甲狀腺手術喉返神經損傷相關因素分析

陳守華

商丘市第四人民醫院，河南 商丘 476100

·論著 臨床診治·

甲狀腺手術喉返神經損傷相關因素分析

陳守華

商丘市第四人民醫院，河南 商丘 476100

目的 分析甲狀腺癌手術喉返神經損傷相關因素。方法 回顧性分析238例2015-10—2016-12在商丘市第四人民醫院行甲狀腺癌手術患者的臨床資料，通過單因素及多因素分析術中喉返神經損傷的相關危險因素。結果 238例患者中發生喉返神經損傷15例，占6.30%。單因素分析顯示，非精細化被膜解剖、術中未顯露喉返神經、廣泛性手術、多次手術的喉返神經損傷發生率明顯較高，差異有統計學意義(P<0.05)；Logistic多元回歸分析顯示，非精細化被膜解剖、術中不顯露喉返神經、廣泛性手術及多次手術是甲狀腺癌手術喉返神經損傷的獨立危險因素(P<0.05)。結論 甲狀腺癌手術中，縮小手術范圍及精細化被膜解剖可降低喉返神經損傷發生率，且多次操作時應避免造成周圍組織損傷。

甲狀腺癌手術；喉返神經損傷；相關因素

甲狀腺癌是一種常見的內分泌系統疾病，術后并發癥發生率高[1]，其中喉返神經損傷是一種較為嚴重的并發癥，暫時性喉返神經損傷發生率0.5%～5.0%，而永久性喉返神經損傷發生率0～52%[2]。單側損傷可造成聲音嘶啞，雙側損傷導致不可逆呼吸功能障礙。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對238例2015-10—2016-12在商丘市第四人民醫院行甲狀腺癌手術患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均行甲狀腺癌根治術。排除標準：(1)心、肺功能異常者；(2)術前檢查發現聲帶已麻痹者；(3)臨床資料不完善者。男89例，女149例；年齡15～71(40.63±7.45)歲；麻醉方式：頸叢阻滯93例，氣管內吸入145例。

1．2 方法 所有患者均行甲狀腺癌根治術，采用頸部開放入路術式。術中實施常規冰凍切片病理學檢查。分析操作原則、喉返神經分離方式、手術范圍、手術次數、是否顯露喉返神經等臨床資料，并分析喉返神經損傷的相關因素。

1．3 統計學方法 運用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計數資料以率(%)表示，組間比較行χ2檢驗，采用Logistic多因素回歸分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 單因素分析 238例患者中出現喉返神經損傷15例(6.30%)。單因素分析顯示，非精細化被膜解剖、術中未顯露喉返神經、廣泛性手術、多次手術可增加喉返神經損傷的發生率，差異有統計學意義(P<0.05)；麻醉方式、喉返神經分離方式及性別未對喉返神經損傷的發生率造成影響(P>0.05)。見表1。

表1 甲狀腺癌手術致喉返神經損傷的單因素分析 [n(%)]

2．2 多因素分析 Logistic多元回歸分析顯示，非精細化被膜解剖、術中不顯露喉返神經、廣泛性手術及多次手術是甲狀腺癌手術喉返神經損傷的獨立危險因素。見表2。

表2 甲狀腺癌手術致喉返神經損傷的Logistic回歸分析

3 討論

手術是治療甲狀腺癌的常見方法，術中多采用局部麻醉，并使用鉗夾結扎甲狀腺背側條索狀組織，但結扎過程中應根據患者發音情況判斷喉返神經情況，如出現誤扎應立即將結扎線拆除。盡管大部分醫師已熟知甲狀腺根治術的原則及注意事項，不斷豐富手術經驗及技術。但因人體頸部解剖結構較為復雜，常發生喉返神經損傷，已成為常見的甲狀腺癌手術并發癥。目前研究認為，術中切斷、誤扎、牽拉等是發生喉返神經損傷的主要原因，而患者一旦發生喉返神經損傷，將出現聲音嘶啞等臨床表現，嚴重時引發窒息，影響患者預后。因此，應在手術過程中采取有效措施避免損傷喉返神經，改善患者預后[3]。

馬祥祥等[4]研究顯示，手術質量及病例資料是影響甲狀腺癌手術后并發癥發生率的主要因素。因此，本研究對患者臨床資料、手術方式、操作方法、手術范圍等展開研究。本研究中，238例甲狀腺癌手術患者喉返神經損傷發生率約6.30%，略高于常規情況下的0.5%～5.0%，可能與本研究對象有關。甲狀腺癌手術中是否顯露喉返神經是目前關注的熱點問題，大多數研究認為，將喉返神經主動顯露可降低喉返神經損傷發生率，但有部分研究認為，顯露喉返神經無明顯效果，甚至還會促使喉返神經損傷發生率增加[5]。單因素分析發現，術中未顯露喉返神經將增加喉返神經損傷發生率，且Logistic多元回歸分析表明，術中未顯露喉返神經是發生喉返神經損傷的獨立危險因素。分析其原因可能與樣本來源不同有關。吳越等[6]研究表明，對于良性甲狀腺腫瘤患者，是否顯露喉返神經與降低喉返神經損傷發生率無明顯關系，主要原因為良性手術只需清掃較小的范圍。本研究中甲狀腺癌患者手術清掃范圍均較大，故顯露喉返神經可降低喉返神經損傷發生率，改善患者術后生活質量。

