神經(jīng)外科臨床實習(xí)中教學(xué)問題的分析

續(xù)嶺 猶春躍 謝明祥 王培 唐懷波 吳海濤 張學(xué)軍 趙洪新 陳小忠 劉勝遠(yuǎn) 申昊 岳翔 肖順武

[摘要] 目的 分析神經(jīng)外科實習(xí)醫(yī)生臨床工作與學(xué)習(xí)中遇到的問題，探討教師如何高效完成實習(xí)教學(xué)工作，學(xué)生如何高效的學(xué)習(xí)理論知識與基本實踐。方法 發(fā)放問卷，2016年在該科輪轉(zhuǎn)的實習(xí)醫(yī)師中抽取96名進(jìn)行問卷調(diào)查，包括29項選擇題，3項主觀問題。結(jié)果 多數(shù)實習(xí)醫(yī)師對該科實習(xí)感到滿意，普遍認(rèn)為中級職稱或高年資住院醫(yī)師帶教符合實習(xí)要求，較多的認(rèn)為案例式教學(xué)有助于提高神經(jīng)外科期間的實習(xí)效率，約超半數(shù)人表示仍希望從事醫(yī)療一線工作。結(jié)論 神經(jīng)外科實習(xí)是全方位的實習(xí)，不僅需要實習(xí)具有基本的醫(yī)學(xué)知識，也需要合適帶教老師進(jìn)行誘導(dǎo)，個體化教學(xué)，提高主動性和綜合素質(zhì)。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；臨床實習(xí)；教學(xué)

[中圖分類號] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2017）06（b）-0106-03

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生正式步入醫(yī)療工作前重要的過度階段，是醫(yī)學(xué)知識向醫(yī)學(xué)實踐的轉(zhuǎn)化過程，是對所學(xué)理論的檢驗時期，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)思維及自我查缺補漏的重要時間段。神經(jīng)外科實習(xí)是外科實習(xí)的重要組成部分，對于神經(jīng)外科實習(xí)呈現(xiàn)相當(dāng)大兩極趨勢，即有一部實習(xí)醫(yī)師有濃厚興趣，另一部則感到復(fù)雜無趣，這其中的原因可能是神經(jīng)外科內(nèi)容復(fù)雜、抽象、不直觀，僅僅從外科學(xué)教材基礎(chǔ)上聯(lián)系實踐，難度較大，且神外病情復(fù)雜多變。從過去一年在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科實習(xí)的臨床學(xué)生調(diào)查、匯總、分析，以期獲得更好的帶教方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1—12月，抽取在該科輪轉(zhuǎn)的臨床專業(yè)實習(xí)醫(yī)生，共計男生50名，女生46名，均按輪轉(zhuǎn)計劃在該科完成實習(xí)工作，共計3～4周。

1.2 方法

采用不記名填寫問卷，問卷內(nèi)容涉及入科教育、帶教老師評價、帶教方式、學(xué)習(xí)的主動性、操作的獨立性、考勤制度的合理性，從管理、教與學(xué)等回答客觀選擇題以及對主觀問題回答兩種方式入手，以期教師采用更好的教學(xué)方式，臨床實習(xí)同學(xué)得到合適的學(xué)習(xí)方式。

2 結(jié)果

共計發(fā)放96份調(diào)查問卷，收回93份，參與率達(dá)到96.87%。

2.1 實習(xí)管理

91名同學(xué)（占有效人數(shù)的97.85%）認(rèn)為通過神經(jīng)外科入科教育了解科室規(guī)章制度、帶教老師、專科介紹有助于更好地完成實習(xí)任務(wù)；有50名同學(xué)（53.76%）認(rèn)為醫(yī)院對實習(xí)管理過嚴(yán)，58名同學(xué)（62.37%）認(rèn)為簽到制度不合理；66名同學(xué)（70.97%）從未缺席且按時參加過早交班。從以上統(tǒng)計看，當(dāng)前仍有相當(dāng)部分實習(xí)同學(xué)對醫(yī)院的管理及科室的考勤制度，不能完全接受，對醫(yī)院及責(zé)任科室的管理方式不能百分百理解。

2.2 帶教老師職稱

80名同學(xué)（86.02%）認(rèn)為帶教老師職稱恰到好處，其中55人（59.14%）選擇了中級職稱，32人（34.41%）選擇了高年資住院醫(yī)師，僅有6人選擇了高級職稱作為理想的帶教老師，90名同學(xué)（96.77%）對總教頭（教學(xué)主任）滿意，總教頭職稱為主任醫(yī)師。從這看出臨床實習(xí)同學(xué)更多的選擇是年紀(jì)相對不大，而又有一定經(jīng)驗的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師作為帶教老師，而教學(xué)主任需要高年資主任醫(yī)師總體指導(dǎo)把握方向。

