動態(tài)心電圖對冠心病無癥狀性心肌缺血的臨床診斷價(jià)值

李衛(wèi)紅

[摘要] 目的 探討動態(tài)心電圖對冠心病無癥狀性心肌缺血的臨床診斷價(jià)值。 方法 選擇本院2015年1月～2017年1月期間收治的冠心病患者140例，為患者提供動態(tài)心電圖檢查，持續(xù)時間1 d，隨后經(jīng)過回放的形式分析結(jié)果中ST段位移的變化情況。 結(jié)果 140例冠心病患者127例出現(xiàn)心肌缺血，占90.7%，心肌缺血次數(shù)423次，包括有癥狀性心肌缺血68次，占16.1%，兩組數(shù)據(jù)對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。患者在早晨8點(diǎn)到晚上6點(diǎn)的ST下移為（0.18±0.04）mV，下移的持續(xù)時間為（3.23±2.11）min，心肌缺血閾變異性為（24.95±1.41）%，患者晚上6點(diǎn)到次日早晨6點(diǎn)的ST下移（0.13±0.02）mV，下移持續(xù)時間為（6.16±3.32）min，心肌缺血閾變異性為（27.17±1.90）%，對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。患者心肌缺血發(fā)作前的心率為（90.3±12.0）次/min，心肌缺血發(fā)作后的心率為（70.4±7.0）次/min（P<0.05），患者心肌缺血發(fā)作前ST下移（0.18±0.02）mV，心肌缺血發(fā)作后ST下移（0.07±0.01）mV（P<0.05）。 結(jié)論 動態(tài)心電圖用于冠心病無癥狀性心肌缺血疾病的診斷具有重要作用，為冠心病患者病情的掌握及后續(xù)回訪、治療等提供有利的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 動態(tài)心電圖；冠心病；無癥狀性心肌缺血；診斷價(jià)值

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）25-0077-03

Clinical diagnostic value of dynamic electrocardiogram in asymptomatic myocardial ischemia in patients with coronary heart disease

LI Weihong

ECG Room， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255036， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical diagnostic value of dynamic electrocardiogram（ECG） in asymptomatic myocardial ischemia in patients with coronary heart disease. Methods 140 patients with coronary heart disease who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected. The patients were given dynamic ECG examination， with the duration of 1 d. The changes in ST segment displacement were analyzed afterwards in the form of replay. Results Among 140 patients with coronary heart disease， 127 patients showed myocardial ischemia， accounting for 90.7%. The number of myocardial ischemia was 423 times， including 86 times of symptomatic myocardial ischemia， accounting for 16.1%. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The ST moved down by（0.18±0.04） mV from 8 am to 6 pm in the patients. The duration of moving down was（3.23±2.11） min， and the variability of myocardial ischemia threshold was（24.95±1.41）%. The ST moved down by（0.13±0.02） mV from 6 pm to 6 am in the next morning. The duration of moving down was（6.16±3.32） min， and the variability of myocardial ischemia threshold was（27.17±1.90）%. There was statistically significant difference between the three groups（P<0.05）. The heart rate was（90.3±12.0） times/min before myocardial ischemic attack， and the heart rate after myocardial ischemic attack was（70.4±7.0） times/min （P<0.05）. The ST moved down by（0.18±0.02） mV before myocardial ischemic attack， and ST moved down by（0.07±0.01） mV after myocardial ischemic attack（P<0.05）. Conclusion Dynamic electrocardiogram（ECG） has an important role in the diagnosis of asymptomatic myocardial ischemic disease in coronary heart disease， which provides a favorable reference for mastering disease conditions， subsequent visit and treatment for the patients with coronary heart disease.

