膽囊切除對老年大腸腺瘤性息肉的影響

陳長喜 郭傳勇 杜 娟 毛玉山 繆 敏 朱忠偉

(寧波市鎮海區煉化醫院消化內科，浙江 寧波 315207)

膽囊切除對老年大腸腺瘤性息肉的影響

陳長喜 郭傳勇 杜 娟 毛玉山 繆 敏 朱忠偉

(寧波市鎮海區煉化醫院消化內科，浙江 寧波 315207)

目的探討膽囊切除對老年人大腸腺瘤性息肉(CAP)的影響。方法選擇完成全結腸鏡檢查的60歲以上退休員工1 125例，分為CAP組(n=187)和正常對照組(n=938)，并根據B超結果分為膽囊切除組和未切除組，對其腸鏡結果、體質指數(BMI)、腰圍、膽紅素譜進行分析。結果男性CAP檢出率明顯高于女性(χ2=13.210，P<0.001)；CAP組年齡、腰圍明顯高于非CAP組(P<0.001);膽囊切除組的大腸腺瘤檢出率明顯高于未切除組(χ2=5.348，P<0.021)；經 Logistic回歸法分析提示性別、年齡、腰圍、膽囊切除(P=0.019，OR=1.876，95%CI：1.118～3.146)是發生CAP的危險因素。結論膽囊切除可能是老年人患CAP的危險因素之一。

膽囊切除；結直腸腺瘤；息肉

2014年國家腫瘤登記的數據顯示，我國大腸癌發病率和死亡率分別居惡性腫瘤的第6位和第5位〔1〕。膽囊結石切除膽囊后大量膽汁酸直接進入腸道，促進和增加了次級膽汁酸及未消化的脂肪與腸黏膜接觸機會和時間，導致腸黏膜的損傷和細胞增生，誘發消化系統腫瘤〔2〕。且有報道稱年齡超過50歲以上的人群發生腺瘤的機會明顯增加〔3〕。本文旨在探討膽囊切除術對老年人大腸腺瘤性息肉(CAP)的影響。

1 資料和方法

1.1研究對象 抽取2008年3月至2012年10月在寧波市鎮海區煉化醫院體檢中心健康體檢的60歲及以上老年人共1 125例，年齡60～85〔平均(67.4±5.4)〕歲，男717例，女408例。

1.2分組 根據腸鏡、B超檢查結果分為CAP組和非CAP組、膽囊切除組和未切除組，所有研究對象排除：未在我院行全結腸鏡體檢者；明確的病理結果提示為非腺瘤性息肉如炎性息肉、增生性息肉等；家族性腺瘤性息肉病和結直腸癌；由于各種原因導致數據不能正常分析者。

1.3方法 禁食12 h，在晨起空腹狀態下，用標準方法測量身高、體重、腰圍，休息5 min坐位測量收縮壓、舒張壓；計算體質指數(BMI)。空腹取肘靜脈血10 ml用于血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等大生化指標檢測，由同一臺日本OLYMPUS公司生產的Au 640型全自動生化檢測儀完成。受檢者靜脈抽血后由2名資深影像學專科醫師采用2臺同種型號的超聲診斷儀(美國飛利浦iU22彩色超聲診斷儀)進行B超檢查并出具報告。影像學醫師檢查時不了解受檢查者病史及該研究。腸鏡檢查使用2～3盒復方聚乙二醇電解質散顆粒提前4～5 h行腸道準備，檢查設備為Olympus CF-Q240I、CF-H260AI及CF-Q260AI，發現息肉后活檢或完整切除送病理檢查。

1.4息肉診斷標準 息肉組織病理學分類：腺瘤性息肉(管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和兼有兩者的混合性腺瘤)、炎癥性息肉、增生性息肉、錯構瘤及脂肪瘤等。

