拮抗劑方案促排卵過程中促黃體生成素水平對體外受精妊娠結局的影響

季慧，陳夢茜，趙純，李德紅

(南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，南京 210000)

拮抗劑方案促排卵過程中促黃體生成素水平對體外受精妊娠結局的影響

季慧，陳夢茜，趙純，李德紅*

(南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，南京 210000)

目的探討拮抗劑方案控制性促排卵(COH)周期中卵巢儲備功能正常的不孕癥患者黃體激素(LH)水平對體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠結局的預測價值。方法回顧性分析2015年1月至2016年6月間在南京市婦幼保健院采用拮抗劑方案COH且卵巢功能正常進行IVF-ET治療的192位患者的臨床資料，選擇三個LH測定點：LH8(促性腺激素使用8 d后LH值)、LH扳機(扳機日LH值)、LH扳機后(扳機后24 h LH值)，根據(jù)Tukey’s hinges將每個測定點按LH數(shù)值由低到高分成三組：A組(LH水平位于區(qū)間前25%)，B組(LH水平位于區(qū)間25%～75%)，C組(LH水平位于區(qū)間后25%)，比較各組間的獲卵數(shù)、正常受精率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率。結果各組的年齡、體質量指數(shù)(BMI)、基礎促卵泡生成素(FSH)水平、基礎LH水平、扳機日孕酮(P)水平、促性腺激素(Gn)總量、Gn天數(shù)、拮抗劑使用天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義；在LH8測定點，A組獲卵數(shù)明顯高于其余兩組[(7.48±2.36)vs.(6.61±2.79)、(7.48±2.36)vs.(5.71±2.30)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LH扳機測定點三組扳機日的E2水平分別為(16 436.94±6 981.81)pmol/L、(13 764.99±6 063.13)pmol/L及(11 768.08±5 207.58)pmol/L，獲卵數(shù)分別為(7.67±2.31)、(6.61±2.69)及(5.40±2.44)；LH扳機后測定點三組扳機日的E2水平分別為(15 645.36±6 240.03)pmol/L、(14 803.72±6 217.86)pmol/L及(10 343.75±5 097.41)pmol/L，獲卵數(shù)分別為(7.58±2.70)、(6.85±2.44)及(5.10±2.34)；在LH扳機及LH扳機后兩個測定點，A組扳機日E2水平及獲卵數(shù)均明顯高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各組間的正常受精率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率均無顯著性差異。結論在拮抗劑方案COH過程中，晚卵泡期及扳機日低水平的LH可預測較高的獲卵數(shù)，但LH水平高低并不影響最終的妊娠結局。

促黃體生成素； 拮抗劑方案； 妊娠結局

Objective： To explore the predicting value of LH level on pregnancy outcome of controlled ovarian hyperstimulation(COH)with antagonist protocol in infertile patients with normal ovarian reserve function.

Methods： The data of 192 patients with normal ovarian reserve function who received COH with antagonist protocol in Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital from January 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed.Serum LH levels were determined on Day 8 after application of gonadotropin(LHday8)，HCG trigger day(LHtrigger) and 24 hour after trigger(LHpost trigger).The patients were respectively divided into the following three groups on each determined time point：group A：LH<25thpercentile，group B：LH=25thto 75thpercentile and group C：LH>75thpercentile according to Tukey’s hinges.The number of oocytes retrieved，normal fertilization rate，implantation rate，clinical pregnancy rate and early miscarriage rate were compared among the three groups.

Results： The patients’characteristics were comparable in all the three groups with regard to age，BMI，basal FSH level，basal LH level，progesterone level on triggering day，total dosage and duration of gonadotropin used，and duration of antagonist application.On LHday8time point，the number of oocytes retrieved in group A was significantly higher than that in the group B & C[(7.48±2.36)vs.(6.61±2.79)vs.(5.71±2.30)](P<0.05).On LHtriggertime point，E2levels [(16 436.94±6 981.81)vs.(13 764.99±6 063.13)vs.(11 768.08±5 207.58)pmol/L ] and the number of oocytes retrieved [(7.67±2.31)vs.(6.61±2.69)vs.(5.40±2.44)] in group A were significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).On LHpost triggertime point，E2levels [15 645.36±6 240.03)vs.(14 803.72±6 217.86)vs.(10 343.75±5 097.41)pmol/L ] and the number of oocytes retrieved [(7.58±2.70)vs.(6.85±2.44)vs.(5.10±2.34)] were also significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).The fertilization rate of 2PN，implantation rate，clinical pregnancy rate and early miscarriage rate were also comparable among all the three groups.

