全麻蘇醒期肌肉松弛監測的臨床觀察

盧純玲，蔚會清

(河北省秦皇島市第一醫院麻醉科，河北 秦皇島 066000)

·論著·

全麻蘇醒期肌肉松弛監測的臨床觀察

盧純玲，蔚會清

(河北省秦皇島市第一醫院麻醉科，河北 秦皇島 066000)

目的觀察全麻患者術后氣管導管拔出后送至麻醉復蘇室(post anesthesia care unit,PACU)監測肌肉松弛殘余以及小劑量肌肉松弛拮抗劑的使用情況。方法選擇全身麻醉術后轉入PACU的患者200例，麻醉誘導后采用肌肉松弛監測儀進行肌肉松弛監測，記錄4個成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)比值。術畢患者由麻醉醫生根據臨床指征進行拔管，部分患者使用肌肉松弛拮抗劑，48例使用小劑量阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg,47例使用大劑量阿托品0.02 mg/kg、新斯的明0.05 mg/kg。記錄患者拔管后的時間，每5 min監測1次，共監測30 min,或直至TOF比值≥0.9。觀察2組不同劑量拮抗劑使用后患者的不良反應。結果有195例完成了觀察。肌肉松弛殘余組拔管后送至PACU時間、帶管時間少于肌肉松弛非殘余組，差異均有統計學意義(P<0.05)。在所有患者中，術畢給予肌肉松弛拮抗劑組出現肌肉松弛殘余比例低于未給予肌肉松弛拮抗劑組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論肌肉松弛監測儀的應用可以更加直觀、準確地觀察患者是否出現肌肉松弛殘余，并且依據情況給予適當劑量的肌肉松弛拮抗劑，從而減少肌肉松弛殘余的發生，且小劑量肌肉松弛拮抗劑的使用減少了術后的不良反應。

麻醉，全身；肌肉松弛；氣管插管拔除

神經肌肉阻滯劑在全身麻醉中廣泛應用，主要目的是便于下頜肌肉松弛進行氣管插管，減少氣道抵抗，并且松弛腹肌、膈肌及四肢的肌肉，為手術操作提供良好的手術環境。雖然嚴格掌握拔管指征，給予肌肉松弛拮抗藥，但是使用神經肌肉阻滯劑在術后存在肌肉松弛藥物未完全代謝的情況還很普遍，尤其在麻醉復蘇室(post anesthesia care unit,PACU)中神經肌肉阻滯劑的殘余病例還是很多且危害很大，它可導致患者在麻醉復蘇期的反流、誤吸、呼吸道梗阻、低氧血癥等各種并發癥，影響患者的呼吸和肺功能，甚至會影響到術后的恢復時間和患者的預后。目前4個成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)比值>0.9是肌肉松弛藥物完全代謝、肌張力恢復的標準。Suzuki等[1]研究表明，在進行肌肉松弛監測時，TOF的基線值在通常情況下大于1.0。因此，術后監測的TOF值應該經過TOF基線值修正[2]。本研究采用修正過的TOF值對術后復蘇期肌肉松弛殘余情況進行評估，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2015 年8月—2016年2月在我院進行手術治療且需要全身麻醉手術的患者200例，男性112例，女性88例，年齡25～55歲，平均(42.3±6.5)歲。排除標準：神經肌肉接頭疾病、左手或左前臂外傷手術史患者,合并呼吸系統和心血管系統疾病的患者，有癲癇及嚴重肝、腎功能障礙者。手術結束氣管導管拔出后均進入PACU進行監測觀察。

1.2 方法 患者進入手術室后常規監測，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓。應用肌肉松弛監測儀進行肌肉松弛監測時，刺激電極必須置于左側尺神經內外側，間距2 cm,刺激目標為拇內收肌，調整刺激電流50 mA,頻率2 Hz。適配器的一端在拇指上固定，而另一端用膠帶綁住固定在其余四指上，壓力傳感器應該固定在左手大拇指掌側的位置，監測體溫的電極應緊密貼服在監測的手掌皮膚上，用膠帶固定手臂和腕部以確保在整個的研究過程中處于同樣位置，防止出現偏差。開始麻醉誘導咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、依托咪酯0.15～0.2 mg/kg,進行肌肉松弛監測定標，定標結束后，連續測量TOF基線值(間隔20 s測量1次)，直到TOF值趨于穩定。靜脈單次給予中效肌肉松弛藥順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg,然后進行氣管插管，術中麻醉維持采用丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1持續泵入,瑞芬太尼0.10～0.20 μg·kg-1·min-1持續泵入。

