26例；年齡55～85歲，平均年齡(65.5±1.8)歲。2組患者的臨床基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方案

1.2.1 對照組人群的治療方案：對照組人群采用壓瘡常規治療方法，在日常的壓瘡治療過程中，對患者按照壓瘡的常規治療標準及方案進行施治。

1.2.2 試驗組人群的治療方案：試驗組中視患者褥瘡情況按照褥瘡分級分別治療：①對于褥瘡Ⅰ期(瘀血紅潤期)的患者，不管是試驗組還是對照組研究人群，嚴格照臥床患者皮膚護理常規進行常規護理。試驗組人群采用溫陽活血湯外敷的方式，即將煎好的溫陽活血湯劑溫度適中(40℃左右)，用大小適宜的紗布塊浸透，敷于易發褥瘡的高危部位，再用塑料制品蒙蓋，每次10～15 min，1次/d；②對于褥瘡Ⅱ期和Ⅲ期的患者首先需要使用無菌生理鹽水清洗壓瘡創面，然后用溫度適中的溫陽活血湯對創面再沖洗，這樣可以有效降低壓瘡創面細菌污染并起到生肌活血的功效。沖洗過程3～5次，沖洗結束后使用無菌干棉球蘸干患者的創面，再用無菌干棉球蘸著融化好的冷沉淀液均勻地涂抹在創面上，涂抹創面后剩余的冷沉淀液可以直接涂抹在紗布上并覆蓋在壓瘡創面(將冰凍保存的冷沉淀在37℃的水浴箱中進行融化，現用現融)。

1.3 Ⅰ期褥瘡療效評價標準 觀察患者全身皮膚局部是否出現皮膚熱、疼痛、腫脹是否出現紅斑等壓瘡癥狀，即皮膚有變化視為發生壓瘡。如果皮膚沒有發生上述變化即視為無壓瘡發生。

1.4 Ⅱ期和Ⅲ期壓瘡臨床療效的評價標準 治療顯效：壓瘡創面經過治療，潰瘍越來越小，創面干燥無分泌物，可見新生的肉芽組織，即發生潰瘍的創面能夠徹底愈合。治療有效：經過臨床手段治療，潰瘍面已經得到了良好控制，創面的滲出物大量減少。治療無效：經過治療，潰瘍創面沒有得到有效控制，患者創面潰瘍未見減少，甚至數量及面積在不斷增加。觀察2組患者的瘢痕發生、預后情況由專職護理人員負責，并負責瘢痕發生率的數據統計工作。

1.5 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅰ期褥瘡2組患者不同時間節點皮膚變化情況對比 治療結束前后對比，2組患者都有不同程度改善。Ⅰ期褥瘡患者使用溫陽活血方可以有效預防褥瘡的發生，發病率僅為(1.32%)，明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 Ⅱ、Ⅲ期褥瘡2組患者治療效果對比 Ⅱ期和Ⅲ期褥瘡患者觀察治療總有效率為98.07%，對照組治療總有效率為79.59%，治療組數據和對照組數據對比結果具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 Ⅱ、Ⅲ期褥瘡2組患者瘢痕發生率對比 觀察組瘢痕發生率為3.98%，對照組瘢痕發生率為12.01%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 Ⅰ期褥瘡2組患者不同時間節點皮膚變化情況比較 例(%)

表2 Ⅱ、Ⅲ期褥瘡2組患者治療效果比較 例(%)

表3 Ⅱ、Ⅲ期褥瘡2組患者瘢痕發生率比較 例(%)

3 討論

褥瘡又被稱作“席瘡”，皮膚破潰，瘡口經久不愈，比較常見于各類長期臥床的患者，在醫學術語上也被稱為壓力性潰瘍即壓瘡。在發病的原因方面，患者的組織長期受到壓迫，導致組織局部出現持續性的缺血缺氧以及營養不良等情況，并在此過程中最終導致患者的組織出現潰爛和壞死。長期臥床患者一般發生壓瘡的幾率可達3%～14%[4],是神經內科患者在發生腦卒中預后不良長期臥床后最常見的并發癥之一。對于長期臥床的病人，褥瘡的防治是目前病人后續康復治療以及護理過程中要面對的普遍性問題。目前有文獻報道顯示，全球每年大概有6萬人死于褥瘡并發癥，可見褥瘡如果治愈不及時對于患者健康的危害極大。因此探索一種針對褥瘡患者的防治結合、及時有效的治療手段具有非常重要的臨床意義，褥瘡的有效防治目前已經成為護理界不得不面對的一項嚴重問題[5]。