對于病情較為嚴重的患者常進行廣泛性手術，擴大清掃范圍，可促進患者預后的改善。但在清掃范圍增加的同時將促使喉返神經損傷的概率增加。因此，擴大清掃范圍的甲狀腺癌患者手術時需顯露喉返神經，降低手術范圍擴大引發的喉返神經損傷發生率[7]。目前，有關甲狀腺癌根治術次數影響喉返神經損傷發生率的報道較少。本研究結果表明，單因素及Logistic多元回歸分析均顯示，多次手術是喉返神經損傷的獨立危險因素，可增加喉返神經損傷發生率。分析原因主要為多次手術患者病情較為復雜，無法分清解剖結構，增加手術困難程度；同時，多次手術使損傷喉返神經的概率增加[8]。

解剖甲狀腺真被膜附近，并結扎細小血管而不是結扎下極主干即為精細化被膜解剖。邵淵等[9]研究表明，在顯微鏡下實施精細化被膜解剖可降低術后喉返神經損傷發生率。本研究中，單因素和Logistic多元回歸分析均表明非精細化被膜解剖可增加喉返神經損傷發生率，是喉返神經損傷的獨立危險因素，證實精細化被膜解剖可有效降低甲狀腺癌手術喉返神經損傷發生率。因此，在甲狀腺癌根治術中應采用精細化被膜解剖，減少喉返神經損傷的發生。

[1] 劉勇軍，石朋飛，胡波，等．術中喉返神經監測在甲狀腺癌再次手術中的應用價值[J]．中國普通外科雜志，2016，25(5)：648-652．

[2] 徐懷文，牛躍平，高健，等．喉返神經顯露在分化型甲狀腺癌術中的治療體會[J]．中國實用神經疾病雜志，2016，19(14)：95．

[3] 李亮，閆軍．甲狀腺手術中下位解剖喉返神經術式的臨床效果分析[J]．中國現代普通外科進展，2016，19(7)：567-569．

[4] 馬祥祥，張松靜．甲狀腺手術患者術后咽部并發癥危險因素分析[J]．中國醫師雜志，2015，17(1)：122-124．

[5] 李莉，劉壯，田青．甲狀腺全切除術與非甲狀腺全切除術對甲狀腺癌患者喉返神經損傷及術后低鈣血癥發生情況的影響[J]．醫學綜述，2015，21(19)：3 645-3 647．

[6] 吳越，張鵬飛，邵淵．甲狀腺癌再手術85例臨床分析[J]．現代腫瘤醫學，2016，24(6)：889-891．

[7] 譚杰．多中心喉部手術中喉返神經損傷臨床分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(3)：111-113．

[8] 馬志躍，李彬，馮勇，等．顯露喉返神經甲狀腺手術對預防喉返神經損傷的影響[J]．實用醫院臨床雜志，2016，13(3)：81-82．

[9] 邵淵，趙瑞敏，白艷霞，等．甲狀腺癌術中喉返神經損傷因素及預防措施[J]．現代腫瘤醫學，2015，23(21)：3 075-3 077．

(收稿2017-03-10)

責任編輯：夏保軍

Analysis of related factors of recurrent laryngeal nerve injury in patients with thyroid surgery

Chen Shouhua

The Fourth People’s Hospital of Shangqiu，Shangqiu 476100，China

ObjectiveTo analyze the related factors of recurrent laryngeal nerve injury in patients with thyroid carcinoma surgery．MethodsThe clinical data of 238 patients with thyroid carcinoma surgery in the Fourth People’s Hospital of Shangqiu from October 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed．The related risk factors of postoperative recurrent laryngeal nerve injury were analyzed by univariate and multivariate analysis．ResultsThere were 15 cases of postoperative recurrent laryngeal nerve injury in 238 cases，which accounted for 6.30%．According to univariate analysis，the incidence of postoperative recurrent laryngeal nerve injury in non-meticulous capsule dissection，non-exposure of the recurrent laryngeal nerve，extensive operations，repeated operations significantly increased (P<0.05)．According to Logistic multiple regression analysis，non-meticulous capsule dissection，non-exposure of the recurrent laryngeal nerve，extensive operations，repeated operations were independent risk factors of postoperative recurrent laryngeal nerve injury (P<0.05)．ConclusionReduced surgical range and meticulous capsule dissection in thyroid carcinoma surgery can decrease the incidence of recurrent laryngeal nerve injury，and it is necessary to avoid damage to surrounding tissues in multiple operations．

Thyroid carcinoma surgery；Recurrent laryngeal nerve injury；Related factors

R619

A

1673-5110(2017)17-0068-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.17.022

陳守華(1966-)，男，本科，副主任醫師。Email：727205635@qq．com