[Key words] Dynamic ECG； Coronary heart disease； Asymptomatic myocardial ischemia； Diagnostic value

臨床上無癥狀性心肌缺血是冠心病動脈粥樣硬化性心臟病的一種常見類型，也可以稱為無痛性心肌缺血，主要臨床表現(xiàn)中具有心肌缺血的客觀依據(jù)，但不具備如胸痛、心肌缺血等臨床癥狀[1]。冠心病持續(xù)發(fā)展的過程中心肌缺血屬于非常重要的環(huán)節(jié)[2]。動態(tài)心電圖為評估冠心病心肌缺血的重要檢查方法[3]。本文旨在探討動態(tài)心電圖對冠心病無癥狀性心肌缺血的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2017年1月我院診斷治療的冠心病患者140例，其中男81例，女59例，年齡37～83歲，平均（54.2±10.2）歲，符合世界衛(wèi)生組織冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及1997年國際心臟病學(xué)會對冠心病疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。心絞痛類型：穩(wěn)定型心絞痛43例、不穩(wěn)定型心絞痛39例、陳舊性心肌梗死41例、急性心肌梗死恢復(fù)期17例。43例穩(wěn)定型心絞痛患者中3例合并冠脈狹窄，12例合并糖尿病；39例不穩(wěn)定型心絞痛患者中合并糖尿病10例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院時均經(jīng)冠脈動脈造影確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用洋地黃等藥物導(dǎo)致ST段出現(xiàn)變化者；（2）惡性腫瘤或心臟病；（3）非缺血性心臟病導(dǎo)致ST段出現(xiàn)變化者，如心房顫動、心臟瓣膜疾病而引發(fā)ST段產(chǎn)生變化；（4）肝腎功能不全者；（5）靜息心電圖左室肥厚、重度貧血者；（6）不配合本研究工作，不簽署知情同意書者。

1.3 診斷方法

采用美國HPIB IBM PC300PL檢測系統(tǒng)，持續(xù)時間1 d，進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，檢查患者的1、2、3、AVR、AVL、AVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的變化情況[5]。依據(jù)缺血性ST段的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在J點(diǎn)后的80 ms起，出現(xiàn)水平、向下傾斜程度超過或剛好為1 mm，整個過程持續(xù)時間保持1 min以上，ST段恢復(fù)1 min以后繼續(xù)出現(xiàn)下降的情況，若下降超過或剛好為1 mm，則判定為另一次發(fā)作[6]。將心肌缺血同時存在心絞痛等的患者納入有癥狀性心肌缺血疾病的范疇，不符合上述臨床癥狀為無癥狀性心肌缺血的范疇。采用心肌缺血閾變異性對出現(xiàn)短暫心肌缺血時患者的心率水平情況進(jìn)行檢測，心肌缺血閾變異性是最高值與最低值之間的差，計(jì)算得出相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無癥狀性心肌缺血心電圖檢測結(jié)果

140例冠心病患者中心肌缺血127例，占90.7%，共檢測心肌缺血次數(shù)為423次，其中無癥狀性心肌缺血355次，占83.9%，有癥狀性心肌缺血占16.1%，明顯更低（P<0.05）。見表1。

2.2無癥狀性心肌缺血ST段變化情況及血閾變異性

心肌缺血閾變異性在早晨8點(diǎn)到晚上6點(diǎn)時段內(nèi)以及晚上6點(diǎn)到次日早晨6點(diǎn)時間內(nèi)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

2.3心肌缺血與心率之間變化關(guān)系比較

患者在心肌缺血發(fā)作前后心率出現(xiàn)較為明顯的變化，ST下移也在心肌缺血發(fā)作前與發(fā)作后差異顯著（P<0.05）。見表3。

3 討論

冠心病無癥狀性心肌缺血屬于一種不伴有心絞痛癥狀的心肌缺血疾病，主要病因?yàn)楣跔顒用}過于狹窄，一旦血管張力發(fā)生變化，心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心肌供氧量與對氧氣的需求量失去平衡，最終出現(xiàn)心肌缺血[7-11]。冠心病無癥狀性心肌缺血常規(guī)檢查較難確診，與常規(guī)心電圖相比，動態(tài)心電圖具備自動檢測和打印功能，患者可以通過全圖、趨勢圖及曲線圖的動態(tài)性方法觀察病情的變化。

