來曲唑在非梗阻性無精子癥中應用效果研究

歐陽海，譚艷，謝勝，康照鵬，王萬榮，謝子平，李韜，王金國

(湖北醫藥學院附屬人民醫院男科，十堰 442000)

來曲唑在非梗阻性無精子癥中應用效果研究

歐陽海，譚艷*，謝勝，康照鵬，王萬榮，謝子平，李韜，王金國

(湖北醫藥學院附屬人民醫院男科，十堰 442000)

目的探討來曲唑在治療非梗阻性無精子癥(NOA)患者中的應用效果。方法收集2009年8月至2016年7月在我院接受來曲唑治療的184例NOA患者為研究對象，根據睪丸體積不同分為3組：A組(81例)(睪丸體積≥12 ml)，B組(63例)6 ml≤睪丸體積<12 ml，C組(40例)睪丸體積<6 ml。比較各組患者用藥前后的睪丸體積、精液質量、性激素水平變化及睪丸活檢組織病理情況。結果184例NOA患者在規律用藥后，所有患者精液標本離心沉淀后鏡檢未見精子。睪丸體積和體重指數在用藥前后無顯著性差異(P>0.05)。各組用藥后睪丸活檢未見生精功能活躍的病理表現。各組患者用藥前后催乳素(PRL)無顯著性差異(P>0.05)。用藥第7天，3組的FSH和LH顯著上升(P<0.05)，A組和B組的E2顯著下降(P<0.05)，3組的T值較用藥前顯著上升(P<0.05)。用藥第14天，3組的FSH和LH繼續上升，A組和B組的T值繼續上升，均顯著高于用藥第7天(P<0.05)。最后一次活檢前，A、B組的FSH和LH較用藥第14天上升減緩(P>0.05)，C組的FSH和LH則顯著下降(P<0.05)，3組的T值較第14天有所下降(P>0.05)。結論來曲唑在治療NOA患者中未見明顯優勢，或許需要多中心、大樣本數據對這一結論加以驗證。

芳香化酶抑制劑； 來曲唑； 男性不育； 非梗阻性無精子癥

Objective： To evaluate the value of aromatase inhibitor letrozole in the treatment of patients with non-obstructive azoospermia(NOA).

Methods： A total of 184 patients with NOA in our hospital from Aug.2009 to Jul.2016 were recruited in this study.The patients were divided into three groups according to testicular volume：81 patients’volume≥12 ml in group A，63 patients’volume 6 ml≤and<12 ml in group B，and 40 patients’volume<6 ml in group C.The testicular volume，body mass index(BMI)，semen quality，sexual hormones and testicular biopsy histopathology before and after treatment were compared among the groups.

Results： The semen samples after centrifugal sedimentation had no sperm to be observed in all 184 patients in regular medication.There was no significant difference in testicular volume and BMI before and after treatment(P>0.05).All the patients had no active spermatogenesis in testicular pathology examination after treatment.The PRL levels were not significantly different before and after treatment(P>0.05).On the 7thday，FSH，LH & testosterone levels were significantly increased in the three groups(P<0.05)，and E2levels were significantly decreased in group A and B(P<0.05).On the 14thday after treatment，FSH and LH levels were continuously increased in the three groups，and testosterone levels were continuously increased and significantly higher than those on 7thday in group A and B(P<0.05).The FSH and LH levels were slowly increased prior to the last biopsy in group A and B(P>0.05)，and FSH and LH levels were significantly decreased in group C(P<0.05).Testosterone levels were decreased compared with the 14thday in the three groups(P>0.05).

Conclusions： Letrozole has no obvious advantage in treatment of patients with NOA.Maybe multi-center and large sample data are needed to validate this process.