在整個手術過程中肌肉松弛藥物適時的追加,手術時間一般為1～2 h。肌肉松弛監測儀監測的患者溫度在35 ℃以上，手術全程注意保暖。手術結束后，麻醉醫生根據臨床拔管指征及經驗決定拔管時機，以及是否給予肌肉松弛拮抗劑，A組小劑量使用阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg,B組大劑量使用阿托品0.02 mg/kg、新斯的明0.05 mg/kg。拔管后患者均送至PACU。

1.3 觀察指標 拔管的患者送至PACU后監測TOF值，每5 min監測1次，監測30 min，或直至TOF比值≥0.9，詳細記錄TOF值和時間；觀察術后給予肌肉松弛拮抗劑和未給予肌肉松弛拮抗劑患者肌肉松弛殘余情況；記錄給予大劑量肌肉松弛拮抗劑和小劑量肌肉松弛拮抗劑后肌肉松弛殘余情況及用藥后的不良反應。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 原定計劃觀察患者200例。其中195例患者完成所有觀察項目；2例患者在PACU拔管后發生躁動，不能配合，無法進行肌肉松弛監測；3例患者在PACU拔管后對肌肉松弛監測儀的電流刺激不耐受，患者拒絕監測。

2.2 肌肉松弛殘余組與肌肉松弛非殘余組拔管后送至PACU時間、帶管時間比較 肌肉松弛殘余組拔管后送至PACU時間、帶管時間短于肌肉松弛非殘余組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 肌肉松弛殘余組與肌肉松弛非殘余組拔管后送至PACU時間、帶管時間比較

2.3 給予肌肉松弛拮抗劑組與未給予肌肉松弛拮抗劑組出現肌肉松弛殘余比例比較 術畢給予肌肉松弛拮抗劑組出現肌肉松弛殘余比例低于未給予肌肉松弛拮抗劑組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 給予肌肉松弛拮抗劑組與未給予肌肉松弛拮抗劑組出現肌肉松弛殘余比例比較 (例數，%)

2.4 不良反應比較 使用小劑量拮抗劑組不良反應發生率明顯低于大劑量拮抗劑組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同劑量拮抗劑組不良反應比較 (例數)

3 討 論

肌肉松弛藥物在麻醉中的地位是非常重要的，在全麻插管時可以松弛下頜肌等肌群，使插管順利完成，在手術過程中可以松弛腹肌、膈肌、胸肌、四肢等肌群，擴大術野范圍，減少損傷，加快手術進程。但是肌肉松弛藥物沒有完全代謝，出現肌肉松弛殘余就會給患者帶來不利的一方面，有很大的隱患：一是肌肉松弛殘余可以引起人體的一系列的生理功能紊亂；二是肌肉松弛殘余導致麻醉復蘇期的患者出現咽喉肌收縮力的受損，引起咽反射減弱、呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風險；三是肌肉松弛殘余可以阻滯呼吸肌的相關肌群，引起術后呼吸功能的損害。肌肉松弛殘余是術后并發癥的高危因素，影響患者的恢復時間以及預后，故在麻醉工作中應引起高度重視。

過去許多麻醉醫生接受TOF≥0.7作為代表足夠的神經肌肉功能恢復的金標準，而現在以TOF值恢復到1.0才能確保殘余神經肌肉阻滯完全恢復[3]。術后患者在PACU內監測觀察，出現肌肉松弛殘余的機會較多，發生率為30%～57%[4]。本研究結果顯示PACU內肌肉松弛殘余發生率為41.0%(80/195)。

