旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈內膜中度鈣化的療效

張 健 任長杰 戴建軍 李令華 邵佩君 張海生 文國贊

(首都醫科大學附屬北京胸科醫院心內科，北京 101149)

旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈內膜中度鈣化的療效

張 健 任長杰1戴建軍2李令華2邵佩君2張海生3文國贊4

(首都醫科大學附屬北京胸科醫院心內科，北京 101149)

目的探討旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈內膜中度鈣化的臨床療效及患者術后的影響。方法冠狀動脈內膜中度鈣化患者147例。按照治療方式的不同分為治療組73例和對照組74例，其中治療組予以旋磨術聯合藥物洗脫支架治療，對照組行藥物洗脫支架治療。對所有患者均進行為期1年的隨訪。觀察兩組手術成功率、再狹窄率；治療后7 d肌鈣蛋白T(TnT)、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)及血肌酐(SCr)水平變化及1年內主要心臟不良事件(MACE)發生情況。結果治療組手術成功率高于對照組再狹窄率、MACE發生率低于對照組(均P<0.05)。治療前兩組血清TnT、CK-MB及SCr水平比較無統計學差異(P>0.05)。治療后治療組均低于對照組(均P<0.05)。結論旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈內膜中度鈣化的療效顯著，可有效降低患者MACE發生風險，同時不會對患者的炎癥反應及心肌細胞功能產生嚴重影響。

冠狀動脈；內膜鈣化；旋磨術；藥物洗脫支架

目前，對于冠心病多采用介入治療，但冠狀動脈鈣化病變的發生在一定程度上增加了介入治療的難度及風險〔1〕。冠狀動脈鈣化不僅影響球囊的擴張，也增加了血管穿孔的概率。冠狀動脈旋磨術應用于冠狀動脈鈣化病變中具有較明顯的效果，有利于減少嚴重并發癥的發生〔2〕。但該治療術式易導致患者發生支架內再狹窄情況，從而影響臨床療效及預后。藥物洗脫支架可有效減少支架內再狹窄的發生率，同時可降低靶病變的再血管化〔3〕。本研究探討旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈內膜中度鈣化的療效。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2015年2～12月北京軍區總醫院、濟寧市第一人民醫院、濟寧醫學院附屬金鄉醫院、臨清市人民醫院、山東魯心醫院收治的冠狀動脈內膜中度鈣化患者147例。納入標準：(1)均經臨床影像學檢查與介入治療確診為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，且均符合美國國家心肺血液研究所制定的鈣化程度分級標準中的內膜中度鈣化〔4〕；(2)均存在旋磨術及藥物洗脫支架治療指征。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)存在肝、腎等臟器功能嚴重障礙；(3)存在交流障礙。按照治療方式的不同分為治療組73例和對照組74例。治療組男41例，女32例，年齡39～83〔平均(67.4±5.2)〕歲；單支病變10例，雙支病變24例，三支病變33例，三支以上病變6例。對照組男42例，女32例，年齡38～84〔平均(67.6±5.3)〕歲；單支病變10例，雙支病變24例，三支病變34例，三支以上病變6例。兩組年齡、性別等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，存在可比性。患者均知情同意，且經醫院倫理委員會批準。

1.2研究方法 治療組予以旋磨術聯合藥物洗脫支架治療：患者術前均予以口服適量的氯吡格雷及阿司匹林，術中應用肝素進行抗凝，旋磨磨頭直徑為1.25～1.75 mm，轉速為(1.5～19)×106r/min，對患者各處鈣化病變均進行4～5次的旋磨，持續時間在25 s內。藥物洗脫支架是在旋磨術完成后開始，球囊直徑為0.5 mm，壓力設定在16～20 atm。術后患者均予以常規口服氯吡格雷、阿司匹林及他汀類藥物治療。對照組行藥物洗脫支架治療，具體操作與治療組一致。對所有患者進行為期1年的隨訪。

1.3觀察指標

1.3.1手術成功率、再狹窄率 手術成功標準〔5〕：支架置入成功，充分擴張，術后血管腔殘余程度<20%，無并發癥和心肌梗死。再狹窄：術后隨訪期間血管發生狹窄，管腔殘余程度≥20%。

1.3.2血清學指標 分別于治療前、治療后7 d抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，4 000 r/min離心10 min，分離血清，應用雙抗體夾心的酶聯免疫吸附法檢測血清肌鈣蛋白T(TnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及血肌酐(SCr)水平，試劑盒購自武漢博士德生物有限公司。

