血脂比值與TOAST分型及顱內血管狹窄程度的研究

谷黎麗，田勇武，賀 丹

(1.河北醫科大學第二醫院神經內科，河北 石家莊 050000；2.河北省定州市第二醫院神經內科，河北 定州 073000)

·論著·

血脂比值與TOAST分型及顱內血管狹窄程度的研究

谷黎麗1,2，田勇武2，賀 丹1*

(1.河北醫科大學第二醫院神經內科，河北 石家莊 050000；2.河北省定州市第二醫院神經內科，河北 定州 073000)

目的檢測不同TOAST急性腦梗死患者血脂單項水平和血脂比值變化，探討血脂單項水平和血脂比值在不同類型腦梗死急性期的作用及臨床意義，并深入分析急性腦梗死患者血脂單項水平及血脂比值與顱內血管狹窄程度的關系。方法選取219例住院患者為病例組。將入選患者按照TOAST分型標準分為大動脈粥樣硬化性梗死(large-artery atherosclerosis,LAA)95例、小動脈閉塞性梗死(small-artery occlusion lacunar,SAO)79例和心源性腦梗死(cardio-embolism,CE)45例3個亞組。按梗死程度不同分為中度狹窄73例、重度狹窄57例和完全閉塞89例。測定所有患者血清總膽固醇(total cholestery,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)單項血脂水平，并計算TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C血脂比值。結果LAA型TC/HDL-C比值高于CE型和SAO型，CE型高于SAO型，差異均有統計學意義(P<0.05)； CE型TG/HDL-C比值低于SAO型，差異有統計學意義(P<0.05)。血清TC/HDL-C比值在重度狹窄組最高，中度狹窄組血清TC/HDL-C比值低于重度狹窄組,差異有統計學意義(P<0.05)。結論在TOAST亞型中，血清TG/HDL-C比值可作為SAO型腦梗死發病早期判定病因學分類的預測指標。血清TC/HDL-C比值有望成為LAA型腦梗死的特異性生化指標，對早期預測LAA型腦梗死有非常重要的臨床價值。血清TC/HDL-C比值對判斷顱內血管重度狹窄具有重要參考價值。

腦梗死；椎基底動脈供血不足；血脂異常

2016年我國心腦血管病論壇指出，我國腦卒中發病率正以每年8.7%的比率迅速增長，發病人群呈年輕化趨勢。1991～2000年中國一項前瞻性隊列研究顯示[1]，>40歲的中年人病死率中，43.8%歸因于腦梗死。當前我國中老年人群整體血脂水平呈普遍升高態勢。如果不立即采取措施進行干預，動脈粥樣硬化性相關疾病可能會在不久的將來飆升[2]。目前，國內外已有許多關于單項血脂與急性腦梗死關系的臨床研究和血脂比值與冠狀動脈狹窄程度之間關系的文獻報道[3-4]，但是尚未發現血脂比值與TOAST分型及顱內血管狹窄程度之間關系的研究。本研究的目的：①分析不同TOAST分型急性腦梗死患者血脂單項水平和血脂比值的變化，研究血脂單項水平和血脂比值在不同類型急性腦梗死中的變化特點和臨床意義；②探討急性腦梗死患者血脂單項水平及血脂比值與顱內血管狹窄程度的關系，為臨床腦梗死的診治提供依據。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2016年1月河北醫科大學第二醫院神經內科收治的腦梗死患者219例，男性111例，女性108例，年齡18～80歲，平均(60.10±5.60)歲。按照TOAST分型標準分為大動脈粥樣硬化性梗死(large-arteryatherosclerosis,LAA)95例、小動脈閉塞性梗死(small-arteryocclusionlacunar,SAO)79例和心源性腦梗死(cardio-embolism,CE)45例3個亞組。按腦梗死不同狹窄程度分為重度狹窄組73例、重度狹窄組57例和完全閉塞組89例。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：①符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準；②首次發病的腦梗死患者；③發病時間<72h；④年齡18～80歲；⑤CT/MRI證實為腦梗死；⑥有詳細的人口學資料和血常規、生化常規、凝血常規、心電圖、超聲心動圖和心臟影像學檢查結果；⑦簽署患者知情同意書。排除標準：①伴嚴重意識障礙的腦梗死；②出血性腦梗死，短暫性腦缺血發作；③腦出血和蛛網膜下腔出血；④明顯肝腎功能不全或心功能衰竭；⑤近1個月內服用他汀類、貝特類、抗生素、環氧化酶2(cyclooxygenase,COX-2)抑制劑等；⑥近期服用血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)類降壓藥、抗凝藥、抗癲癇藥、激素或類激素、免疫炎癥抑制劑；⑦有家族性高膽固醇血癥者；⑧其他可能影響血脂水平的因素，包括甲狀腺疾病、胃病、其他慢性消耗性疾病、自身免疫性疾病、急性心肌梗死及其他血栓栓塞性疾病等。