Keywords： Aromatase inhibitor； Letrozole； Male infertility； Non-obstructive azoospermia

(JReprodMed2017，26(10)：989-994)

目前臨床上尚無有效治療非梗阻性無精子癥(NOA)的方法，很多研究證實NOA患者其睪丸內或多或少有殘余生殖細胞存在，如何誘導這些殘余生殖細胞繼續發育是臨床上的一個難題[1-2]。2009年Patry等[3]第1次報道了1例31歲NOA患者使用來曲唑4個月后，再次行睪丸活檢提示生精功能活躍，可見精子，該發現對NOA患者來說具有里程碑式的意義。本研究總結2009年8月至2016年7月間184例NOA患者應用來曲唑治療的情況，以期評價來曲唑的應用效果與價值。

資料與方法

一、研究對象及分組

收集2009年8月至2016年7月間來我院治療的407例NOA患者，征求患者意愿，最終184例患者同意接受來曲唑治療，納入研究。NOA的診斷標準：排除梗阻性無精癥(OA)診斷后，患者精液經過2次以上高速離心后檢測所有精液標本均未見到精子，確診為NOA[4]。

根據以往文獻[5]和臨床經驗，按照睪丸體積不同進行分組：A組(81例)，睪丸體積≥12 ml；B組(63例)，6 ml≤睪丸體積<12 ml；C組(40例)，睪丸體積<6 ml，比較各組患者用藥前后的各項指標變化。本研究經湖北醫藥學院附屬人民醫院倫理委員會審批通過，所有患者簽署用藥知情同意書。

排除標準：有肝腎功能不全病史、嚴重慢性病病史、前列腺增生/前列腺癌病史、高敏體質、OA及睪丸內梗阻者；接受藥物治療前使用過其它影響性激素的藥物(中藥、中成藥、維生素類除外)。

二、研究方法

1.用藥標準：來曲唑的給藥目前沒有統一的標準，結合本科室應用來曲唑治療少弱精子癥患者的情況，給予NOA患者來曲唑(浙江恒瑞，批號H19991001)2.5 mg口服，1次/d，用藥28 d，停藥2～3 d后繼續重復上述用藥，直到下一次睪丸活檢時停藥。

2.精夜分析：手淫法取精，部分病人同房取精，進行精液離心沉淀，轉速3 000 r/min，離心15 min后鏡檢。無精子癥診斷標準[6]：3次或3次以上精液離心后沉渣鏡檢未發現精子，同時排除不射精和逆行射精等。

3.睪丸體積測量：按照WHO《男子不育標準化診療手冊》[7]的要求和方法，由男科醫生按照Prader橢圓型睪丸測量模型測量，正常睪丸體積≥12 ml。

4.性激素測定：患者于晨8～10點抽取空腹靜脈血，采用化學發光法(試劑盒和測量儀器由美國貝克曼庫爾特公司提供)檢測FSH、LH、泌乳素(PRL)、E2和睪酮(T)水平，計算T/E2比值。Pavlovich[8]提出T/E2(T：ng/dl，E2：pg/ml)均值為14.5，10為正常值下限。參照唐文豪等[5]的研究，以FSH水平切點值8.18 U/L進行統計，此點敏感性71.22%，特異性75.00%。

5.染色體核型分析：抽取外周血，培養制備染色體，G顯帶技術，計數30個分裂相。Y染色體微缺失檢測：根據歐洲男科協會(EAA)推薦的6個序列標簽位點sY84、sY86(AZFa)；sY127、sY134(AZFb)；sY254、sY255(AZFc)進行檢測，PCR特異性擴增上述序列標簽位點，擴增產物行電泳法檢測。

6.睪丸活檢：我科對所有NOA患者實施經皮睪丸切開活檢(TESE)，兩次睪丸活檢間隔至少3個月。并按照Cerilli等[9]提出的睪丸組織病理學類型分為：生精功能低下、成熟阻滯、唯支持細胞綜合征(SCOS)和生精小管玻璃樣變。

7.觀察指標：所有患者均在入院前完成精液常規分析、性激素五項、染色體、Y染色體微缺失檢查。入院后第3天完成第1次TESE。用藥后第7、14天復查性激素五項，出院后每個月復查性激素和精液常規，療程持續3個月至1年，再次行TESE。記錄患者用藥期間睪丸體積、體重變化、激素水平變化及睪丸活檢組織病理情況。

