Chiari畸形減壓術后繼發梗阻性腦積水合并吞咽困難患者護理研究

趙中晶+錢瑜+王興文

[摘要] 目的 探討護理干預對于促進吞咽困難患者功能恢復的重要性。 方法 回顧1例Chiari畸形減壓術后繼發梗阻性腦積水合并嚴重吞咽困難，通過運用洼田飲水試驗篩查后，對患者的吞咽功能進行分級評定，給予相應的吞咽功能訓練和護理。 結果 通過吞咽功能訓練，患者的吞咽功能由入院4級提高到出院3級。 結論 Chiari畸形枕大孔減壓術后繼發梗阻性腦積水合并吞咽困難為罕見并發癥，吞咽功能康復的護理訓練必須盡早進行，有利于患者吞咽功能的改善。

[關鍵詞] Chiari畸形；梗阻性腦積水；吞咽困難；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）25-0154-03

Nursing study of secondary obstructive hydrocephalus complicated with dysphagia after Chiari deformity decompression

ZHAO Zhongjing QIAN Yu WANG Xingwen

Department of Neurosurgery，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China

[Abstract] Objective To explore the importance of nursing intervention in promoting functional recovery in patients with dysphagia. Methods 1 case of secondary obstructive hydrocephalus complicated with severe dysphagia after Chiari deformity decompression was reviewed. The swallowing function of the patients was evaluated after using the drum drinking water test， and the corresponding swallowing function training and nursing were given. Results Through the swallowing function training， the patient's swallowing function improved from the admission level 4 to discharge level 3. Conclusion The secondary obstructive hydrocephalus complicated with dysphagia after Chiari deformity occipital large hole decompression is a rare complication. Nursing training of swallowing function rehabilitation must be carried out as soon as possible， which is beneficial to the improvement of patients swallowing function.

[Key words] Chiari deformity； Obstructive hydrocephalus； Dysphagia； Nnursing

小腦扁桃體下疝畸形是1891年由Chiari提出的，故又稱Chiari畸形[1]，是一種少見的先天性腦發育畸形。以后顱窩容積減少，小腦扁桃體向下進入椎管內為主要病理學特征。早期癥狀較輕，18歲以前很少發病，隨著年齡的增長，病情逐漸加重，須行手術治療[2]。

手術是目前治療小腦扁桃體下疝畸形唯一的方法。手術的主要方式是行枕大孔減壓同時對硬膜做擴大縫合。文獻報道手術的常見并發癥包括腦脊液漏、感染等，術后合并梗阻性腦積水是一種罕見的并發癥[3]。本文報道Chiari畸形減壓術后出現梗阻性腦積水同時合并嚴重的吞咽困難1例。針對該例患者的致病原因、術后護理進行文獻復習。

1 資料與方法

1.1一般資料

患者女性，49歲，因小腦扁桃體下疝于外院行枕大孔減壓、硬膜擴大成型手術，術后出現嚴重吞咽障礙，飲水嗆咳，多次嘔吐，雙側額頂部脹痛，癥狀常在午后及夜間加劇，咳嗽時明顯加重。入院查體：顱神經檢查正常，右側肌力Ⅳ級，左側肌力Ⅳ+級，四肢肌張力正常，雙側肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢進，雙側踝陣攣陽性，雙側Hoffmann征陽性，左側Babinski陽性，右側可疑陽性，雙手指鼻略緩慢。患者入院體重：45 kg，洼田飲水試驗為4級。頭顱MRI顯示：枕大孔減壓術后，幕上腦室擴大，減壓區有包裹性積液（圖1）。

1.2治療方法

早期通過吞咽功能評分和訓練，患者的吞咽狀況和全身營養狀態改善后，進行腦室腹腔分流術。手術后予抗生素預防感染，繼續行吞咽功能訓練，給予飲食護理，患者頭痛癥狀緩解，吞咽障礙逐漸改善，拔除胃管后出院。3個月復查時患者生活完全自理。

1.3 護理及吞咽困難評價方法、分級

1.3.1 一般護理方法 ①密切觀察患者的血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度等生命體征和意識狀態、瞳孔的變化。②觀察患者頭部及腹部傷口有無滲液。③患者未有腸鳴音或未排氣前禁食水。術后6 h 排氣后方可進少量流食，若無嘔吐，24 h后可進半流食，病情穩定后改為普食。④術后嚴密監測體溫變化，體溫過高時通知醫生。⑤指導督促患者定時做下肢的主動或被動運動，如足背背屈、折屈、繃腳面、勾腳尖、直腿抬高等活動，預防下肢深靜脈血栓。endprint

