PACG與多發(fā)性硬化癥的臨床關(guān)系

邵 毅 葉 蕾 方 鑫 葉鱗泓 姜 楠 劉康成 馬明洋 容 蓉 裴重剛

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科及神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

·心、腦血管及代謝性疾病·

PACG與多發(fā)性硬化癥的臨床關(guān)系

邵 毅 葉 蕾 方 鑫 葉鱗泓 姜 楠 劉康成 馬明洋 容 蓉 裴重剛

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科及神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

目的探討原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)患者患多發(fā)性硬化癥(MS)發(fā)病率及其關(guān)聯(lián)性。方法對(duì)360例PACG患者進(jìn)行MS篩查，選擇年齡、性別等人口學(xué)情況相匹配的健康對(duì)照者360例作為對(duì)照，分析并比較兩組MS患者檢出情況，分析PACG與多動(dòng)脈硬化癥的相關(guān)性。結(jié)果PACG患者中MS患者44例，正常組中MS患者 34例9.4%。兩組在41～55年齡段MS的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；在其他年齡段MS發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素及多因素分析提示PACG病程、嚴(yán)重程度與年齡、MS病程、MSVQ-7評(píng)分、EDSS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，與性別、青光眼家族史無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)ACG可能與MS的發(fā)生相關(guān)，臨床上監(jiān)測(cè)和控制PACG可為多發(fā)性硬化癥的預(yù)防和治療治提供依據(jù)。

原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)；多動(dòng)脈硬化癥；病例對(duì)照研究

原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)是由于小梁網(wǎng)永久粘連，或小梁網(wǎng)因周邊虹膜堵塞使外流的房水受到阻礙，最終造成眼壓升高，從而引起視神經(jīng)損害〔1〕。多發(fā)性硬化癥(MS)是一種炎癥性、脫髓鞘為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特點(diǎn)是大腦局灶性脫髓鞘斑塊沉積〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)MS的眼部并發(fā)癥涉及視神經(jīng)炎，前、后葡萄膜炎，眼球震顫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙〔3〕。 以往研究表明，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡可能是PACG與MS共同發(fā)病機(jī)制之一〔4〕，提示MS與PACG具有一定關(guān)聯(lián)性〔5〕。本研究旨在探討PACG患者患MS疾病的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選取2010年1月至2014年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門(mén)診及住院的PACG患者 360例(觀察組)，男216例，女144例，年齡30～72歲，平均(54±11)歲，高中及以上學(xué)歷206例，月收入0～9 100元，平均(1 214±412)元；選取年齡、病程等重要非試驗(yàn)因素匹配的正常對(duì)照組360例，男228例，女132例，年齡26～64歲，平均(50±14)歲，高中及以上學(xué)歷196例，月收入0～9 800元，平均(1 894±942)元。兩組性別、年齡、文化程度、平均月收入無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組受試者知曉實(shí)驗(yàn)內(nèi)容并簽署同意書(shū)。本研究嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕①有PACG的眼部解剖特征；②眼壓反復(fù)輕度至中度升高；③房角窄，眼壓高時(shí)房角關(guān)閉；④PACG特征性的視盤(pán)及視野損害；⑤前節(jié)無(wú)急性高眼壓的缺血性損傷；⑥排除其他各類(lèi)PACG、外傷致視神經(jīng)損傷、先天性大視杯及高眼壓癥或已行PACG濾過(guò)性手術(shù)、虹膜激光術(shù)患者，排除慢性病、精神性疾病患者。

1.3MS入選標(biāo)準(zhǔn) 符合MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：(1)發(fā)作次數(shù)≥2次，病灶數(shù)≥2或發(fā)作次數(shù)≥2次，病灶數(shù)為1，先前發(fā)作1次；(2)發(fā)作次數(shù)≥2次，病灶數(shù)為1，空間多發(fā)性至少滿足1次；(3)發(fā)作次數(shù)1次，病灶數(shù)≥2，時(shí)間多發(fā)性至少滿足1次；(4)發(fā)作次數(shù)1次，病灶數(shù)為1，空間多發(fā)性、時(shí)間多發(fā)性至少滿足1次；(5)提示MS進(jìn)展的神經(jīng)功能障礙。