三、統計學分析

結 果

一、一般情況

184例NOA患者年齡21～45歲，平均(29.71±5.11)歲。不育年限3個月至18年，平均(4.97±4.12)年。A組81例，B組63例，C組40例，3組間一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)。其中有腮腺炎病史10例(5.43%)，棉籽油服用史12例(6.52%)，隱睪下降固定術病史3例(1.63%)，疝氣手術后睪丸萎縮病史2例(1.09%)，睪丸外傷史2例(1.09%)，父母近親結婚者4例(2.17%)，高溫環境工作史7例(3.80%)，精索靜脈曲張病史12例(6.52%，行TESE前均行顯微鏡下精索靜脈結扎術)。染色體數目異常10例(5.43%)，其中8例47，XXY，2例47，XYY；結構異常7例(3.80%)；Y染色體微缺失13例(7.07%)，其中A區缺失2例，B區缺失2例，C區缺失5例，B+C區缺失1例，全部缺失3例。

二、各組患者用藥前后體重指數(BMI)和睪丸體積變化

用藥前各組BMI之間無顯著性差異(P=0.969)；用藥后患者普遍反映飲食量增加，以最后1次睪丸活檢前統計，體重增加幅度2～12 kg，但各組BMI仍無顯著性差異(P=0.803)。用藥前3組患者睪丸體積差異顯著(P=0.00)；用藥后大部分患者反映睪丸發脹，質地變硬，僅有1例患者睪丸體積從術前8 ml增加到15 ml，其他患者睪丸體積前后變化甚微，組內無明顯變化，但組間差異顯著(P=0.00)(表1)。

表1 各組患者用藥前后BMI和睪丸體積變化(-±s)

注：各組間比較，*P<0.05

三、各組用藥情況及用藥后精液復查

來曲唑用藥持續時間中位數為(5.8±2.4)月，持續用藥3個月的有40例(21.74%)，持續4～6個月的67例(36.41%)，持續7～9個月的57例(30.98%)，持續10～12個月的20例(10.87%)。

患者出院后每個月復查精液分析，所有患者在觀察終止(患者放棄)或最后1次睪丸活檢前復查精液，離心沉淀鏡檢均未見精子。

四、TESE次數

建議患者用藥后每隔3個月來院行TESE，3組患者全部完成用藥后第1次活檢，然而由于各種原因，C組完成用藥第1次活檢后，全部終止治療。剩余兩組患者繼續用藥，共102例(55.43%，A組63例、B組39例)完成第2次活檢，其他患者放棄活檢。20例患者持續用藥1年，僅有5例(2.72%)完成第3次活檢，其余患者放棄活檢。

五、睪丸組織病理學類型

以各組患者最后1次TESE的病理學類型進行計數，3組均未見生精功能活躍的病理表現，大部分患者用藥前后睪丸組織病理學類型大同小異(表2)。

表2 各組患者用藥前后睪丸組織病理學類型的分布(n)

六、各組患者性激素水平變化

以FSH水平切點值8.18 U/L進行統計，FSH≤8.18 U/L者81例(44.02%)，FSH>8.18 U/L者103例(55.98%)。以T<3.5 ng/ml(12.15 nmol/L)作為臨界點下限進行統計，T<12.15 nmol/L的70例(38.04%)。用藥前T/E2比值(T：ng/dl，E2：pg/ml)≥10的142例(77.17%)，比值<10的42例(22.83%)。用藥后第7天，部分患者E2下降到0，該比值就接近無窮大(719～∝)；比值<10的有12例(6.52%)。用藥第14天，該比值介于889～∝；比值<10的有9例(4.89%)。最后1次術前，比值介于1 036～∝；比值<10的有4例(2.17%)。