1.3.2 吞咽障礙的分級評定 采用洼田飲水試驗初步篩查吞咽障礙。即通過飲水情況判斷患者是否存在誤吸及吞咽障礙，Ⅲ級以上均進行訓練[4]。具體實施方法：飲用30 mL溫開水，觀察患者所需要的時間以及嗆咳情況。1級是指能夠迅速地一次將水咽下無嗆咳；2級是指分2次以上將水咽下無嗆咳；3 級是指能1次咽下但出現嗆咳；4 級是指分2次以上咽下出現嗆咳；5 級是指出現頻繁嗆咳但不能全部咽下。正常為1 級5 s之內完成；可疑為1級5 s以上完成或2級；異常為3～5 級。

1.4 吞咽功能障礙的干預措施

1.4.1 選擇合適的體位 協助患者取趨于坐位姿勢的進食體位：患者身體前傾，下頜向內收起，這樣既有代償作用又可能保證進食的安全性。鑒于該患者為減壓術后，坐起前應為其佩戴好頸托。如果患者無法完成此體位，護士會將床頭搖高 30°仰臥位進食。這種體位有利于進食，不容易使食物從口中流出，能夠增進食團向舌根運達[4]。當患者飲水或進食后不能立即將床搖平，應保持該體位至少30 min，以降低誤吸和食物反流的風險。

1.4.2 食物結構合理化 合理的飲食結構對于吞咽障礙的患者是至關重要的，食物要黏稠、松軟，固態的食物需經過機械處理絞碎后使其變得柔軟而不容易松散，這樣可以降低吞咽的難度。根據該患者吞咽障礙的分級設定飲食結構。患者存在嗆咳時，禁止進食固態食物，改為進糊狀食物。

1.4.3 進食訓練 進食前先以少量試之（每口3～4 mL），以后酌量增加，最后可加至每口約15～20 mL。將裝有食物的湯匙送進患者口中，抵住其舌部，將食物放入舌后1/2的位置，通過伸舌評價患者舌肌靈活度，盡量在健側喂食，減少吞咽反射啟動的時間，能讓患者更容易完成吞咽[5]。增加空吞咽和點頭吞咽的次數，必要時側方吞咽避免殘留。

1.4.4 營養補給 給予患者較均衡的膳食營養。請營養師會診，由營養師依據中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組推薦的方法計算營養需求[6]。熱量按（104.67～125.60）kJ/（kg·d），蛋白（1.0～1.5）g/（kg·d）給予，其中蛋白質和脂肪供熱各占25%，碳水化合物占50%。

2 結果

患者的吞咽功能由入院時4級，術前1 d 4級，術后1 d 4級，術后1周4級，術后2周提高至3級，吞咽食團時，無明顯口腔食團殘留，提示患者吞咽功能恢復[7]，予拔除胃管，然后開始經口補充營養物質及水分。患者出院時吞咽功能3級，體重：47 kg，較入院有所增加。

3 討論

目前對于吞咽困難的診斷還缺乏統一的標準。利用影像檢查技術，如X線造影吞咽檢查，內鏡檢查，可以反映吞咽功能障礙的程度[8]。X線造影吞咽檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是目前檢查吞咽障礙檢查的“金標準”[9]。缺點是不適合床旁檢查。內鏡吞咽檢查（fibroptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）主要觀察：鼻咽反流，咽肌收縮情況，會厭谷、梨狀窩潴留，喉滲漏，誤吸等[10]。由于患者不能配合和檢查費用過高，所以臨床中很少使用。我們臨床中運用洼田飲水試驗，操作簡便。

對于該Chiari畸形患者而言，利用枕大孔減壓結合硬膜擴大成型是成熟的治療方法，其手術效果穩定可靠。一般采用該術式的常見并發癥包括感染、腦脊液漏，腦膜炎等。在枕骨大孔減壓術后出現梗阻性腦積水同時合并嚴重的吞咽困難是一罕見并發癥。患者由于吞咽困難，導致身體營養狀況下降，情緒低落，為進一步治療造成困難，嚴重的還有生命危險。目前已有報道，枕骨大孔減壓術后并發急性梗阻性腦積水的發生時間一般是術后3 d～1個月[11-15]。