空間多發(fā)性要有下列兩者之一：(1)MRI在MS的側(cè)腦室旁、近皮質(zhì)、幕下、脊髓中，最少有2個(gè)區(qū)域存在T2高信號(hào)病灶。(2)等待累及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同區(qū)域的再次臨床發(fā)作。時(shí)間多發(fā)性要有以下三個(gè)之一：① MRI檢查在不同時(shí)間都存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病變，②隨訪過(guò)程中MRI顯示新的T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，③等待再次臨床發(fā)作。

MS進(jìn)展1年并符合下面三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：① MS常發(fā)部位(側(cè)腦室旁、近皮質(zhì)、幕下)有至少1個(gè)病變以支持病變的空間多發(fā)性，②脊髓病變的空間多發(fā)性需至少1處病變以支持，③腦脊液檢查陽(yáng)性。應(yīng)用功能障礙狀況量表(EDSS)進(jìn)行評(píng)分，0分：無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征；1分：沒(méi)有殘疾或只存在輕微異常；2分：僅有1個(gè)功能系統(tǒng)存在輕度殘疾……10分：死于多發(fā)性硬化〔8〕。多發(fā)性硬化患者的視覺(jué)評(píng)估依據(jù)多動(dòng)脈硬化癥特異性視覺(jué)量表(MSVQ-7)〔9〕評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，見(jiàn)表1。

表1 MSVQ-7評(píng)分表

1.4調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容：(1)患者一般資料，包括性別、民族、年齡、職業(yè)、婚姻、PACG及MS病程、文化程度、月收入及家庭住址等；(2)生活行為因素：煙酒嗜好、情緒性格、睡眠質(zhì)量等；(3)既往病史及家族史：PACG家族史及糖尿病、高血壓等；(4)眼科情況：視力、眼壓、眼底、屈光、A型超聲波、視盤(pán)出血等眼科專(zhuān)科情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組MS相關(guān)因素發(fā)病率比較 PACG患者中伴MS 44例，對(duì)照組34例，觀察組MS發(fā)生率略高于對(duì)照組，但兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組不同年齡段MS患者發(fā)病率比較 兩組MS發(fā)生率在41～55年齡段比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在其他年齡段比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組MS發(fā)病率對(duì)比〔n(%),n=360〕

1)數(shù)據(jù)有缺失

表3 兩組不同年齡段中MS患者發(fā)病率對(duì)比〔n(%)〕

2.3PACG患者病程、嚴(yán)重程度與性別、年齡、MS病程、MS臨床類(lèi)型、EDSS評(píng)分、MSVQ-7及MS家族史評(píng)分關(guān)系 44例PACG合并MS患者男生比例32∶12，年齡42～72歲，平均(51±8)歲，PACG病程1 w～8年，平均(2±1)年，早期PACG 36例，中晚期PACG 8例，MS病程1個(gè)月～16年，平均(6±5)年。平均EDSS評(píng)分及MSVQ-7評(píng)分分別為(1.6±0.8)分和(17±5)分。PACG病程、嚴(yán)重程度評(píng)分與年齡(r=0.026、0.024)、MS病程(r=0.214、0.273)、MSVQ-7評(píng)分(r=0.531、0.438)、EDSS評(píng)分(r=0.339、0.304)呈正相關(guān)(P<0.05)，和性別(r=-0.521、-0.425)、家族性的青光眼(r=0.012、0.008)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

2.4影響其病程和嚴(yán)重程度評(píng)分的多因素分析 患者年齡、MS病程、EDSS評(píng)分及MSVQ-7評(píng)分均能影響PACG病程及嚴(yán)重程度，見(jiàn)表3。

表3 影響PACG患者病程、嚴(yán)重程度評(píng)分的多因素分析

3 討 論

PACG會(huì)導(dǎo)致不可逆的視力損害，是常見(jiàn)的致盲性疾病，近年來(lái)患病率逐漸升高，與神經(jīng)性疾病較為密切〔10〕。細(xì)胞凋亡是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡的機(jī)制之一，在MS模型及患者中神經(jīng)細(xì)胞存在凋亡〔11〕。

PACG與帕金森病〔12〕及阿爾茨海默病〔13〕等神經(jīng)性疾病相關(guān)。Syc等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)部分MS患者存在視神經(jīng)損害及杯盤(pán)比增大，患PACG的概率分別為23.7%，明顯高于正常人的6.5%。但視神經(jīng)乳頭出現(xiàn)異常可能不完全導(dǎo)致青光眼，也可能導(dǎo)致非特異性的視神經(jīng)損傷〔15〕。青光眼合并MS患者視神經(jīng)乳頭異常，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄，與視覺(jué)功能下降明顯相關(guān)〔16〕。

