血流導向裝置治療顱內復雜動脈瘤的初步探討

洪德全+吳小霞+黃海鷹+馬勇+滕斌+胡勇+殷和平+楊華+蔣小龍

[摘要] 目的 探討血流導向支架Pipeline栓塞裝置（PED）治療顱內復雜動脈瘤的近期療效和安全性。 方法 回顧性分析我院應用PED治療5例頸內動脈瘤患者的臨床資料及手術后近期療效。 結果 5例患者共5個動脈瘤，均成功置入PED，4例患者僅單純置入PED治療，1例患者置入PED后輔助彈簧圈栓塞治療。治療后即刻造影顯示瘤腔內造影劑滯留。臨床隨訪所有患者均未見并發癥發生。PED治療動脈瘤術后6個月和12個月動脈瘤的完全栓塞率分別為60%（3/5）和100%（5/5），且均無明顯并發癥發生，載瘤動脈及遠端血管通暢。 結論 PED治療顱內復雜動脈瘤安全可行，近期療效滿意.遠期療效仍需進一步評價。

[關鍵詞] 顱內復雜動脈瘤；血管內介入治療；Pipeline栓塞裝置；血流導向；近期療效

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）25-0019-03

A preliminary study on treatment of intracranial complex aneurysms with blood flow guided device

HONG Dequan1 WU Xiaoxia1 HUANG Haiying2 MA Yong2 TENG Bin2 HU Yong1 YIN Heping2 YANG Hua2 JIANG Xiaolong2

1.Department of Emergency， North Hospital of Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China； 2.Department of Neurosurgery， Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

[Abstract] Objective To investigate the short-term efficacy and safety of blood flow-guided scaffold pipeline embolization device （PED） in the treatment of intracranial complex aneurysms. Methods The clinical data and the short-term efficacy after surgery of 5 patients with internal carotid artery aneurysm treated by PED in our hospital were retrospectively analyzed. Results 5 patients with 5 aneurysms were successfully implanted with PED. Four patients were treated with PED alone and one patient was treated with auxiliary coil embolization therapy after implanted with PED. Angiography immediately after treatment revealed intra-tumor contrast agent retention. No complications occurred during clinical follow-up of all patients. The complete embolization rates of the aneurysms at 6 and 12 months after operation were 60%（3/5） and 100%（5/5）， respectively， and no significant complications occurred. Tumor carrier arteries and distal vascular were smooth. Conclusion PED is safe and feasible for the treatment of intracranial complex aneurysms. The short-term efficacy is satisfactory while the long-term efficacy still needs further evaluation.

[Key words] Intracranial complex aneurysms； Intravascular interventional therapy； Pipeline embolization device； Blood flow guidance； Short-term effect

血管內介入治療已成為顱內動脈瘤治療的主要手段之一.并且發展迅速[1]。顱內大型、梭形、寬頸、血泡樣動脈瘤等復雜動脈瘤的治療，因其手術難度大、復發率及并發癥較高，仍具有較大的挑戰性[2]。由于顱內動脈瘤介入手術材料隨著科技的進步而不斷的更新發展，動脈瘤介入手術治療也不斷改進，從早期單純動脈瘤腔內彈簧圈栓塞治療，到后來的支架或球囊等輔助彈簧圈栓塞，再到現在的血流導向裝置（flow diverter devices，FDD）治療動脈瘤。血流導向裝置已成為顱內復雜動脈瘤治療的新技術，這也使得顱內動脈瘤的治療理念從單純瘤內栓塞向重建載瘤動脈轉變[3]。但血流導向裝置治療顱內動脈瘤仍較少，它的有效性及安全性仍需更多臨床驗證。南昌大學第三附屬醫院自2015年1月～2016年6月應用PED治療5例頸內動脈瘤患者，現總結其近期療效及初步經驗，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患者中女3例，男2例；年齡51～68歲，平均（57.3±8.1）歲；全部患者DSA檢查確診，5例患者共5個動脈瘤，均為未破裂動脈瘤，其中位于海綿竇段2例、床突上段2例、床突段1例，直徑為18～35 mm，平均（25.4±7.2）mm。5例患者均為初次治療。1例患者為復發性動脈瘤，臨床表現為頭暈2例，視物模糊l例，視物重影1例，眼脹及眼球突出1例。

1.2 治療方法

術前連續5 d口服阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，100 mg×30片，國藥準字J20130078）100 mg/d，氫氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，75 mg×7片，國藥準字J20130083]75 mg/d。術中給予肝素鈉（上海上藥第一生化藥業有限公司，2 mL：1.25萬U，國藥準字H31022051）（80～100 IU/kg）全身肝素化，且手術結束后不予魚精蛋白中和。術后繼續口服雙聯抗血小板聚集藥6個月至復查。6個月后選擇阿司匹林200 mg/d或氫氯吡格雷75 mg/d其中一種終生服用。