Conclusions： In GnRH antagonist protocol，low serum LH level on the day of late follicular phase or HCG trigger day can predict to retrieve more oocytes.However，the LH level does not affect the pregnancy outcome.

Keywords： LH； Antagonist protocol； Pregnancy outcome

(JReprodMed2017，26(10)：972-977)

促黃體生成素(LH)是調節(jié)激素分泌及卵泡生長的關鍵因素。LH水平過低，會導致卵泡膜細胞的雄激素分泌減少，減少竇卵泡的募集；同時雌激素合成的原料減少，使卵泡生長早期的雌激素微環(huán)境失衡，降低卵泡質量。而過高的LH水平則可能導致卵泡閉鎖和黃素化、卵母細胞及胚胎發(fā)育不良、臨床妊娠率低下[1]。因此，在IVF-ET控制性排卵(COH)過程中關注LH水平具有非常重要的意義。

拮抗劑方案在近10年越來越廣泛用于IVF治療中，拮抗劑(GnRH-antagonist)通過競爭性結合垂體GnRH受體，可以迅速有效地抑制LH水平，并且無“flare up”效應，使用方便、靈活，促排時間短，患者依從性好，減少了早發(fā)LH峰的發(fā)生率，從而使周期取消率下降[2-3]。目前，對拮抗劑方案COH過程中LH水平對臨床結局的影響鮮有報導。本文分析2015年1月至2016年6月在本院生殖中心行拮抗劑方案COH的患者臨床資料，比較促性腺激素(Gn)使用8 d后的LH水平、扳機日LH水平及扳機后24 h的LH水平，研究COH過程中LH水平是否可以預測臨床結局，從而為臨床決策提供依據(jù)，指導臨床工作。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2016年6月間在本院生殖中心采用拮抗劑方案行IVF-ET治療的192位患者的臨床資料。患者納入標準：1)因輸卵管因素、男方嚴重少弱精癥首次行IVF/ICSI治療；2)年齡<35歲；3)體質量指數(shù)(BMI)18.1～24.9 kg/m2；4)基礎FSH<10 U/L，基礎LH<10 U/L；5)采用拮抗劑方案COH；6)均為新鮮周期胚胎移植。排除標準：1)合并影響胚胎著床的其他疾病，如輸卵管積水、宮腔粘連、子宮畸形等；2)子宮內膜異位癥；3)多囊卵巢綜合癥；4)取消新鮮周期移植者。

二、方法

1.治療方案：在月經(jīng)周期第3天起用Gn(果納芬，默克雪蘭諾，意大利)，起始劑量150～225 U/d，當達到下列 3 項條件之一時開始注射拮抗劑(思澤凱，默克雪蘭諾，法國)0.125～0.25 mg/d：(1)至少一個卵泡直徑≥14 mm；(2)，E2>2 202 pmol/L；(3)LH>10 U/L。定期監(jiān)測卵泡發(fā)育情況并及時調整用藥，當2～3個主導卵泡直徑≥18 mm并結合血E2、LH、孕酮(P)水平，注射用絨毛膜促性素(HCG，珠海麗珠)10 000 U誘發(fā)排卵。35～36 h后在陰道B超引導下取卵，獲卵后根據(jù)患者實際情況行常規(guī)IVF或ICSI，16～18 h后觀察受精情況，體外培養(yǎng)72 h后行胚胎移植術。移植的患者自取卵日起每天肌內注射黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙踞)40 mg，2次/d，用藥至移植后14 d測定血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，陽性者14 d后行B超檢查，以下兩種情況均診斷臨床妊娠：(1)宮腔內有妊娠囊及胚芽、胎心搏動良好；(2)流產(chǎn)、異位妊娠、宮內外多部位同時妊娠，病理檢查見絨毛。