各組患者用藥前后PRL的水平變化無顯著性差異(P>0.05)。用藥前C組的FSH和LH水平顯著高于A組和B組(P=0.000)，B組和C組T水平顯著高于A組(P=0.023)，提示小睪丸同樣能產生足量睪酮。用藥第7天，3組的FSH和LH水平較用藥前顯著上升(P=0.000)；A、B組E2水平較用藥前顯著下降(P<0.05)，部分患者下降到0，C組E2降幅較小，3組間E2水平無顯著性差異(P>0.05)；T水平較用藥前顯著上升(P<0.05)，組間無顯著性差異(P=0.814)。用藥第14天，FSH和LH繼續上升，顯著高于用藥第7天(P<0.05)，C組顯著高于A、B組，3組間存在顯著性差異(P<0.05)；A、B組T繼續上升，顯著高于用藥第7天(P<0.05)；E2繼續下降，但幅度明顯減緩，與用藥第7天無顯著性差異(P>0.05)，仍有部分患者下降到0，但不會一直維持在0；C組T值反而下降，E2上升，與A、B組比較有顯著性差異(P<0.05)，提示隨著用藥時間延長，T值不會無限上升。最后一次活檢前，A、B組的FSH和LH上升幅度不大，與用藥第14天水平無顯著性差異(P>0.05)，C組的FSH和LH均顯著下降(P<0.05)，3組間LH無顯著性差異(P=0.548)；3組的T值較第14天時有所下降，但并無顯著性差異(P>0.05)，A、B組的T值顯著高于C組(P=0.000)(表3)。

表3 各組患者不同時間激素水平比較(-±s)

注：與A、B組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與用藥前比較，cP<0.05；與用藥7 d比較，dP<0.05；與用藥14 d比較，eP<0.05。成年男性各激素水平參考范圍：FSH：1.27～19.26 U/L；LH：1.24～8.62 U/L；E2：73.40～275.25 pmol/L；泌乳素(PRL)：0.12～0.60 nmol/L；睪酮(T)：12.15～37.13 nmol/L

七、用藥后不良反應發生情況

所有患者均在每次TESE術前監測肝腎功能，未見異常。1例(0.54%)出現輕度脫發。5例(2.72%)出現顏面潮紅、輕度痤瘡。1例(0.54%)出現嚴重痤瘡，顏面部出現大小不一的膿皰疹，3個月后被迫停藥。3例(1.63%)出現惡心、腹脹、食欲下降，后自行消失。154例(83.70%)患者訴用藥初始出現性欲提高、勃起次數增加，隨著用藥時間延長，性欲下降明顯，停藥后自行恢復。

討 論

精子發生包括精原干細胞增殖分化、精母細胞減數分裂和精子形成3個主要階段，任何調控環節出現問題都可能導致NOA[10]。NOA病因多樣，生殖細胞調控的基因異常是其中之一，Foresta等[11]研究報道5 000例男性不育患者，Y染色體微缺失占8.2%，在生育人群中占0.4%。本研究所納入的NOA患者中，染色體異常17例(9.24%)，Y染色體微缺失13例(7.07%)。有研究發現即使是SCOS患者，其睪丸內或多或少有少量的生殖細胞存在，對這些殘存的生殖細胞進行體外成熟培養[12]、生殖細胞移植[13]等可取得一定成效，但因倫理學因素和其它因素，其無法成為主流治療方式。

在生殖細胞分化調控方面，下丘腦-垂體-性腺軸功能正常對精子生成起主導作用。芳香化酶是E2合成過程中的關鍵酶，男性體內E2的主要來源是T在芳香化酶作用下轉化而來。來曲唑通過抑制芳香化酶活性阻礙T向E2轉化，E2水平下降解除了對下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋抑制，使FSH和LH分泌增多，內源性T增加，刺激精原細胞發育[14]。

