早期補救性ICSI新生兒近期安全性的Meta分析

譚艷，龍文香，李娟娟，李新蓉，王敏

(湖南省株洲市婦幼保健院生殖科，株洲 412000)

早期補救性ICSI新生兒近期安全性的Meta分析

譚艷*，龍文香，李娟娟，李新蓉，王敏

(湖南省株洲市婦幼保健院生殖科，株洲 412000)

目的Meta分析早期補救性卵胞漿內單精子注射新生兒的近期安全性。方法采用計算機初檢和手工檢索相結合的方式，檢索建庫至2017年3月Medline(via.OvidSP)、Embase、PubMed、CNKI、WanFang Data、VIP等數據庫，由2名研究員獨立篩選分析文獻，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果最終納入5篇隊列研究文獻，Meta分析結果顯示早期補救性ICSI與常規IVF及ICSI比較，新生兒的各項出生結局，包括低出生體重兒比率、早產兒比率、出生缺陷率和出生性別比均無統計學差異(P>0.05)。結論對于常規IVF周期中完全受精失敗的患者，早期補救性ICSI或許是一種安全、經濟的選擇方式。

受精失??； 早期補救性ICSI； 新生兒； Meta分析

Objective： To analyze the short-term safety of early rescue ICSI in neonates by meta-analysis.

Methods： Computer initial inspection combined with manual retrieval method retrieved the database of MEDLINE(via.OvidSP)，Embase，PubMed，CNKI，Wanfang data，VIP，etc.from built up to March 2017.The literatures were screened and analyzed independently by two researchers.RevMan 5.3 software was used for Meta analysis.

Results： Finally，5 cohort studies were included.Meta analysis showed that there were no significant differences in neonatal outcomes including the rates of low birth weight infant，premature infant，and birth defects，as well as birth sex ratio between early rescue ICSI and conventional IVF and ICSI(P>0.05).

Conclusions： For patients with total fertilization failure in conventional IVF cycles，early rescue ICSI may be a safe and economical option.

Keywords： Total fertilization failure； Early rescue ICSI； Neonate； Meta analysis

(JReprodMed2017，26(10)：983-988)

在輔助生殖技術中，不孕患者常常會經歷受精失敗的痛苦。據報道，在常規IVF-ET周期中，完全受精失敗(TFF)的比例可以高達15%～20%[1-2]，給患者造成了沉重的心理負擔和經濟壓力。為挽救受精失敗并克服卵母細胞的老化，早期補救性卵胞漿內單精子注射(Early rescue ICSI)因較高的受精率、種植率和臨床妊娠率被廣泛開展，但其對于新生兒的結局是否安全和有效，并無循證醫學證據。因此本研究采用Cochrane系統評價方法，Meta分析早期補救性ICSI與新生兒近期安全性的相關性，以探討其在輔助生殖治療中的臨床應用價值。

資料與方法

一、文獻納入與排除標準

納入標準：研究類型為隊列研究(cohort)，限中、英文；研究對象為常規IVF-ET治療周期中完全受精失敗后行早期補救性ICSI治療的患者。

排除標準：研究的類型不符、資料不全和原始數據無法提取的研究；失訪人數>20%的研究。

二、檢索策略

計算機初檢，檢索Medline(via.OvidSP)、Embase、PubMed、The Cochrane Library、CENTRAL，以及中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普信息資源系統(VIP)、讀秀、中國生物文獻醫學數據庫(CBM)，檢索時限為建庫至2017年3月，并手工檢索會議資料，同時追溯納入文獻的參考文獻。

中文檢索詞包括：體外受精、受精失敗、卵母細胞漿內單精子注射、補救性ICSI、新生兒等。英文檢索詞包括：IVF、IVF-ET、ICSI、fertilization failure、rescue ICSI、rescue intracytoplasmic sperm injection、live birth、newborn、neonatal等，以及這些檢索詞的自由組合檢索。

三、干預措施和評價指標

常規IVF-ET受精后6～8 h檢查原核和第二極體，若受精失敗，采用當天處理的精子對MⅡ期卵母細胞進行補救性ICSI并隨訪至嬰兒出生。評價指標包括低出生體重兒(infant of low-birth weight)比率、早產兒(premature baby)比率、出生缺陷(birth defects of live-born children)比率和出生嬰兒性別比(sex ratio at birth)。