2.3 帶教老師的態(tài)度、性格及關(guān)心范圍

該科帶教指導(dǎo)老師普遍嚴(yán)格，做事認(rèn)真、講求效率，從統(tǒng)計看86名實習(xí)醫(yī)師（92.47%）對該科指導(dǎo)老師感到滿意。93名實習(xí)醫(yī)師均希望帶教老師做到放手不放眼，進(jìn)行各項操作時能及時予以指導(dǎo)；僅55名同學(xué)（59.14%）需要帶教老師能指導(dǎo)自己進(jìn)行醫(yī)患溝通，相當(dāng)多的同學(xué)不愿意與患者或家屬交代病情，即使有老師指導(dǎo)下。100%的實習(xí)醫(yī)生需要指導(dǎo)教師對學(xué)生提出的疑問能及時解答，89人（95.70%）希望帶教老師能適時關(guān)心自己生活及思想情況，這幾條看學(xué)生在乎指導(dǎo)教師對自己的態(tài)度，希望從學(xué)習(xí)、生活、思想全方位得到老師的幫助。

2.4 教學(xué)方式

對科室小講座、教學(xué)查房的滿意度均在百分之80%以上，54人（58.06%）對科室專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)組織的病例討論不滿意，均認(rèn)為太難。可能原因是科室小講座及教學(xué)查房均從較為典型疾病、基本專科知識入手，而病例討論多為非典型疾病、復(fù)雜疾病，專業(yè)知識強、難度大，故大部分同學(xué)認(rèn)為病例討論太難，不容易理解。66名實習(xí)醫(yī)師（70.97%）選擇案例式教學(xué)，認(rèn)為案例式教學(xué)較問題式教學(xué)更適合自己掌握神經(jīng)外科知識，由此判斷案例式教學(xué)更具體、更形象、更貼近臨床，有助于加強印象。

2.5 自我學(xué)習(xí)

92名同學(xué)（98.92%）認(rèn)為技能操作與理論知識學(xué)習(xí)均重要，不可偏重任何一方面，僅1名同學(xué)認(rèn)為技能操作比理論知識重要。36人（38.71%）認(rèn)為考研比實習(xí)重要，43人（46.27%）認(rèn)為考研實習(xí)一樣重要，僅14人（15.05%）認(rèn)為實習(xí)比考研重要，并有52人（55.91%）超過半數(shù)實習(xí)同學(xué)認(rèn)為實習(xí)影響考研，說明在大部分實習(xí)同學(xué)心里，考研的重要性不低于實習(xí)。絕大部分同學(xué)認(rèn)為在該科學(xué)有所得，但僅僅有59人（63.44%）主動進(jìn)行學(xué)習(xí)，這說明在該科實習(xí)以前及在該科實習(xí)期間學(xué)習(xí)的主動性不高，多以被動學(xué)習(xí)、知識灌輸為主，其中74名實習(xí)醫(yī)師（79.57%）對顱腦外傷感興趣，對該方面知識掌握較其他環(huán)節(jié)好。70人（75.27%）敢在帶教老師協(xié)助下完成拔管、腰穿等一系列操作，僅有52人（55.91%）敢獨立完成拔管、腰穿等一系列操作，由此可見，指導(dǎo)老師在學(xué)生操作中有重要作用。根據(jù)學(xué)生反饋，實習(xí)醫(yī)師從指導(dǎo)老師身上學(xué)到最重要的東西是嚴(yán)格的無菌原則、快速的應(yīng)變能力、全面的臨床知識。最想學(xué)的是顱腦外傷部分，可能這部分相對顱腦腫瘤、腦血管疾病、神經(jīng)功能疾病簡單，易于理解。大部分的臨床實習(xí)醫(yī)師建議帶教老師能夠更多地講解頭顱CT及顱腦MRI，從該研究不難看出，實習(xí)同學(xué)能夠意識到影像學(xué)檢查對神經(jīng)外科疾病診斷有重要作用，希望可以看懂常見顱腦疾病的影像學(xué)檢查。

2.6 社會、科技因素對實習(xí)醫(yī)師的影響

僅有12人（12.90%）認(rèn)為當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系有利于實習(xí)醫(yī)師的成長，47人（50.54%）認(rèn)為，結(jié)合目前就業(yè)形勢及醫(yī)療環(huán)境，仍有較強的動力從事醫(yī)療一線工作，可見仍有相當(dāng)多的實習(xí)醫(yī)師對醫(yī)療大環(huán)境下實習(xí)醫(yī)師的成長不樂觀。隨著科技的發(fā)展，智能手機成為每個人必備的隨身物品，根據(jù)調(diào)查顯示51人（54.84%）認(rèn)為智能手機有利于學(xué)習(xí)，猜測該部分同學(xué)充分利用了手機網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，對學(xué)生的學(xué)習(xí)起到良好的補充作用。