2009年Patry等[3]報道了世界上首例來曲唑治療睪丸體積和性激素水平正常、生精功能低下的NOA患者，用藥后出現生精功能活躍。服用來曲唑4個月后，FSH、LH、T上升，睪丸活檢提示生精功能活躍，可見大量精子。探查后左側附睪證實梗阻，行輸精管-附睪吻合，右側附睪發育不良，無法行吻合術，遂行睪丸組織冷凍保存。結合患者有隱睪和疝氣手術史，筆者考慮梗阻的可能性極大，由于睪丸局灶性生精，很有可能第1次穿刺穿在無生精功能區域。2011年Saylam等[15]將T/E2≤10且T<330 ng/dl(11.56 nmol/L)的17例無精癥和10例少精癥患者納入研究，接受來曲唑治療6～9個月，治療后的射精量、精子濃度與運動精子總數(TMSC)明顯增加，17例無精癥中有4例出現精子。然而該文獻中未對17例無精癥患者行睪丸病理學檢查，未注明是否為NOA患者。本研究中T/E2比值<10有42例，治療后未見精液中出現精子。同年，Cavallini等[16]報道了4例經細針穿刺病理證實生精功能低下的NOA患者，睪丸體積正常，FSH<10 U/L，T/E2比值在7～11.3，接受來曲唑2.5 mg治療3個月，全部出現精子，平均精子濃度65 000/ml(40 000～90 000/ml)，a+b級平均8.7%(6.2～12.6%)，FSH、LH和T顯著升高(P<0.05)。這些患者的睪丸體積在用藥前后變化無差異，停藥1周復查激素五項，所有激素水平恢復到用藥前水平，與本文結果相似。本研究中隨著用藥時間延長，FSH、LH和T上升，到一定程度反而開始下降。2013年Cavallini等[17]再次報道了6例未行睪丸病理檢查的無精癥患者接受來曲唑治療，精液中全部可見精子；FSH、LH和T升高，E2在3個月和6個月均降到0，PRL用藥前后無顯著性差異。2014年Kyrou等[18]報道了2例睪丸體積正常、FSH和LH正常、T下降伴肥胖的NOA患者服用來曲唑后精液中查到精子，認為來曲唑可能對該類NOA患者有益。但因本研究肥胖患者并不多，可能無太多參考意義。2014年Zhao等[19]報道了首例小睪丸(8 ml)伴FSH升高且睪丸病理為生精障礙的NOA患者接受來曲唑治療3個月后精液中出現精子。但本研究中睪丸體積6～12 ml者(B組)、睪丸體積<6 ml者(C組)、FSH>8.18 U/L者用藥后均未見精子；且睪丸體積和性激素水平正常的A組，接受3個月～1年的治療后，亦未見到生精活躍的病理表現。

李宏軍[20]總結芳香化酶抑制劑的適應證為：(1)特發性少弱畸形精子癥(iOAT)和NOA；(2)E2水平增高、T水平低下、低T/E2比值；(3)BMI異常的肥胖不育者[21]。本研究納入患者基本涵蓋了上述適應證，最理想的設計是用藥后實施睪丸顯微取精(MD-TESE)，由于各種條件限制未能實施。傳統的睪丸細針抽吸術(TFNA)和TESE精子獲取率(SRR)較低，可能影響研究結果。來曲唑的不良反應少見，最常見的是性功能下降，即使雄激素超出生理水平，性欲下降仍不可避免，提示一定量的雌激素對性欲維持有重要作用；其他不良反應如皮疹、神經質、脫發、肝功能異常等較為少見。本研究中用藥持續3個月至1年，未觀察到嚴重不良反應，提示來曲唑的應用還是安全的，但有效性有待繼續探討。

綜上所述，本研究并未發現來曲唑可以改變睪丸的病理結構，也未發現其能改善精子發生，提示來曲唑在治療NOA患者中并無明顯優勢。來曲唑是否適合NOA患者的治療還需后續多中心、大樣本的數據加以驗證。

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[編輯：肖曉輝]

Applicationofletrozoleinpatientswithnon-obstructiveazoospermia

OUYANGHai，TANYan*，XIESheng，KANGZhao-peng，WANGWan-rong，XIEZi-ping，LITao，WANGJin-guo

DepartmentofAndrology，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.007

2017-03-07；

2017-06-11

湖北省教育廳科學技術研究項目(B2017489)

歐陽海,男，漢族，湖北十堰人，碩士，主治醫師，男科學專業. (*

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