3.1 中醫藥方劑溫陽活血湯有效預防褥瘡的機制 方中黃芪補氣升陽，益氣固表，托毒生機，《本草備要》稱其為“瘡瘍圣藥”；當歸補血、活血，止痛、散寒。《名醫別錄》曰：“溫中止痛，…….補五臟，生肌肉”。能活血散瘀，又能止痛，對癰疽疔瘡諸癥均可用之。兩藥配伍，可以托毒生肌、益氣活血，共為主藥；莪術破血散瘀，行氣消積，具有良好的止痛效果；急性子軟堅散結、破血消積；桂枝發散風寒，溫經助陽。三棱破血行氣，消積止痛現代藥理研究表明，黃芪在體外對金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等均有抗菌作用，抗缺氧，并能延長動物體外細胞在體外的生長壽命；當歸能顯著提高單核巨噬細胞的功能，對淋巴細胞有較強的活化作用，有抗炎、抗缺氧、抗菌作用；三棱有抗血小板聚集，延長凝血時間，防止血栓形成的作用；莪術提取液可有效阻止微動脈收縮促進微動脈血流恢復，有效促進局部微循環；急性子煎劑能夠抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等多種致病菌；桂枝具有較強抗炎作用，煎劑能夠抑制致病性皮膚真菌及金黃色葡萄球菌等[6]。溫陽活血湯可以有效預防長期臥床的患者發生壓瘡，藥源簡單易得，價格低廉，無毒副作用，操作簡便，可以在醫院及家庭護理中推廣使用。

3.2 病毒滅活冷沉淀凝血因子可以外用治療褥瘡的理論依據

3.2.1 冷沉淀凝血因子的定義：冷沉淀又稱為冷沉淀凝血因子(Cryo)，是新鮮的冰凍血漿在低溫狀態下沉淀產生的白色不溶解物，常溫下不溶解，在37℃的時候能夠溶化，每袋冷沉淀包裝為25～30 ml,由300 ml血漿或400 ml血漿制做而成。.

3.2.2 冷沉淀凝血因子的使用適應癥：冷沉淀屬于血液制劑，來自于人體血漿，是血漿中的精華，其有效成分是濃縮的凝血因子，具有生物活性的主要成分有Ⅰ、Ⅷ、 ⅩⅢ因子、vWF因子、Slit蛋白以及纖維結合蛋白等，在臨床大出血止血、DIC出血期及低凝期使用具有很好的臨床效果。尤其值得一提的是冷沉淀中的Slit蛋白，目前這種蛋白只能通過人體血漿得到，Slit蛋白是一種分泌型糖蛋白，抗感染療效顯著。有相關研究表明，用新鮮冰凍血漿先進行病毒滅活再制備的病毒滅活冷沉淀凝血因子可以有效避免感染性疾病的窗口期問題，減少感染性性疾病的傳播[9]。冷沉淀凝血因子是血漿中的精華，從人體血漿中提煉而來，主要含有五種有效成分，分別是纖維結合蛋白(Fn)、FVⅢ因子、FⅩⅢ因子、Fg、和血管內皮因子vWF，其中被臨床稱為抗血友病球蛋白的就是FⅤⅢ因子，是大分子復合物的一種，它的生物活性是加快FⅩ因子活化來達到聚集血小板作用，從而快速激活內源性凝血系統，激發內源性凝血活酶的活性；Fn又稱為粘性糖蛋白，有效控制感染并且能有效增強機體的免疫能力，作用奇特，不但抑菌效果神奇、對加強纖維蛋白的交聯、粘著細胞能力的提升作用效果獨特，可以有效的修復和分化上皮組織。冷沉淀中的Fg不但能增強血小板的聚集功能又能加速凝血途徑。在臨床外用方面，冷沉淀凝血因子中的纖維結合蛋白(Fn)在創傷面炎癥區能夠起到最積極有效的治療作用，該成分可以有效增強機體白細胞的活性，提高單核-巨噬細胞的吞噬清除能力，并且能夠在細胞之間搭建僑聯、支架，為細胞移行、縮短上皮化過程起到不可代替的功能。冷沉淀凝血因子在治療黏膜病變時臨床療效顯著，高濃度的Fn可以加強吞噬細胞的吞噬功能，有效的凈化創傷面炎癥[10,11]，在間質作用下加固細胞與細胞間的結合。在嚴重感染或創傷時應該輸入一定量的冷沉淀凝血因子，以補充機體被大量消耗掉的Fn，提升體內的Fn含量。

3.2.3 病毒滅活冷沉淀凝血因子的制備：采用有機溶劑法(SD)可以制作得到病毒滅活的冷沉淀。采用有機溶劑法(SD)把分離好的新鮮血漿進行病毒滅活，之后再制作冷沉淀就是病毒滅活的冷沉淀凝血因子。在對血漿病毒滅活過程當中，血漿中的Fn的含量水平基本不受滅活影響。有報道稱血漿在被病毒滅活前后其含有的具有凝血活性的Fg、FⅧ因子、vWF因子的平均回收率>93%。科學研究顯示，新鮮冰凍血漿經過病毒滅活工藝后提取制作的冷沉淀凝血因子能夠有效減少因使用血液制劑導致的血源性感染性疾病的傳播。目前全國各地的血液中心(中心血站)為了符合國家標準，保證FⅧ因子和Fg的濃度，供應的都是未經病毒滅活的去除白細胞冷沉淀；如果冷沉淀外用，可以要求血液中心制做提供病毒滅活冷沉淀，這樣既不影響臨床療效，又能最大程度保障醫療安全。所以在理論上，冷沉淀凝血因子經過病毒滅活后的臨床療效應該是可行的。本次研究也證實了新鮮冰凍血漿經過病毒滅活工藝后提取制作的冷沉淀凝血因子在治療壓瘡方面確實有獨到之處。