氣管插管全麻成功后，全身肝素化，雙側腹股溝區消毒鋪巾，采用Seldinger 技術穿刺雙側股動脈并分別置入5F和8F動脈鞘。首先將6F顱內支撐導管 （Navien 105 ，Medtronic 公司，美國）和8F導引導管在泥鰍導絲（0.038英寸）引導下，經8F動脈鞘用同軸技術緩慢放置于頸內動脈C1段。然后，行正側位及3D腦血管造影，選擇合適工作角度，在路圖引導下，用0.36 mm微導絲（0.014 英寸）引導，小心將密網支架導管（Marksman，Medtronic公司，美國）放置到患側大腦中動脈的M2段，緩慢回撤微導絲到支架導管內，用微導絲和支架導管作支撐，將 Navien支撐導管放置到頸內動脈巖段。再將 5 F導引導管在泥鰍導絲導引下經5F動脈鞘放置于同側頸內動脈 C2 水平。根據測量的載瘤動脈直徑，選擇合適型號 PED，在路圖下定位準確后應用“撤導管-推導絲”技術于支架頭端形成“雪茄”形狀，打開PED裝置，釋放支架，根據術中情況不斷調整推送力量和幅度直至PED裝置完全釋放。最后行DynaCT檢查以評估其貼壁情況。如果行瘤腔彈簧圈栓塞，在路徑圖及微導絲（0.36 mm）下，經5F動脈鞘將彈簧圈微導管 （Echelon10，Medtronic公司，美國）緩慢送入動脈瘤腔內。最后根據所測量瘤體的大小選擇不同型號的彈簧圈，對瘤腔進行疏松填塞。最后行腦血管造影檢查以評估手術治療效果。

1.3觀察指標

釋放完成后通過透視、動態CT或多角度造影觀察PED，確認完全貼壁后DSA檢查證實栓塞效果及載瘤動脈通暢情況。個別需要彈簧圈輔助栓塞者使用支架前釋放或支架半釋放技術。因PED栓塞無法立即達到完全栓塞，因此無法用Raymond分級評估栓塞程度。本研究參考Kamran M等[4]的FDD栓塞動脈瘤分級標準評估栓塞程度：0級：瘤內血流無影響；1級：造影劑充盈體積大于動脈瘤體積的1/2；2級：造影劑充盈體積小于動脈瘤體積的1/2；3級：動脈瘤只限于瘤頸處且不超過瘤頸的寬度；4級：動脈瘤完全栓塞，無造影劑充盈。

所有患者在栓塞術后1個月、6個月及12個月進行電話或臨床隨訪。臨床隨訪采用改良Rankin評分（mRS）評價預后。本組患者術后6個月及12個月行頭顱DSA復查，以明確動脈瘤栓塞情況及載瘤動脈通暢情況。

2 結果

2.1手術結果

本組患者共置人5枚PED，每例1枚。規格從4 mm×25 mm至5 mm×35 mm不等。所有PED均成功置入，技術成功率達100%。4例患者僅單純置入PED治療，1例動脈瘤內放置部分彈簧圈輔助栓塞。支架置入后即刻造影顯示瘤腔內造影劑滯留（“月食”征），置入彈簧圈后造影劑滯留更明顯。栓塞程度評估按Kamran分級：0級2例，Ⅰ級2例，Ⅱ級1例。患者住院天數15～20 d，平均（17.0±2.5）d。出院時患者mRS評分0分2例，1分3例，3分1例。

2.2 隨訪結果

本組患者隨訪時間12～18個月，平均15.5個月，未發現原有癥狀加重情況及新發神經功能障礙，無腦出血事件或腦梗死事件發生。全部患者癥狀（頭暈或頭痛）緩解。PED治療動脈瘤術后DSA復查示6個月和12個月的完全栓塞率分別為60%（3/5）和100%（5/5），且均未見明顯并發癥的發生，載瘤動脈及遠端血管通暢。

