陰部管內神經阻滯麻醉配合無保護會陰接生的效果觀察

鄭 后，顧凱芬，余佩紅

(舟山醫院，浙江 舟山 316004)

·臨床護理·

陰部管內神經阻滯麻醉配合無保護會陰接生的效果觀察

鄭 后，顧凱芬，余佩紅

(舟山醫院，浙江 舟山 316004)

目的：探討陰部管內神經阻滯麻醉配合無保護會陰接生的效果。方法回顧性分析懷孕37～42周經陰道頭位分娩的初產婦80例，按照是否采用雙側陰部管內神經阻滯麻醉分成麻醉組和對照組，比較2組產婦的疼痛程度、會陰裂傷嚴重程度。結果麻醉組的疼痛程度明顯低于對照組，麻醉組的會陰完整率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論陰部管內神經阻滯麻醉能有效地松馳會陰組織肌肉，減輕產婦分娩時及縫合時的疼痛，減少會陰部的裂傷，提高無保護會陰接生的成功率，促進自然分娩。

神經阻滯麻醉；陰部管；無保護會陰接生

Abstract: [Objective]To investigate the effect of pudendal canal nerve block anesthesia without perineum midwifery protection. [Method]80 cases of transvaginal head delivery who were pregnant within 37-42 weeks were retrospectively analyzed in our study. According to whether to adopt to the bilateral pudendal tube nerve block anesthesia, the patients were divided into two groups. The maternal level of pain severity and perineal laceration were analyzed between the two groups. [Result] the pain degree of primiparas from observation group was obviously lower than that of the control group. The perineum integrity rate is higher than that of the control group. The difference had statistical significance (P<0.05). [Conclusion]The pudendal canal nerve block anesthesia can effectively relax perineal muscles, reduce puerpera’s pain during the process of childbirth and wound closure, reduce the perineal laceration, improve the success rate of the unprotected perineum midwifery and promote natural childbirth.

Keywords: nerve block anesthesia; pudendal canal; no protection perineum midwifery

陰部神經阻滯麻醉在分娩過程中已廣泛使用，常規的坐骨棘處神經阻滯麻醉由于其進針位置較深，操作過程中易損傷陰部內動、靜脈而造成出血，影響麻醉效果，且對麻醉者的技術要求較高、并發癥多[1]。無保護會陰接生是指不保護會陰，按照分娩的自然過程，助產士單手控制胎頭娩出的速度，幫助產婦在宮縮間歇期緩緩娩出胎兒[2]。為了更好地減少陰道分娩過程中的會陰裂傷，減輕產婦疼痛，我院產科在2015年1-8月對46例初產婦在第二產程中實行雙側陰部管內神經阻滯麻醉配合無保護會陰接生，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1-8月我院產科收住的順產初產婦100例。納入標準：(1)懷孕37～42周、單胎、頭位；(2)無孕期并發癥、妊娠合并癥；(3)經骨盆測量、B超檢查等無順產禁忌癥，且陰道分娩愿望強烈者；(4)排除會陰有炎癥、糜爛、潰瘍、疤痕及利多卡因過敏者；(5)簽署陰道分娩知情同意書。符合納入標準的產婦80例，其中采用雙側陰部管內神經阻滯麻醉配合無保護會陰接生(麻醉組)46例，年齡20～35歲，平均年齡(27.5±5.20)歲，孕周37～41+3周，平均(38.50±3.10)周。只采用無保護會陰接生(對照組)34例，年齡21～34歲，平均年齡(27.0±4.22)歲，孕周38～40+6周，平均(39.26±4.63)周。2組產婦的孕周、年齡、會陰條件等比較差異無統計學意義(P> 0.05)。2組均由相同資質的助產士完成接生。

1.2 無保護會陰接生法

胎頭撥露至會陰后聯合緊張時開始控制胎頭娩出速度，宮縮時以單手或雙手控制胎頭，間歇時放松，每次宮縮時胎頭娩出不超過0.5～1cm。當胎頭雙頂徑娩出時，指導產婦均勻用力，于宮縮間歇時緩緩娩出。待胎頭完全娩出后，迅速擠凈口鼻粘液，不要急于娩肩，等待下一次宮縮。宮縮間歇時，雙手托住胎頭，囑產婦均勻用力娩出前肩，娩出時不能用力下壓，以免增加會陰裂傷程度。前肩娩出后，雙手托住胎頭緩慢娩出后肩[3]。在這過程中指導產婦利用哈氣運動所產生的腹肌力量將胎兒緩緩從陰道內娩出。

1.3 陰部神經阻滯麻醉

1.3.1 陰部管內神經的解剖位置 陰部管位于坐骨結節的后方，在陰部管內的神經主要是會陰神經、陰莖(蒂)神經和肛神經[4]，陰部神經位于陰部內動、靜脈的下方，在陰部管內距坐骨結節前緣下方的垂直距離為(26.78±1.82)cm，距會陰皮膚僅(2.66±1.82)cm，且位置固定，穿刺時損傷血管的機率小，減少了麻醉過程中的出血、血腫等并發癥的發生，麻醉效果較好，操作簡單。