1.5判定標準 總膽紅素異常：≥17.2 μmol/L；直接膽紅素異常：≥7.0 μmol/L；間接膽紅素異常：≥13.8 μmol/L。采用BMI評價全身性肥胖，<24 kg/m2為體重正常，≥24 kg/m2為超重；采用腰圍評價中心性肥胖，女性≥80 cm、男性≥85 cm為中心性肥胖。高血壓：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或已服用高血壓藥物。

1.6統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行兩獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；χ2檢驗；采用多因素非條件Logistic回歸分析尋找危險因素。

2 結 果

2.1研究對象的一般情況 本研究共發現CAP 187例(16.6%)，其中男性CAP檢出率明顯高于女性〔19.7%(141/717)vs 11.3%(46/408)，χ2=13.210，P<0.001〕，CAP組年齡、腰圍明顯高于非CAP組(P均<0.05)，其余各指標均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2膽囊切除與CAP檢出率關系 由B超診斷膽囊切除術后者91例，未切除者1 034例。膽囊切除組大腸腺瘤檢出率明顯高于膽囊未切除組〔25.3%(23/91)vs 15.9%(164/1 034，χ2=5.348，P=0.021〕。

2.3多因素非條件Logistic回歸分析 以CAP(1=有，0=無)為因變量，以上述比較差異有統計學意義的觀察指標及可能的危險因素作為自變量，并根據方法中的判定標準將表1中的數據轉換為等級資料，納入的自變量有性別、年齡、超重(1=是,0=否)、中心性肥胖(1=是,0=否)、高血壓(1=是,0=否)、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、膽囊切除與否(1=是，0=否)，進行多因素Logistic多元回歸分析，運用后退逐步回歸法，變量入選水準0.05，剔除水準0.10，最后性別、年齡、腰圍、膽囊切除與否進入方程，膽囊切除術是CAP患病危險因素(OR=1.876，95%CI：1.118～3.146，P=0.019)。見表2。

表1 CAP組和非CAP組臨床資料比較

表2 多因素非條件Logistic回歸分析CAP的患病危險因素

3 討 論

結直腸癌篩查的主要任務是檢出早期大腸癌，更應注意篩查并切除腺瘤性息肉來預防結直腸癌的發生，同時將膽囊切除史、腺瘤性息肉的患者列為結直腸癌的高危人群〔4〕。這提示我們臨床工作者應重視膽囊切除后的患者行CAP篩查。

本研究CAP檢出率均高于1年前本研究組〔5〕45歲以上的CAP的檢出率，考慮本研究對象全部為老年人等因素有關，另外本研究發現CAP組年齡高于非CAP組，均提示老年人可能為CAP高發人群。進一步通過Logistic回歸分析提示年齡每增加1歲，老年人大腸腺瘤發病風險增加1.048倍，而Sato等〔6〕研究發現年齡每增加一歲,大腸腺瘤風險增加1.03倍，低于本研究的風險可能系其研究對象年齡在20～86歲之間不全為老年人有關，也提示年齡是大腸腺瘤的危險因素之一。本研究同時發現CAP組腰圍高于非CAP組,Logistic回歸分析中心性肥胖為CAP的危險性因素，這與Kang等〔7〕研究結果基本一致。

國內外對膽囊切除與CAP兩者關系的研究較少，且研究的結果不一致。我國學者徐永成等〔8〕發現膽囊切除術史大腸腺瘤檢出率明顯高于無膽囊切除術，提示膽囊切除可能會增加大腸腺瘤發生的危險性。Siddiqui 等〔9〕通過對大腸腺瘤伴膽囊切除(127 例)及不伴膽囊切除(1 107 例)進行回顧性研究，結果提示膽囊切除是高危腺瘤發生的一個獨立危險因素之一，且隨著膽囊切除時間越長危險性也越大。本研究與上述研究結果一致。但也有部分學者對其相關性提出異議。如Zhao等〔10〕一項納入共計4 061 例的meta分析中，得出結果顯示膽囊切除與大腸腺瘤的發生率都無明顯相關性，結果的不同可能與研究對象的年齡、息肉類型的不同、膽囊切除時間有關。