2.3 典型病例

患者為老年女性，51歲，因右側眼脹不適2個月余入院。常規消毒鋪巾，雙側腹股溝區消毒，seldinger技術右側腹股溝動脈置入8F鞘，造影導絲配合8F導引導絲行左側頸內動脈造影并3D成像，選擇合適角度將導引導絲經8F鞘送至頸動脈巖骨段，在路圖下，密網支架微導管在微導絲引導下送入至左側大腦中動脈M2段，撤出微導絲送入密網支架，緩慢后撤支架導管釋放密網支架（4 mm×25 mm，Medtronic 公司，美國）在于頸內動脈并覆蓋動脈瘤頸。支架完全釋放，造影顯示載瘤動脈通暢，動脈瘤內造影劑明顯滯留。介入手術后3個月內先口服雙抗藥物阿司匹林（300 mg/d）及氫氯吡格雷（75 mg/d），3 個月后雙抗藥物改為阿司匹林（100 mg/d）及氫氯吡格雷（75 mg/d），術后6個月后改為口服單抗藥氫氯吡格雷（75 mg/d）至終身。介入手術治療后6個月DSA示動脈瘤完全不顯影，術后12個月DSA檢查動脈瘤完全不顯影，且術后各級動脈顯影正常，見封三圖3。

3 討論

顱內復雜大型動脈瘤易破裂出血、血栓栓塞和（或）產生占位效應，患者的致殘率、致死率較高，開顱手術及血管內介入治療都具有較高的手術和復發風險[5，6]，采用常規開顱手術治療此類動脈瘤的難度高、創傷大，并發癥發生率高，因此血管內介入治療已成為此類復雜動脈瘤的主要治療手段[7]。血流動力學障礙被認為是顱內動脈瘤發生、進展和破裂的一個主要因素，故動脈瘤的治療目標是重建血管壁和糾正血流動力學紊亂[8]。基于重建載瘤動脈的治療理念，血流導向裝置應運而生。Pipeline 栓塞裝置（PED）是一種帶有密網孔支架的新型血流導向裝置，它由48根特殊合金絲編織而成的自膨式、圓筒狀設計的鎳鈷鉻合金（25%鉑和75%鎳鈷鉻）支架，網孔大小為0.02～0.05 mm2，直徑2.5～5.0 mm，長度10～35 mm，完全釋放后載瘤動脈的金屬覆蓋率高達30%～35%，可較靈活地釋放并貼附于曲折的血管，并允許側支和穿支血管的持續開放。Pipeline由直徑為0.406 mm的不銹鋼輸送導絲連接，其支架內的輸送導絲直徑僅0.203 mm（0.008英寸）。PED置入后可明顯改善載瘤動脈及動脈瘤內血流動力學，形成有利于瘤內血栓形成的環境，此外，動脈瘤閉塞后，支架與動脈瘤頸貼合處內膜增生，從而重建載瘤動脈，最終使得動脈瘤和載瘤動脈隔絕而達到動脈瘤的解剖愈合[9]。對于遠近端載瘤動脈直徑差別較大（>2 mm）的病變，應考慮采用橋接技術，以保證PED的順利打開，并且在瘤頸處重疊PED可獲得更高的金屬覆蓋率。帶密網孔支架的血流導向裝置在載瘤動脈中完全打開后的長度會變短，介入手術后完全釋放的PED長度僅為其在導管內原長度的1/3～1/2，術后PED完全釋放后至少應覆蓋瘤頸遠、近端各6 mm以上。若動脈瘤頸近遠端彎曲，則術中PED覆蓋須超過該彎曲，以降低術后支架發生移位的風險[10]。研究表明，PED孔率越小，動脈瘤遠端的血流速度及血管壁剪切力降低程度越大[11]。PED高達50%～70%的網孔率能夠明顯改變血流動力學，促進動脈瘤內血栓形成。釋放PED時需要微導管與輸送導絲的相互配合。采用“撤導管-推導絲”方法并使PED發生輕微擺動以良好貼壁（也稱“搖尾巴”技術）[12]。多項大樣本回顧性研究及長期臨床隨訪報道PED治療的總并發癥率和致死率為1.5%～8.4%。Kadam PD等[13]的系統綜述顯示，PED治療后，總的致殘率和致死率為6.3%和1.5%。另一項多中心回顧性研究發現，血流導向裝置治療顱內動脈瘤的完全閉塞率可從術后6個月的68%提高至術后12個月的84.5%[14]。有學者指出，對于較小的頸內動脈海綿竇段動脈瘤，4年隨訪瘤體增大產生臨床癥狀者可高達 1/3，PED 更易到位和釋放，可行早期干預治療[15，16]。本組患者平均隨訪15.5個月，PED治療動脈瘤術后6個月和12個月的完全栓塞率分別為60%（3/5）和100%（5/5），且均無明顯并發癥發生，載瘤動脈及遠端血管通暢。通過本研究，PED治療頸內大動脈瘤的安全性和有效性得到了初步的肯定。PED治療顱內動脈瘤是安全有效的，近期效果滿意。但熟練掌握PED治療顱內復雜動脈瘤的適應證和手術技巧，是手術治療的關鍵。endprint

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