枕大孔減壓術后發生梗阻性腦積水合并吞咽困難發生機制目前還不甚清楚，可能的原因有如下幾種：（1）手術時間和手術體位的影響。有研究表明，手術時患者處于俯臥位，如果為了增加手術的顯露，將患者頭部固定于過曲的位置，有可能影響頭面部的靜脈回流，引起咽喉部組織的充血水腫；手術時間過久、術中液體入量控制不嚴格，也可能增加咽喉水腫的風險，導致患者術后發生嚴重的吞咽困難[16]。（2）術前氣管插管困難。由于顱頸交界畸形各不相同，Chiari畸形的患者多存在頸部粗短，插管操作時患者頸部后仰角度不夠，可因反復盲插，從而引起咽喉壁水腫，術后拔除氣管插管后，咽壁水腫可導致吞咽困難；水腫的氣道可以壓迫咽部組織，進一步加重吞咽困難。（3）局部囊腫壓迫。Chiari畸形患者由于小腦扁桃體下降至枕骨大孔以下，會對延髓及高頸髓的結構造成壓迫，患者會出現錐體束征、后組顱神經、小腦癥狀、肢體麻木，少見的癥狀包括聲音嘶啞，嚴重的患者可以出現腦積水的表現。本例患者在手術后減壓術區出現張力性包裹性積液，局部囊腫的壓迫會加重原有小腦扁桃體下疝，從后方對后組顱神經和高頸髓的壓迫，造成吞咽困難。

本例患者腦室腹腔分流手術前通過給予胃管鼻飼飲食，首先改善患者的營養狀況，后進行腦室腹腔分流手術，從而減輕對小腦和延髓的壓迫，促進延髓吞咽功能的恢復；在此基礎上，通過吞咽功能的訓練，逐步恢復患者的飲食習慣和進食量，從糊狀黏稠飲食開始，逐步過渡到正常飲食，患者的吞咽和營養狀態逐步恢復。

Chiari畸形減壓術后發生吞咽困難鮮有報道，具體發生機制尚存爭議。通過手術解除原發病因，術后根據吞咽功能分級制定吞咽護理干預措施，能夠降低患者由于吞咽困難而出現的相關并發癥的發生，早期進行吞咽功能訓練或能促進患者吞咽功能恢復。

[參考文獻]

[1] 蔡加寧，王偉民. 顱脊交界外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2007：82.

[2] 許彩云，枕大池. 重建術治療Chiari畸形的術后護理[J].當代護士，2010，2（2）：37-38endprint

[3] Ohya J，Chikuda H，Nakatomi H，et al. Acute：Obstructive hydrocephalus complicating decompression surgery of the craniovertebral junction[J].Asian J Neurosurg，2016， 11（3）：311-314.

[4] 陳麗.洼田氏飲水試驗及吞咽功能訓練[J].醫學臨床雜志，2010，23（1）：91-93.

[5] 張美蓮. 吞咽訓練在早期吞咽障礙康復中的護理體會[J].中國民間療法，2016，6（24）：85-86.

[6] 中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組.神經系統疾病營養支持適應證共識（2011版）[J].中華神經科雜志，2011，44（11）：785-787.

[7] Cecconi E，Di PieroV. Dysphagia pathophysiology，diagnosis and reatment[J]. Front Neurol Neurosci，2012，30（1）：86-89.

[8] 王劍，李五一，張竹花，等.吞咽障礙的臨床評估[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（11）：889-893.

[9] Palmer JB，Kuhlemeier KV，Tippett DC，et a1.Aprotocol for the video fluorographic swallowing study[J].Dysphagia，1993，8（3）：209-214.

[10] 強筆，田興德，汪華，等.纖維內鏡檢查在吞咽障礙評估中的應用研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009， 44（5）：385-388.

[11] Bahl A，Murphy M，Thomas N，et al. Management ofinfratentorial subdural hygroma complicating foramen magnumdecompression：A report of three cases[J]. ActaNeurochir（Wien），2011，153（5）：1123-1128.

[12] Elton S，Tubbs RS，Wellons JC，et al.Acutehydrocephalus following a Chiari I decompression[J]. Pediatr Neurosurg，2002，36（2）：101-104.

[13] Filis AK，Moon K，Cohen AR. Symptomatic subdural hygromaand hydrocephalus following Chiari Ⅰ decompression[J]. Pediatr Neurosurg，2009，45（6）：425-428.

[14] Marshman LA，Benjamin JC，Chawda SJ，et al. Acute obstructive hydrocephalus associated within fratentorial subdural hygromas complicating Chiarimal formation Type I decompression. Report oftwocases and literature review[J]. J Neurosurg，2005，103（4）：752-755.

[15] Perrini P，Rawlinson A，Cowie RA，et al. Acute external hydrocephalus complicating craniocervical decompression for syringomyelia Chiari Ⅰ complex：Case reportandreview of theliterature[J]. Neurosurg Rev，2008，31（3）：331-335.

[16] PapadopoulouS，Exarchakos G，Beris A，et al. Dysphagia associated with cervical spine and postural disorders[J]. Dysphagia，2013，28（4）：469-480.endprint