本研究結(jié)果提示，眼科醫(yī)師杯盤(pán)比增加應(yīng)考慮MS等其他非青光眼因素本身引起的增大，尤其在診斷非典型性青光眼，包括低眼壓或正常眼內(nèi)壓性青光眼。盡管MS患者好發(fā)視神經(jīng)炎，但大的杯盤(pán)比是否與視神經(jīng)疾病相關(guān)，還需進(jìn)一步驗(yàn)證〔17〕。

目前普遍認(rèn)為青光眼和MS都與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的喪失有關(guān)，目前還不清楚是否有涉及一個(gè)共享的機(jī)制。有人認(rèn)為在青光眼視野缺損的進(jìn)展中男性是一個(gè)危險(xiǎn)因素〔18〕。此外，我們發(fā)現(xiàn)PACG與MS一樣，在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中存在淀粉樣變性，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞壞死和視神經(jīng)軸索的脫落，這使得在低眼壓性青光眼與MS患者中大杯盤(pán)比鑒別顯得尤為重要〔19〕。筆者前期已研究了一部分全身疾病的眼部表現(xiàn)如馬凡綜合癥等〔20〕，目前的初步研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患有PACG患者患MS的風(fēng)險(xiǎn)略高，但和對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本文發(fā)現(xiàn)在青光眼患者中高收入、低學(xué)歷年輕患者M(jìn)S的風(fēng)險(xiǎn)增加，這可能與不良飲食習(xí)慣有關(guān)。以評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)的8個(gè)功能為主的EDSS量表，目前對(duì)于MS的評(píng)估最為常用，且在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用廣泛，其中，初級(jí)偏重評(píng)估面部或手指的麻木、視力障礙等；高級(jí)則偏重評(píng)估運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的障礙。MSVQ-7也是一份臨床上針對(duì)MS的評(píng)估量表，它通過(guò)7個(gè)方面進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估。分別是當(dāng)雙眼疲勞、視物差異、在明光下視物不清、注視電腦時(shí)、視野模糊、看移動(dòng)物體以及復(fù)視這7項(xiàng)內(nèi)容時(shí)的雙眼視物程度。此外，本研究顯示PACG病程、嚴(yán)重程度評(píng)分與年齡、MS病程、EDSS評(píng)分、MSVQ-7評(píng)分呈正相關(guān)，與性別、家族史無(wú)相關(guān)性。這可能MS和青光眼導(dǎo)致視力損害和肢體殘疾以致于生活質(zhì)量逐漸下降有關(guān)。

在臨床工作中，研究PACG并發(fā)MS患者的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)和生活質(zhì)量，進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，這將為臨床個(gè)體化的身心治療提供理論依據(jù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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〔2017-03-09修回〕

(編輯 李相軍)

Therelationofprimaryclose-angleglaucomaandmultiplesclerosis

SHAOYi,YELei,FANGXin,etal.

DepartmentofOphthalmologyandNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,Jiangxi,China

ObjectiveTo discuss the relationship and incidence of multiple sclerosis (MS) in patients with primary close-angle glaucoma (PACG).Methods360 PACG patients (observation group,group A)and 360 non-glaucoma controls (control group, group B) were screened. Three hundred and sixty healthy subjects matched with age and sex were selected as control. The relationship of PACG and MS in both subjects were detected and compared.ResultsThere were 44 MS patients in group A (12.2%) and 34 MS patients in group B (9.4%). There was significant difference in the detection rate of MS between the two groups (P<0.05) in the age of 41～55 years. There was no significant difference between the two groups in the incidence of MS in other age groups (P>0.05).Logistic analysis results showed PACG history and severity were positive correlated with age, MS history, MS-Specific Vision Questionnaire score and EDSS score (P<0.05), there were no correlated with sex and family history (P>0.05).ConclusionsPACG is possibly correlated to MS ratio.PACG is possibly correlated to MS ratio. To monitor and control the condition of PACG could provide a clinical basis for preventing and treating MS.

PACG;MS; Case control study

R775.37

A

1005-9202(2017)19-4765-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.032

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81160118，81460092，81400372，81660158)；江西省自然科學(xué)基金重大項(xiàng)目(No.2016ACB21017)；江西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.20151BAB215016)；江西省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.20151BBG70223)；江西省遠(yuǎn)航工程(No.2014022)

邵 毅(1982-)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事青光眼研究。