四、文獻資料提取與質量評價

文獻質量評價利用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)做為隊列研究的偏倚風險評估工具，NOS滿分為9分。由2位研究員獨立進行文獻檢索并提取資料，存在分歧時參考第三方的評價意見。

五、統計分析

釆用Cochrane協作網的RevMan 5.3軟件進行Meta分析，對提取的數據進行定量統計，合并后繪制森林圖。采用χ2檢驗分析納入研究間的異質性，檢驗水準設為α=1，結合I2判斷異質性大小。若P>0.05且I2<50%，提示各研究結果間同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.05和/或I2≥50%，提示各研究結果間存在異質性，對其進行異質性分析，若無法解決或無法判定異質性來源，采用隨機效應模型進行Meta分析。

結 果

一、文獻檢索結果

通過數據庫檢索初檢獲得相關文獻388篇，其中PubMed(n=71)、Medline(n=35)、Embase(n=38)、CENTRAL(n=21)、CNKI(n=92)、VIP(n=52)、萬方數據庫(n=34)、讀秀(n=23)、CBM(n=22)，經評估、篩選后最終納入文獻5篇，文獻質量評價得分為文宏貴等[3]8分、牟聯俊等[4]7分、張寧媛等[5]9分、Huang等[6]9分、Chen等[7]8分，文獻質量較高。具體篩選流程和結果見圖1。

圖1 具體篩選流程和結果

二、早期補救性ICSI組與常規IVF組以及ICSI組間各個評價指標的比較

1.低出生體重兒比率：固定效應模型Meta分析顯示早期補救性ICSI與常規IVF及ICSI的低出生體重兒比較無統計學差異(P均>0.05)(圖2、圖3)。

2.早產兒比率：隨機效應模型Meta分析結果顯示早期補救性ICSI和常規IVF及ICSI的早產兒比率的比較無統計學差異(P均>0.05)(圖4、圖5)。

3.出生缺陷比率：固定效應模型Meta分析顯示早期補救性ICSI和常規IVF及ICSI的出生缺陷比率的比較無統計學差異(P均>0.05)(圖6、圖7)。

4.出生嬰兒性別比：固定效應模型Meta分析顯示早期補救性ICSI和常規IVF及ICSI的出生嬰兒性別比相比較無統計學差異(P均>0.05)(圖8、圖9)。

圖2 早期補救性ICSI組和常規IVF組低出生體重兒比率的比較

圖3 早期補救性ICSI組和常規ICSI組低出生體重兒比率的比較

圖4 早期補救性ICSI組和常規IVF組早產兒比率的比較

圖5 早期補救性ICSI組和常規ICSI組早產兒比率的比較

圖6 早期補救性ICSI組和常規IVF組出生缺陷比率的比較

圖7 早期補救性ICSI組和常規ICSI組出生缺陷比率的比較

圖8 早期補救性ICSI組和常規IVF組出生嬰兒性別比比率的比較

圖9 早期補救性ICSI組和常規ICSI組出生嬰兒性別比比率的比較

討 論

在輔助生殖技術中，受精是非常重要的環節，是精卵相互作用嚴格有序而又協調發育的復雜過程，雖然IVF-ET的技術在不斷的進步，但完全受精失敗(TFF)仍然不可避免，TFF比例可高達15%～20%，這給不孕不育患者帶來沉重的心理負擔和經濟壓力。受精一旦失敗，患者沒有可以移植的胚胎，只能被迫放棄周期。卵母細胞很可能有短時受精最佳期，這個時期受精可以產生優質胚胎，但如果優質胚胎沒有與子宮內膜同步發育，或者卵母細胞在受精前開始老化，受精率、植入后的胚胎發育以及出生的后代都將會受到影響。

理論上卵母細胞排出第二極體的時間是在受精后6～8 h，如果此時發現受精失敗并實施補救性ICSI，既可以減少多精受精，又可以縮短精卵共同孵育時間，降低高濃度精子代謝產物對卵母細胞的影響，減少遺傳物質的異常發生率，提高受精率和妊娠率，改善補救性ICSI 的妊娠結局。因此，盡可能早的發現受精失敗并行補救非常重要。2003年，國外學者率先將早期補救ICSI應用于臨床，將時間提早到加精后6 h，受精率和臨床結局均有明顯的改善[8]，但早期補救性ICSI出生嬰兒的安全性才是臨床最關注的焦點。