本研究中，140例冠心病患者中，127例出現(xiàn)心肌缺血，占90.7%，無癥狀性心肌缺血355次，占83.9%，有癥狀性的心肌缺血68次，占16.1%，說明無痛為許多心肌缺血發(fā)作的表現(xiàn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致。梁天明等[12]研究證實(shí)，無癥狀性心肌缺血占缺血發(fā)作總數(shù)的3/4，也有相似的報(bào)道[13]顯示冠心病穩(wěn)定型心絞痛無癥狀性心肌缺血發(fā)作的情況是所有納入的缺血發(fā)作的75%，還得出不穩(wěn)定型心絞痛患者無癥狀性心肌缺血發(fā)作率高達(dá)84%。動態(tài)心電圖多進(jìn)行診斷，能更早檢測出無癥狀性心肌缺血的情況，特別是對年齡較大的老年患者。老年患者年齡大，心率變慢，常合并糖尿病等內(nèi)科疾病，進(jìn)而累及患者神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，延遲缺血癥狀的感知與表現(xiàn)。

ST下降為常用檢測指標(biāo)之一，代表心肌缺血與缺氧，根據(jù)患者ST下降的程度來判斷患者缺血的嚴(yán)重程度。冠心病患者伴無癥狀性心肌缺血，預(yù)后較差，集中表現(xiàn)為心肌缺血，但不會發(fā)生疼痛。其原因主要為：（1）患者本身缺血情況并不嚴(yán)重，無法達(dá)到心絞痛傳感所帶來的強(qiáng)度，或出現(xiàn)缺血的持續(xù)性時間非常短而忽略甚至無法感知；（2）不同患者對自身感受疼痛的能力不同，對于心絞痛產(chǎn)生的閾值不同，疼痛感覺也各不相同甚至差異明顯；（3）在無癥狀性心肌缺血的患者中，其體內(nèi)會出現(xiàn)內(nèi)啡肽及腦啡肽，這些疼痛抑制物質(zhì)會直接影響患者對疼痛的感知能力；（4）人體在心臟一次或暫時出現(xiàn)缺血情況后，對隨后出現(xiàn)的持續(xù)時間較長的缺血甚至是嚴(yán)重缺血會產(chǎn)生較大的耐受性，且逐漸增強(qiáng)[14]。

ST下移與發(fā)生次數(shù)方面的研究選擇早晨6點(diǎn)，因?yàn)樵跁r間推移至中午12點(diǎn)時為發(fā)作高峰期，且會隨年齡的增大，其無癥狀性心肌缺血會更加明顯。鄭易等[15]提到，人體無痛性心肌缺血本身的晝夜規(guī)律非常明顯，表示與心肌缺血、急性心肌梗死、心源性猝死等疾病關(guān)系非常密切。本研究中，根據(jù)時間段記錄情況得出患者夜間缺血性ST段發(fā)生下移持續(xù)的時間越長，心肌缺血閾變異性也就增大。長期的臨床實(shí)踐表明，許多心梗患者出現(xiàn)集中在早晨，與心率增加、血壓增加密切相關(guān)，同時兒茶酚胺水平也會顯著升高，血小板聚集增加，內(nèi)源性纖溶活性降低。還有一些患者在休息或是睡眠過程中迷走神經(jīng)張力增高，心率變慢，于是血流緩慢，導(dǎo)致冠狀動脈供血減少而使得氧氣需求失衡。

綜上所述，動態(tài)心電圖在臨床上診斷冠心病無癥狀性心肌缺血疾病是一種非常有效的診斷手段，能夠?yàn)榛颊吆罄m(xù)的回訪工作及最終療效評價(jià)提供準(zhǔn)確可靠的參考依據(jù)。

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