本次研究顯示，Ⅰ期褥瘡患者使用溫陽活血湯外敷可以有效預防褥瘡的發生，發病率僅為(1.32%)，明顯低于對照組(P<0.05)；Ⅱ期和Ⅲ期褥瘡患者使用溫陽活血湯沖洗、病毒滅活冷沉淀外敷，觀察治療總有效率為98.07%，對照組治療總有效率為79.59%，治療組與對照組比對結果具有統計學意義(P<0.05)；觀察組瘢痕發生率為3.98%，對照組瘢痕發生率為12.01%，差異有統計學意義(P<0.05)。

通過現代藥理研究表明，溫陽活血湯中的黃芪在體外對金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等均有抗菌作用，抗缺氧，并能延長動物體外細胞在體外的生長壽命；當歸能顯著提高單核巨噬細胞的功能，對淋巴細胞有較強的活化作用，有抗炎、抗缺氧、抗菌作用；三棱有抗血小板聚集，延長凝血時間，防止血栓形成的作用；莪術提取液可有效阻止微動脈收縮促進微動脈血流恢復，有效促進局部微循環；急性子煎劑能夠抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等多種致病菌；桂枝具有較強抗炎作用，煎劑可有效抑制致病性皮膚真菌包括金黃色葡萄球菌等。

冷沉淀中具有生物活性的主要成分包括血管內皮因子、Ⅷ因子、纖維蛋白原以及血漿纖維結合蛋白等物質，其生物活性在外敷治療各種皮膚及粘膜損傷方面有顯著的療效，并能夠促使細胞和基質之間進行較好的粘連[12]。在本次研究中，對于壓瘡患者使用病毒滅活冷沉淀進行治療的臨床觀察發現，冷沉淀凝血因子在創面炎癥區起到抑菌、抗感染等作用明顯，并且在創面上形成干燥的薄膜能夠有效抑制創面滲出[13]，對患者創面炎癥的臨床治療效果明顯。在患者創面炎癥區涂抹冷沉淀液會在細胞表面形成某種堅固的特定網狀結構[14]，這種網狀結構對于創傷組織的修復，肉芽組織的再生，以及創面愈合方面發揮重要的作用[15]。本次研究表明，為了預防長期臥床患者產生Ⅰ期壓瘡，在對患者局部皮膚常規治療時應用溫陽活血湯外敷效果顯著，在治療Ⅱ期和Ⅲ期褥瘡時可以使用溫陽活血湯沖洗+病毒滅活冷沉淀外敷，該治療方法對于長期臥床患者而言能夠加速創面的愈合，縮短創面愈合時間，并且無任何毒副作用，大大降低患者壓瘡創面在治愈后出現瘢痕的比率[16]。

本次研究的創新點是中醫藥湯劑和血液制劑的聯合使用，在褥瘡的防治方面利用中西醫結合的手段取得了顯著的療效。在冷沉淀凝血因子的應用范圍上有所創新：隨著臨床醫學的飛速發展，外用時，可以要求血站做病毒滅活處理，減少或避免感染性疾病的發生，有效保障醫療安全、防范因使用血液制劑而獲得感染性疾病的風險。冷沉淀凝血因子是各地市血液中心生產血液制劑的副產品，簡單易得、臨床外用治療效果顯著[17]，溫陽活血湯使用的藥源充足，價格低廉在預防壓瘡方面效果顯著，并且無毒副作用，操作簡便，可以在長期臥床患者的常規護理治療中廣泛使用。

褥瘡是神經內科腦梗死、骨折、癱瘓等臥床患者發生率最高的一種并發癥，長期臥床的大小便失禁及年老體弱患者也是褥瘡的高發人群，多數情況下，褥瘡的病程長，愈合慢，患者在接受臨床治療的過程中治療周期長，易反復發作，心理負擔重，褥瘡的預防及治療是臨床護理工作中一直以來都比較棘手的問題[18]。在褥瘡患者的治療上，因瘡而異，要做到個體化治療，既要考慮全身狀況和營養還要綜合考慮各方面的因素，選擇最適合的方法進行局部護理和心理、飲食、全身支持。對于長期臥床的患者，積極的預防和治療褥瘡在很大程度上會影響到病人的生存質量和身心健康。本次研究結果顯示，病毒滅活冷沉淀凝血因子+溫陽活血湯在皮膚褥瘡治療中具有理想的治療和修復效果，能夠降低感染發生率，可以快速控制滲出現象，加快恢復速度，縮短治療和愈合時間，并且愈后瘢痕發生率比較低，可以造福于廣大褥瘡患者值得臨床上大面積推廣使用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.042

馮秋斌，066000 河北省秦皇島市中醫醫院；

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