發生肌肉松弛殘余的原因很多。以前許多麻醉醫生習慣根據臨床經驗結合患者的臨床表現如患者伸出舌頭、用力咳嗽、睜開眼睛、持續抬頭堅持5 s以上、是否能用力握手這些指征評估患者是否存在肌肉松弛殘余。一項對健康成年志愿者的研究發現肌肉松弛殘余與TOF值之間的關系：志愿者持續抬頭5 s對應的TOF值是0.6；當肌肉松弛監測儀TOF值為0.7時握力僅僅恢復到60%[5]。因此，麻醉醫生僅憑臨床表現判斷肌肉松弛藥物完全代謝、肌力恢復，是導致PACU發生肌肉松弛殘余比例較高的原因之一。在PACU內進行肌肉松弛監測，可以直觀、準確地反映肌肉松弛恢復情況，從而減少肌肉松弛殘余的發生。

對長效肌肉松弛藥物、中效肌肉松弛藥物和其他麻醉藥物聯合使用，藥與藥之間相互作用，影響肌肉松弛藥物的代謝動力，麻醉醫生追加和停藥時間把握不當，可能影響肌肉松弛藥物的代謝，出現肌肉松弛殘余。合理地應用藥物可以減少肌肉松弛殘余的發生。

影響肌肉松弛殘余的因素還有很多，如患者的體質量，麻醉醫生根據傳統方法粗略計算需要的肌肉松弛藥物的量，由于患者的脂肪較多影響肌肉松弛藥物的代謝[6]，容易發生肌肉松弛殘余。患者的年齡對肌肉松弛殘余有一定的影響，老年人基礎代謝率慢，個體差異用量不能準確計量，產生藥物不能完全代謝，也容易發生肌肉松弛殘余。根據患者的基本情況、藥物代謝的動力學特點，選擇合適的給藥劑量、給藥途徑，可降低肌肉松弛藥物殘余的發生。

一項大樣本(526例)臨床研究表明，術中單次給予中效肌肉松弛藥物而術后未給予肌肉松弛拮抗藥物后2 h，監測其中TOF<0.9的患者占37%[7]。提示即便給藥2 h后，患者仍然可出現肌肉松弛殘余的情況。Hayes等[8]對150例患者進行研究發現，術后未給予肌肉松弛拮抗藥物的患者中有60%在回到PACU時監測的TOF<0.9,存在肌肉松弛殘余現象，而接受肌肉松弛拮抗藥物的患者肌肉松弛殘余發生率為45%。提示給予肌肉松弛拮抗藥對于肌肉松弛恢復有利。本研究結果顯示術后給予肌肉松弛拮抗藥對降低肌肉松弛殘余有效，這與大規模臨床研究肌肉松弛拮抗藥物可以降低肌肉松弛殘余發生率的結論是一致的。而且本研究還觀察到小劑量肌肉松弛拮抗藥和大劑量肌肉松弛拮抗藥對拮抗肌肉松弛同樣有效，不存在差別，但小劑量肌肉松弛拮抗劑術后出現惡心、嘔吐、心動過緩、肌肉震顫等并發癥少，效果明顯優于大劑量肌肉松弛拮抗劑。因此，術后給予小劑量肌肉松弛拮抗劑是加快肌肉松弛恢復時間、減少術后肌肉松弛殘余發生的重要途徑，同時也降低了術后的不良反應,有利于維持生命體征的穩定性[9-11]。本研究肌肉松弛殘余組與肌肉松弛非殘余組術中、術后帶管時間長短不同，差異有統計學意義。表明不管是長效肌肉松弛藥物還是中效肌肉松弛藥物均是需要時間代謝的，手術時間短，肌肉松弛藥物代謝不完全，容易發生肌肉松弛殘余[12]。

綜上所述，PACU中出現并發癥的高危因素是肌肉松弛藥物的不完全代謝(即肌肉松弛殘余)，而肌肉松弛監測儀的應用使麻醉醫生和PACU護士能通過TOF數值，直觀、準確地判斷出患者是否有肌肉松弛殘余，通過人工干預可以適時給予患者肌肉松弛拮抗藥物[13]，從而降低肌肉松弛殘余的發生率。拔管后1 h是肌肉松弛恢復的重要階段[14]，患者在PACU內進行嚴密的監測，給予高流量氧氣的吸入，可為患者肌肉松弛恢復提供良好的環境和安全的保障[15]，使患者安全度過圍手術期。

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(本文編輯：劉斯靜)

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1007-3205(2017)10-1222-04

2017-04-21；

2017-08-01

盧純玲(1977- )，女，河北滄州人，河北省秦皇島市第一醫院主管護師，醫學學士，從事臨床護理學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.026