膽囊切除與CAP間存在聯系的具體機制目前尚不明確，從現有的文獻資料推測，其可能機制如下：膽囊切除后，膽汁失去儲存和濃縮的場所,oddi括約肌相對松弛,肝細胞分泌的膽汁直接進入腸道,導致腸黏膜對膽汁酸的重吸收增加，從而增加膽汁酸的腸肝循環。有研究表明〔11〕，膽囊切除術后大便中的石膽酸含量增加。石膽酸是大腸癌促發劑，而且脫氧膽酸可轉化為強有力的致癌物質甲基膽蒽〔12〕。

本研究顯示中老年人群中膽囊切除組CAP檢出率較高，膽囊切除是CAP患病獨立危險因素，在日常工作中對膽囊切除術后的患者，尤其是高齡患者應定期行結腸鏡檢查，以提高此類患者的大腸癌一級預防，做到早期發現，早期治療。

1Chen W,Zheng R,Zhang S,etal.Report of cancer incidence and mortality in China,2010〔J〕.Ann Transl Med,2014;2(7):61.

2Nogueira L,Freedman ND,Engels EA,etal.Gallstones,cholecystectomy,and risk of digestive system cancers.〔J〕.Am J Epidemiol,2014;179(6):731-9.

3Chen HM，Weng YR，Jiang B，etal.Epidemiological study of colorectal adenoma and cancer in symptomatic patients in China between1990 and 2009〔J〕.J Dig Dis，2011;12(5):371-8.

4Levin B,Lieberman DA,McFarland B,etal.Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps,2008:a joint guideline from the American Cancer Society,the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,and the American College of Radiology〔J〕.Gastroenterology,2008;134(5):1570-95.

5陳長喜，毛玉山，朱忠偉，等.中老年人甲狀腺功能與結直腸腺瘤性息肉關系的研究〔J〕.中華全科醫師雜志，2015;14(3):190-3.

6Sato Y,Nozaki R,Yamada K,etal.Relation between obesity and adenomatous polyps of the large bowel〔J〕.Dig Endosc,2009;21( 3):154-7.

7Kang HW,Kim D,Kim HJ,etal.Visceral obesity and insulin resistance as risk factors admenoma:a cross-sectional,case-control study〔J〕.Am J Gastroenterol,2010;105(1):178-87.

8徐永成，許岸高，羅 程，等. 膽囊切除術與大腸腺瘤的關系分析〔J〕.廣東醫學院學報,2011;29(4):384-6.

9Siddiqui AA,Kedika R,Mahgoub A,etal.A previous cholecystectomy increases the risk of developing advanced adenomas of the clon〔J〕.South Med J,2009;102(11):1111-5.

10Zhao C,Ge Z,Wang Y,etal.Meta-analysis of observational studies on cholecystectomy and the risk of colorectal adenoma〔J〕.Eur J Gastroenterol Hepatol,2012;24(4):375-81.

11Chen YK,Yeh JH,Lin CL,etal.Cancer risk in patients with cholelithiasis and after cholecystectomy:a nationwide cohort study〔J〕.J Gastroenterol,2014;49(5):923-31.

12Tong JL,Ran ZH,Shen J,etal.Association between fecal bile acids and colorectal cancer:a meta-analysis of observational studies〔J〕.Yonsei Med J,2008;49(5):792-803.

〔2016-09-06修回〕

(編輯 曹夢園)

R574.6

A

1005-9202(2017)19-4834-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.065

浙江省醫藥衛生科技計劃項目(2011KYB110)；寧波市鎮海區社會發展科技項目(2013S1002)；寧波市鎮海區醫學科技計劃項目(2014020)

朱忠偉(1962-)，男，主任醫師，主要從事普外科和老年健康管理研究。

陳長喜(1980-)，男，博士，副主任醫師，主要從事消化道腫瘤研究。