1.3.3主要心臟不良事件(MACE)發生情況 MACE主要包括再次血運重建、支架血栓、非致死性心肌梗死、心血管死亡、全因死亡。術后隨訪1年，統計兩組血管發生狹窄例數和MACE例數。

1.4統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術成功率、再狹窄率比較 治療組手術成功率〔97.26%(71/73)〕高于對照組〔85.14%(63/74)〕，而再狹窄率〔4.11%(3/73)〕低于對照組〔13.51%(10/74),χ2=6.702,4.031;P=0.010,0.045〕。

2.2兩組手術前后血清TnT、CK-MB及SCr水平比較 治療前，兩組血清TnT、CK-MB及SCr水平比較無統計學差異(P>0.05)，治療后治療組血清TnT水平前顯著升高(P<0.05)，血清CK-MB及SCr水平與治療前比較無統計學差異(P>0.05)，對照組血清TnT、CK-MB及SCr水平均顯著升高(P<0.05)，且治療組均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清TnT、CK-MB及SCr水平對比

與治療前比較：1)P<0.05

2.3兩組MACE發生情況 治療組MACE發生率〔10.96%(8/73)〕，低于對照組〔25.68%(19/74)，χ2=5.308,P=0.021〕。其中再次血運重建2 vs 4例，支架血栓1 vs 4例，非致死性心肌梗死2 vs 3例，心血管死亡1 vs 3例，全因死亡2 vs 5例。

3 討 論

冠狀動脈內膜鈣化是冠狀動脈常見的病理改變，近年來隨著冠狀動脈造影檢查技術的發展，其檢出率逐漸增高〔6〕。而不同程度的鈣化病灶類型及病情嚴重程度均會對腔內旋磨術與藥物洗脫支架治療的臨床效果及安全性造成不同程度的影響〔7〕。目前，臨床上輕度冠狀動脈內膜鈣化對介入治療影響不大，而對于中度及以上的鈣化可能會增加操作風險及患者術后支架內血栓風險和穿孔風險，對介入治療影響較大〔8〕。冠狀動脈旋磨術通過高速旋轉的旋磨頭將鈣化斑塊粉碎成12 μm以下的微粒，粉碎的鈣化微粒可以進入血液循環被巨噬細胞吞噬清除，最后排出體外，應用于冠狀動脈鈣化病變中具有較明顯的效果〔1〕。但同時有研究表明〔9〕，冠狀動脈旋磨術可能會增加支架內再狹窄的發生，從而影響臨床療效及預后。藥物洗脫支架是目前應用較為廣泛的介入治療手段之一，它主要通過預先在支架上涂抹抗凝藥物，使置入體內的支架緩慢釋放藥物，進而起到預防支架內再狹窄的作用〔10〕。本研究結果與劉健等〔11〕的研究報道相似，說明旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈內膜中度鈣化療效顯著，可有效提高手術成功率，降低再狹窄率。主要原因為旋磨術可有效處理患者冠狀動脈內膜面鈣化灶，從而在一定程度上降低了內膜撕裂發生的風險，同時，旋磨術可有效減輕內膜鈣化對支架與球囊通過所產生的影響，進一步有效減少了支架脫載及支架無法完全釋放所引發的支架內血栓形成的發生，最終有利于手術成功率的增加，且能顯著降低遠期再狹窄率。同時，本研究結果表明旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈內膜中度鈣化的預后效果較佳，有效降低了MACE的風險。此外，有研究報道顯示〔12〕：TnT與心肌細胞缺氧缺血性損傷存在密切相關，其中在急性心肌梗死患者中TnT水平顯著升高。而CK-MB屬于CK的同工酶，當機體心肌細胞出現缺血缺氧損傷時，其水平會在短時間內異常升高，在心肌細胞的缺血性損傷中發揮著至關重要的作用。SCr是臨床上廣泛用于反映機體肌肉代謝情況的敏感指標。本文結果提示旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈內膜中度鈣化不會加重患者的炎癥反應，也不會對患者的心肌細胞功能造成損害。

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〔2017-03-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R54

A

1005-9202(2017)19-4782-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.040

1 濟寧市第一人民醫院心內科 2 濟寧醫學院附屬金鄉醫院心內科 3 臨清市人民醫院心內科 4 山東魯心醫院心內科

張 健(1971-)，男，博士，副教授，副主任醫師，主要從事冠心病介入治療、慢性心力衰竭的綜合治療、心臟重癥研究。