2.LH測定：Gn使用8 d后測定血LH水平(標記為LH8)，同時測定扳機日LH、E2、P水平及扳機后24 h的LH水平，扳機日及扳機后24 h的LH水平分別標記為LH扳機、LH扳機后。

3.觀察指標：患者基礎FSH、LH水平，扳機日P、扳機日E2、Gn總量、Gn天數(shù)、拮抗劑使用天數(shù)、獲卵數(shù)、正常受精率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率。

4.分組：根據(jù)Tukey’s hinges將LH8、LH扳機、LH扳機后每個測定點按LH數(shù)值從低到高分成3組：A組(LH水平位于區(qū)間前25%)，B組(LH水平位于區(qū)間25%～75%)，C組(LH水平位于區(qū)間后25%)。同時，根據(jù)妊娠結局不同分為臨床妊娠組與非臨床妊娠組，比較兩組的年齡、BMI、基礎FSH、基礎LH、LH8、LH扳機、LH扳機后、扳機日P、扳機日E2、Gn總量、Gn天數(shù)及拮抗劑使用天數(shù)等指標。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、3組間LH8時間點的一般資料及妊娠結局

3組患者LH8時間點在年齡、BMI、基礎FSH、基礎LH方面均無顯著差異(P>0.05)，資料有可比性；3組的LH8水平呈顯著上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3組扳機日的P及E2水平、Gn總量、Gn天數(shù)、拮抗劑使用天數(shù)等均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。3組患者的臨床結局比較顯示：A組獲卵數(shù)顯著高于B、C兩組(P<0.05)，3組間正常受精率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 3組LH8時間點一般資料的比較(-±s)

注：與A組比較，*P<0.001

表2 3組LH8時間點妊娠結局的比較[(-±s)，%]

注：與A組比較，**P<0.01

二、3組間LH扳機時間點的一般資料及妊娠結局

3組患者LH扳機時間點在年齡、BMI、基礎FSH、基礎LH方面均無顯著差異(P>0.05)，3組間的LH扳機水平逐漸升高，而扳機日E2水平逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在扳機日P、Gn總量、Gn天數(shù)、拮抗劑使用天數(shù)方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。3組的臨床結局進行比較，A組獲卵數(shù)顯著高于B、C兩組，正常受精率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表3 3組LH扳機時間點一般資料的比較(-±s)

注：與A組比較，*P<0.01，**P<0.001

表4 3組LH扳機時間點妊娠結局的比較[(-±s)，%]

注：與A組比較，**P<0.001

三、3組間LH扳機后時間點的一般資料及妊娠結局

3組患者LH扳機后時間點在年齡、BMI、基礎FSH、基礎LH方面均無顯著差異(P>0.05)。與A組相比，B、C組的LH扳機后水平顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但在扳機日P、Gn總量、Gn天數(shù)、拮抗劑使用天數(shù)方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表5)。A組獲卵數(shù)及扳機日E2水平明顯高于其他兩組，正常受精率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表6)。

表5 3組LH扳機后時間點一般資料的比較(-±s)

注：與A組比較，**P<0.001

表6 3組LH扳機后時間點妊娠結局的比較[(-±s)，%]

注：與A組比較，**P<0.001

四、臨床妊娠組與非臨床妊娠組的一般資料比較

本研究納入192位患者，其中新鮮周期胚胎移植臨床妊娠組94例，非臨床妊娠組98例，兩組在年齡、BMI、基礎FSH、基礎LH、LH8、LH扳機、LH扳機后、扳機日P、扳機日E2、Gn總量、Gn天數(shù)及拮抗劑使用天數(shù)等方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表7)。

表7 臨床妊娠組與非臨床妊娠組的一般資料比較(-±s)