關于補救性ICSI新生兒結局的數據是非常有限。Beck-Fruchter等[9]對34篇補救性ICSI進行了系統評價，認為異常染色體在ART周期中是普遍存在的，并非補救性ICSI卵母細胞或胚胎所特有，并且沒有證據表明補救性ICSI的卵母細胞、胚胎和新生兒的染色體異常風險更高。補救性ICSI不會取消ART周期，這使經濟成本下降了25%[10]。早期補救性ICSI的臨床妊娠率為43%～56%，優于采卵后1 d進行晚期補救性ICSI[11-12]，因此Tesarik等[13]指出，與常規IVF和ICSI比較，早期補救性ICSI可以限制額外的風險、費用以及實驗室負擔。發現受精失敗后，盡可能早進行補救性ICSI為好，但是理論上來說這會增加多精受精的風險。因此，如何平衡早期補救性ICSI的時間和風險是必須仔細考慮的。

實驗室的胚胎學家判斷卵母細胞是否受精失敗，是通過觀察第二極體是否排出來決定。孫海翔[14]研究發現92.9%的受精卵6 h釋放第二極體，對無法明確第二極體的卵母細胞，可延長培養時間，以9 h作為最終早期明確判斷受精與否的時間點。有些卵母細胞的極體為碎片樣，這類卵母細胞是否能夠及時進行補救性ICSI很難決定，或許這也是造成無論晚補救ICSI 或早補救ICSI，多PN發生率均高于常規ICSI的原因，因此，Nagy等[15]提出了行補救性ICSI的條件：①極體的體積很小，被認為是單個極體的碎片，并非第二極體；②第二次觀察極體的大小，形狀和位置與第一次觀察時相比較，沒有區別；③該患者的其它卵母細胞沒有激活或受精的跡象。從補救后胚胎發育的安全性來考慮，越早明確受精失敗，越早補救為好[15]。

Hansen等[16]分析了45個隊列研究，發現IVF-ET新生兒的出生缺陷在1.5%～12.0%之間，明顯高于自然受孕兒；但Davies等[17]的研究卻認為排除了父源性和母源性的影響因素以后，IVF-ET新生兒的出生缺陷發生率和自然受孕兒相比較，并沒有增加，而ICSI新生兒在排除各種混雜因素后，出生缺陷的發生風險仍高于對照組。從本Meta分析的數據可見，早期補救性ICSI出生缺陷類型以先天性心臟病最多(0.51%)，與2005年始我國的新生兒首位出生缺陷一致；消化道畸形次之(0.43%)，唇腭裂為0.30%，早期補救性ICSI新生兒的出生缺陷與常規IVF和ICSI相比較均無統計學差異(P>0.05，I2=0%)。

本Meta分析認為，早期補救性ICSI和常規IVF或ICSI周期相比，新生兒的各項出生結局，包括低出生體重兒、早產兒、出生缺陷和男女性別比均無統計學差異。正如Beck-Fruchter等[9]所建議的，胚胎學家可以和患者討論早期補救性ICSI的近期風險，包括臨床妊娠率、ICSI操作過程中安全性的爭議，尊重患者的自主選擇權。對于常規IVF周期中TFF患者，早期補救性ICSI或許是一種安全、經濟的選擇方式。但是，由于本研究納入的樣本量不大，納入文獻均為回顧性隊列研究，并且回訪時流產及出生嬰兒情況大多數由患者自己訴說，可能存在差異，因此今后的研究應該在建立早期補救性ICSI標準操作程序后，注意多中心參與的大樣本量的隨機試驗(RCT)的研究，并重視ART術后回訪的真實性。

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[編輯：羅宏志]

Meta-analysisofshort-termsafetyofearlyrescueICSIinneonates

TANYan*，LONGWen-xiang，LIJuan-juan，LIXin-rong，WANGMin

ChildHealthCareDepartment，ZhuzhouMaternal&ChildHealthHospital，HunanProvice，Zhuzhou412000

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.006

2017-03-23；

2017-05-19

譚艷，女，湖南株洲人，碩士，副主任技師，生殖工程專業.(*

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