1.3 觀察指標 所有患者于次日清晨空腹抽取肘靜脈血3mL，加入肝素促凝試管，放入低溫離心機內，在4 ℃的條件下，3 000r/min，離心4min，將血清分離，留取血漿。應用Cobas-8000全自動生化分析儀，測定血總膽固醇(totalcholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensitylipoproteinscholesterol，HDL-C) 水平。計算TC/HDL-C、LDL/HDL-C和TG/HDL-C比值。

1.4MRI檢查 應用荷蘭飛利浦3.0T(TrioTim)MRI系統，頭顱12通道線圈。所有患者均行T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)、液體衰減反轉恢復序列(fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR)、磁共振擴散加權成像(diffusionweightedimaging，DWI)和三維時間飛躍法MRA(3Dtimeofflight，3D-TOF)掃描。

1.5 動脈狹窄診斷標準 參照Samuels標準[5]：①正?；蜉p度狹窄=無信號丟失或血管管腔縮小<50%，正向血流快速暢通，遠端血管分支顯示正常；②中度狹窄=血管管腔縮窄50%～70%，有正向血流通過，遠端可見到部分血管分支顯示；③重度狹窄=血管管腔減少>70%或局限性血流信號丟失，有少量正向血流通過，但遠端沒有血管分支顯示，或血管影減少或中斷；④閉塞=狹窄率100%，血管完全閉塞。

根據MRA所示狹窄動脈丟失量和動脈管徑縮減程度計算狹窄程度：狹窄(%)=[1-(D狹窄/D正常)]×100%。其中D狹窄指最狹窄部位的動脈直徑；D正常指狹窄近端血管的直徑。

1.6 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件分析數據。非正態分布計量資料以中位數(M)和四分位數間距(QR)表示，組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腦梗死TOAST不同亞型血脂水平比較TC、TG、LDH-C、HDL-C單項血脂水平以及LDL-C/HDL-C比值在各亞型之間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。LAA型TC/HDL-C比值高于CE型和SAO型，CE型高于SAO型，差異均有統計學意義(P<0.05)；CE型TG/HDL-C比值低于SAO型，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 LAA、CE、SAO組單項血脂水平及血脂比值比較Table 1 Comparison of blood lipid levels and it′s ratio among LAA,CE,SAO group [M(QR)]

*P<0.05與SAO型比較 #P<0.05與CE型比較(秩和檢驗)

2.2 腦梗死不同狹窄程度血脂水平比較 TC、TG、LDH-C、HDL-C單項血脂水平及TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C在腦梗死不同狹窄程度組中差異均無統計學意義(P>0.05)；血清TC/HDL比值在重度狹窄組最高,中度狹窄組血清TC/HDL-C比值低于重度狹窄組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同程度顱內血管狹窄組單項血脂水平及血脂比值比較Table 2 Comparison of individual blood lipids and it's ratio in patients with cerebral infarction in different degress cerebrovascular stenosis [M(QR)]

*P<0.05與重度狹窄組比較(秩和檢驗)