1.3.2 麻醉方法 進入第二產程后，產婦臥于產床上，取膀胱截石位，當胎頭撥露2～3cm時，常規消毒會陰，鋪巾，上臺，詢問有無利多卡因過敏史，進行麻醉。用10ml的注射器抽取2%利多卡因針10ml，術者左手食指和中指伸入陰道內與拇指相對觸及坐骨結節，在坐骨結節下緣內側面上方2.7cm處先作一皮丘，然后垂直進針3～4cm，即可到達陰部管，回抽無回血后注入2%利多卡因5ml，對側同法操作[5]。

1.4 評價標準

1.4.1 疼痛程度 疼痛評估方法參考WHO疼痛分級標準[6]，依據產婦反應和醫務人員的評估進行評定。0級表示無痛或稍感不適，表情無痛苦，臀部無扭動；Ⅰ級表示輕度疼痛，可忍受，表情有痛苦，臀部輕微扭動；Ⅱ級表示明顯疼痛，可忍受，表情痛苦，有呻吟；Ⅲ級表示劇烈疼痛，不能忍受。

1.4.2 會陰裂傷程度判斷[7](1)會陰無損傷：外形完整，無破損；(2)Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；(3)Ⅱ度裂傷：裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多；(4)Ⅲ度裂傷：裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；(5)Ⅳ度裂傷：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 2組產婦疼痛程度比較

麻醉組產婦的疼痛程度較對照組明顯減輕，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦疼痛程度比較

2.2 2組產婦會陰水腫及裂傷程度比較

麻醉組的會陰完整率高，會陰水腫及裂傷程度明顯低于對照組(P<0.05)，2組產婦均無Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷的發生。見表2。

表2 2組產婦會陰水腫及裂傷程度比較例[N(%)]

2.3 2組產婦第二產程時間、新生兒體重、Apgar評分比較

麻醉組的第二產程時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，新生兒出生體重及Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組產婦第二產程時間、新生兒體重、Apgar評分比較

3 討論

陰部管內神經阻滯麻醉配合無保護會陰接生具有以下優點：

3.1 減輕分娩疼痛，提高無保護會陰接生的成功率

第二產程中的疼痛主要來自子宮收縮、軟產道和盆底組織擴張、膨隆。產道及盆底的機械刺激經陰道并通過骶2～4神經傳入到脊髓。疼痛多集中在陰道、會陰、直腸，如刀割樣銳痛[8]。同時由于胎頭下降至骨盆出口，壓迫盆底組織，產婦出現排便感，不自主地向下屏氣。劇烈疼痛和強烈排便感，使產婦很難很好地配合，容易用較猛的腹壓，陰道、外陰組織擴張速度不均勻，胎兒迅速娩出，造成產道的嚴重裂傷[9]。當胎頭撥露2～3cm時行雙側陰部管內神經阻滯麻醉，能阻滯骶神經的2～4段，有效地控制因疼痛引起的副交感神經反應，有效降低疼痛程度，使產婦更好地配合無保護接生，使胎兒勻速下降，減少產道裂傷，減輕疼痛，提高無保護會陰接生的成功率。本研究顯示，麻醉組中只有1名產婦達到了Ⅲ級疼痛，71.7%產婦表示無明顯疼痛或稍感不適，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 使會陰組織充分放松，減輕會陰水腫和裂傷的發生

當胎頭撥露2～3cm時給予雙側陰部管內神經阻滯麻醉，能使陰道壁、盆壁組織、會陰部肌肉松馳，使皮膚彈性得到最大的伸展，增加出口[10]，減輕盆底組織對胎頭造成的阻力，使胎頭更快地通過陰道，并能更好地配合無保護會陰接生，以實現最大限度地保持會陰部的完整性，減少會陰裂傷的發生，減輕會陰組織的水腫，縮短第二產程。且對胎兒無影響，母子都安全。本研究顯示麻醉組的會陰完整率達到41.3%，對照組只有14.7%，其中有2名產婦達到了Ⅱ度會陰裂傷，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，與文獻[11]報道一致。另外，由于產婦會陰裂傷減少，能提早下床活動，利于母乳喂養，并能促進子宮復舊，減少產后并發癥的發生。還有文獻報道[12]，陰部管為陰道神經阻滯麻醉下行直腸前突修補術提供解剖學基礎，對會陰、陰道、肛門有良好的鎮痛麻醉、松馳作用。

總之，陰部管內神經阻滯麻醉配合無保護會陰接生能夠有效地減輕產婦第二產程中的疼痛，松馳會陰、陰部肌肉，減少會陰裂傷的發生，減輕會陰水腫，提高無保護會陰接生成功率，促進自然分娩，且對新生兒窒息率無影響。但是陰部管神經阻滯麻醉因是侵入性操作，存在感染的風險，所以在臨床中對于會陰條件好、估計胎兒較小、第二產程快、產婦配合好時，建議采用單純無保護會陰接生法接生，避免不必要的損傷。

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Theinvestigationtheeffectofpudendalcanalnerveblockanesthesiawithoutperineummidwiferyprotection

ZHENGHou,GUKaifen,YUPeihong

(Zhoushan Hospital, Zhejiang 316004,China)

鄭 后(1982-)，女，浙江舟山人，專科，主管護師，研究方向：產科護理

R473.71

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1672-0027(2017)02-0044-04