討 論

隨著IVF-ET技術越來越多地應用于不孕癥的臨床治療，如何在COH過程中結合激素水平變化并協(xié)助預測助孕結局是當前的研究熱點。眾所周知，LH有著重要的生理作用[1，4]，它在卵泡期刺激卵泡膜細胞合成雄激素，為雌激素的合成提供底物，排卵前促使卵母細胞最終成熟并排卵，在黃體期維持黃體功能。有學者提出LH臨床治療窗，低于LH閾值或高于LH“天花板效應”均不利于卵泡的正常發(fā)育[5]。拮抗劑方案是近年來各生殖中心的主流方案之一，其促排卵過程中不需要進行垂體降調節(jié)，減少了外源性Gn的用量，提高卵母細胞質量及胚胎質量，臨床妊娠率令人滿意，同時中重度OHSS發(fā)生率低，是一種安全、高效、經(jīng)濟的治療方案[6-8]。目前已經(jīng)有大量研究報導了長方案[9]、微刺激方案[10]及高孕激素[11]COH過程中LH水平對IVF/ICSI-ET結局的影響，但關于拮抗劑方案COH過程中LH對IVF/ICSI-ET結局影響的研究較少。

此次研究收集了192位行拮抗劑方案COH，且卵巢儲備功能正常的不孕癥患者的資料，對臨床數(shù)據(jù)進行回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)晚卵泡期及扳機日低水平的LH可預測較高的獲卵數(shù)，但不同LH水平組的正常受精率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異。Merviel等[12]根據(jù)拮抗劑方案COH扳機日LH數(shù)值的大小，將研究對象分為兩組，LH≤0.5 U/L及LH>0.5 U/L，經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)LH≤0.5 U/L時獲卵數(shù)增加，但兩組的臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異。這與我們的研究結論一致，HCG日低水平LH組獲卵數(shù)明顯高于其余兩組，但各組間的臨床妊娠率無差異。Bosch等[13]也發(fā)表過類似的文章，該研究測定Gn使用后第3天、第6天及第8天的LH數(shù)值，高水平LH組在HCG日血清E2水平顯著升高，但在獲卵數(shù)、受精數(shù)、種植率及臨床妊娠率方面各組間未發(fā)現(xiàn)差異。與之相反，我們的研究結果表明低水平LH組在HCG日E2水平明顯高于其余兩組，但臨床妊娠率不受LH水平影響這一結論與之相似。另有學者檢測了基礎LH水平、Gn使用后第5天的LH水平及扳機日的LH水平，發(fā)現(xiàn)LH水平位于25%～75%區(qū)間時直徑>18 mm的卵泡數(shù)明顯增多，HCG日低水平的LH組有較高的受精率，但三組間的臨床妊娠率并無差別[14]。Kummer等[15]研究發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案COH過程中，血清LH升高并不會降低每個移植周期的臨床妊娠率，因此當治療過程中發(fā)現(xiàn)血清LH水平較前上升，不需要取消該周期。在我們的此次研究中，也并沒有依據(jù)LH水平而取消治療周期。值得一提的是，本研究中低水平LH組獲卵數(shù)較高水平LH組明顯增多，這與國外兩項研究結果一致[16-17]，需要進一步研究LH水平位于何范圍內，可以取得更理想的獲卵數(shù)。94例臨床妊娠組與98例非臨床妊娠組的LH8、LH扳機、LH扳機后水平無明顯差異，進一步表明LH水平高低與臨床妊娠結局無明顯相關性。

本研究表明LH水平不影響卵巢儲備功能正常患者的正常受精率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率，在此類患者的治療過程中動態(tài)監(jiān)測LH水平，更大的意義在于指導醫(yī)生用藥，靈活使用拮抗劑方案，減少早發(fā)LH峰的出現(xiàn)。綜上所述，卵巢儲備功能正常的不孕癥患者在拮抗劑方案COH治療過程中，LH不能預測體外受精的妊娠結局。

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[編輯：辛玲]

EffectofLHlevelonpregnancyoutcomeofIVF-ETduringcontrolledovarianhyperstimulationwithantagonistprotocol

JIHui，CHENMeng-xi，ZHAOChun，LIDe-hong*

CenterofReproductionMedicine，NanjingMaternalandChildHealthCareHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing210000

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.004

2017-04-12； 【修回時間】2017-05-25

國家自然科學基金項目(81471457)

季慧，女，江蘇南通人，住院醫(yī)師，生殖醫(yī)學專業(yè).(*

，Email：18705130672@163.com)