3 討 論

血脂異常與動脈硬化和腦卒中密切相關[6]。HDL-C可增加急性腦梗死的患病風險，是腦動脈粥樣硬化一個非常重要的危險因素[7]，其作用機制是HDL-C通過參與反向TC轉運發揮其抗動脈粥樣硬化的保護作用。同時HDL-C還具有抗氧化和抗血栓形成作用，與抗動脈粥樣硬化的保護作用發揮協同效能[8]。相反，高水平的LDL-C將TC和TG運送到血管膜下，尤其是LDL-C被氧化成氧化低密度脂蛋白，加速了動脈粥樣硬化的發展。由此可見，血漿TG、TC、LDL-C水平升高是導致動脈粥樣硬化因素,是腦梗死的損傷性因素，而HDL-C是一種抗動脈粥樣硬化因素，是腦梗死的保護性因素[9]。以往針對急性腦梗死血脂水平變化的文獻報道多局限于單項血脂指標(TC、TG、LDL-C、HDL-C)的改變[10-11]。在心血管研究方面發現，血脂比值(LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C)變化的風險預測優于單項血脂水平(TC、TG、LDL、HDL-C)，能夠更為精準地預測早期動脈粥樣硬化的嚴重程度，可以作為臨床上評估心血管疾病病情嚴重程度的理想指標[12-14]。但是關于血脂比值(TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C)與急性腦梗死，尤其是與不同TOAST分型的研究報道極少。本研究結果顯示LAA、SAO、CE 3型腦梗死組血脂單項水平之間差異均無統計學意義(P>0.05)； LAA型TC/HDL-C比值高于CE型和SAO型，CE型高于SAO型，差異有統計學意義(P<0.05)； SAO型的TG/HDL-C比值最高， CE型TG/HDL-C比值低于SAO型，差異有統計學意義(P<0.05)。提示血脂比值不同于血脂單項指標，可客觀反映“膽固醇平衡”，在病理狀態的早期，各血脂指標之間的比值可能已經發生變化，而各項血脂單項指標可能還未出現異常。因此，對于疾病早期變化，血脂比值預測疾病和死亡的敏感度比血脂單項指標更占優勢[15-16]。Yuan等[17]的研究也支持這一結果。不同TOAST分型血脂比值的變化不同。本研究LAA型腦梗死組TC/HDL-C比值明顯升高，這是因為LAA的發病機制主要是動脈粥樣硬化，其血漿HDL-C和TC水平分別是抑制和促進動脈粥樣硬化的標志性血脂指標。高水平的HDL-C可迅速將血管壁內的TC運送至肝臟進行分解代謝，從而抑制LDL-C的氧化修飾，發揮抗動脈粥樣硬化的作用，延緩動脈粥樣硬化的發展[18]。低水平的血漿HDL-C不能及時清除經受損血管內膜侵入的脂質，導致脂質不斷沉積，形成脂質核；同時刺激平滑肌細胞不斷增殖、遷徙形成纖維帽，最終造成LAA[19]。因此，TC/HDL-C比值升高有可能成為LAA型腦梗死的特異性生化指標，從而為指導臨床治療提供一定的診斷依據。

SAO的發病機制是血管壁中內皮細胞功能損傷和血腦屏障的破壞[20]，其病理改變主要是脂質玻璃樣變和淀粉樣物質沉積[21]。內皮功能的變化可引發腦小血管的通透性迅速增加，血管內物質逐漸滲透到管壁之中，使血管壁內的細胞硬化，舒張功能降低，加之以TG/HDL-C明顯升高為主的脂質代謝障礙所形成的小血管的狹窄或閉塞即會迅速導致血壓升高，血管因此失去了對血壓的調節能力。此外，在腦部小血管當中分散存在的淀粉樣蛋白質，其病變反應也是誘發SAO的主要因素，其中β淀粉蛋白合成量增加，由于其具有不溶于血液的特性，因而會產生硬化斑塊，最終導致SAO的形成。Banerjee等[22]研究表明，血液黏度和血脂中TG升高與SAO的發生密切相關，TG/HDL-C比值每升高一個標準差即可導致血管閉塞的風險增高2倍。提示血液黏度可能是SAO 發生和發展的一個重要的致病因素。因此，TG/HDL-C比值在SAO型腦梗死組明顯升高，有可能作為預測SAO型腦梗死的風險指標，這將對臨床工作有一定的指導意義。

腦梗死的發病機制為動脈到動脈栓塞、原位血栓形成、穿支動脈閉塞和血液動力學異常等，國際腦卒中公認的最常見原因是顱內動脈粥樣硬化伴狹窄導致的原位血栓形成[21]，而高脂血癥與顱內動脈粥樣硬化密切相關[22]。法國一項尸檢研究報告顯示，因急性缺血性腦卒中死亡的患者中，顱內動脈粥樣硬化伴狹窄的發生率為62.2%左右，其中約有43%患者腦血管管腔狹窄程度>30%，30%以上致死性腦梗死與顱內動脈粥樣硬化狹窄程度呈因果關系[23]。韓國Siddiqui等[24]對一組非瓣膜性心房顫動患者進行的DSA檢查顯示，約29.6%患者發現顱內動脈粥樣硬化伴狹窄的程度遠遠>50%。本研究結果顯示，顱內動脈重度狹窄組TC/HDL-C比值最高，中度狹窄組低于重度狹窄組。建議可將TC/HDL-C比值作為預測顱內動脈狹窄嚴重性的重要指標，這對指導臨床診斷及治療具有重要意義和參考價值。

綜上所述，血脂比值變化比單項血脂異常更為重要，血脂比值變化在不同TOAST分型急性腦梗死發病機制中的作用不容忽視，TC/HDL比值有可能成為LAA型腦梗死的特異性生化指標，TG/HDL-C比值的高比率顯示其為導致動脈粥樣硬化的脂質譜，這將對臨床工作有一定的指導意義。由于本研究樣本量較小，存在一定的局限性，其結果可能存在偏差，故在今后的研究中應進一步擴大樣本量，以便更深入地研究實驗室血脂生化指標與各類型急性腦梗死之間的關系。

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(本文編輯：許卓文)

StudyoftherelationshipbetweenbloodlipidratioandTOASTclassification&intracranialvascularstenosis

GULi-li1,2,TIANYong-wu2,HEDan1*

(1.DepartmentofNeurology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China；2.DepartmentofNeurology，theSecondHospitalofDingzhouCity，HebeiProvince,Dingzhou073000,China)

ObjectiveTo explore the relationship between the levels of individual blood lipid/lipid ratio and the types of cerebral infarction as well as the severity of intracranial vascular stenosis in patients with acute cerebral infarction.MethodsTwo hundred and nineteen patients were included in the study. According to TOAST classification, all patients were divided into three groups, including 95 patients with large atherosclerotic(LAA), 79 patients with small arterial occlusive(SAO) and 45 patients with cardiogenic-embolism(CE). According to the degree of infarction, 73 cases were moderate stenosis, 57 cases were severe stenosis, 89 cases were complete occlusion. The total cholesterol(TC), triglyceride(TG), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) levels were measured and the ratios of TC/HDL-C, TG/HDL-C, and LDL-C/HDL-C were calculated.ResultsThe ratio of TC/HDL-C in LAA type of patients was significant higher than that in CE and SAO patients, and it was also higher in CE than in SAO patients(P<0.05). The ratio of TG/HDL-C in CE patients was significant lower than that in SAO(P<0.05). The ratio of serum TC/HDL-C was the highest in the severe stenosis group, and it was significant lower in the moderate stenosis patients than that in the severe stenosis patients(P<0.05).ConclusionIn the TOAST subtype, the serum TG/HDL-C ratio can be used as a predictor of etiologic classification in the early onset of cerebral infarction in SAO type of patients. The TC/HDL-C ratio is expected to be a specific bio-marker of LAA, especially for early prediction of LAA. TC/HDL-C ratio has an important reference value in judging severity of intracranial vascular stenosis.

braininfarction;vertebrobasilarinsufficiency;dyslipidemia

R743.33

A

1007-3205(2017)10-1122-05

2017-03-28；

2017-06-29

谷黎麗(1983-)，女，河北定州人，河北省定州市第二醫院主治醫師，醫學碩士研究生，從事神經內科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：danhe@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.002