3 討論

實習(xí)管理方面：現(xiàn)在學(xué)生對紀(jì)律的觀念較以前學(xué)生有所淡漠，對科室規(guī)章制度遵守程度逐年下降，尤其對醫(yī)院、學(xué)校相對嚴(yán)格的管理接受上相當(dāng)一部分學(xué)生有不同意見，這些可能與實習(xí)同學(xué)日漸接觸新事物，為人處世方式更加開放，敢于對自己不適應(yīng)的條條框框予以碰撞。這就要求我們制定規(guī)章制度時，不能一味地以家長式的傳統(tǒng)手段實施，可以嘗試讓學(xué)生參與進(jìn)來，共同制定實習(xí)準(zhǔn)則，讓實習(xí)醫(yī)師參與自治，參與實習(xí)管理，甚至可以建立學(xué)校監(jiān)管下的實習(xí)輪轉(zhuǎn)自治委員會，參與違紀(jì)同學(xué)的懲處議題以及優(yōu)秀同學(xué)的表彰獎勵事宜。以期做到準(zhǔn)則我參與、我遵守，獎勵我選舉、我推薦，增加民主及參與程度。

對于帶教老師，較多的學(xué)生選擇主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師。分析其原因，這部分指導(dǎo)老師，年紀(jì)不大，易與學(xué)生相處，思維想法多能擦出火花，又可以避免低年資住院醫(yī)師理論知識及經(jīng)驗不足等缺點，還可避免因畏懼高級職稱教師而降低學(xué)習(xí)熱情。而總指導(dǎo)教師，通俗講教學(xué)主任，需要職稱高級職稱，且需要有一定威嚴(yán)，學(xué)術(shù)及專業(yè)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任，確保能做到任何情況下能總攬全局，可冷靜處理任何突發(fā)情況。實習(xí)醫(yī)師大部分年紀(jì)在21～23歲，雖已成年，但仍未踏出校門，所以很多方面仍需帶教老師指導(dǎo)，包括思想、生活及學(xué)習(xí)方面。指導(dǎo)教師的很多臨床思維及做事態(tài)度仍能影響學(xué)生以后的從醫(yī)之路，這對指導(dǎo)教師要求較高，需要指導(dǎo)老師有嚴(yán)密的思維、高尚的醫(yī)德、高度的責(zé)任心，及時全方位的指導(dǎo)學(xué)生，做到放手不放眼。當(dāng)前，實習(xí)醫(yī)師不愿向患者或家屬交代病情及做醫(yī)患溝通，即使在有老師現(xiàn)場指導(dǎo)下，這與當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜有很大關(guān)系，這種情況短時間內(nèi)不會得以改善，為了保護(hù)醫(yī)學(xué)生從事醫(yī)療一線的積極性，切不可盲目將醫(yī)學(xué)生推到前線。總之，教師要做到言傳身教，親力親為，為學(xué)生的實習(xí)做好鋪墊。

教學(xué)方式上，由于神經(jīng)外科知識復(fù)雜、解剖抽象、病情變化快、手術(shù)難度高、專業(yè)性極強，我們依據(jù)各教學(xué)醫(yī)院經(jīng)驗及反饋，采用個體帶教及集體學(xué)習(xí)的方式結(jié)合典型案例逐步教學(xué)[1-3]，化難為簡。由帶教老師具體負(fù)責(zé)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)及操作培訓(xùn)，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，布置學(xué)習(xí)任務(wù)，有針對性 加強技能操作訓(xùn)練。提前通知、提前預(yù)習(xí)，采用專題小講座、病例討論、術(shù)前討論、教學(xué)查房等形式集中學(xué)習(xí)。其中專題小講座結(jié)合神經(jīng)外科臨床特點，由主治醫(yī)師講解緊靠臨床的理論知識或外科操作，做到難度適中、通俗易懂、精準(zhǔn)講解。病例及術(shù)前討論涉及內(nèi)容廣泛，從疾病部位、發(fā)展、臨床癥狀體征、輔助檢查、治療方式、手術(shù)、并發(fā)癥防止、術(shù)后處理等方面，專業(yè)性強、內(nèi)容復(fù)雜，建議由副主任醫(yī)師以上職稱主持，并中間穿插基礎(chǔ)知識講解，以便實習(xí)醫(yī)師了解，讓學(xué)生更好參與。教學(xué)查房，內(nèi)容涉及一個疾病的演變以及總體治療思路，由主任醫(yī)師擔(dān)當(dāng)講解人，要求同學(xué)提前復(fù)習(xí)病歷，學(xué)生匯報病歷，講解初步診斷依據(jù)，較為全面回答教師所提問題，能學(xué)會辨識神經(jīng)外科簡單疾病的影像學(xué)資料。針對技能操作環(huán)節(jié)，由帶教老師具體負(fù)責(zé)，高級職稱醫(yī)師總體把控，主要內(nèi)容包括嚴(yán)格無菌原則、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)外科操作、細(xì)節(jié)反復(fù)講解。總之，教學(xué)上提高學(xué)生積極性，增加同學(xué)興趣，個體集體教學(xué)手段同步進(jìn)行[4]，努力提高實習(xí)效率，確保實習(xí)醫(yī)師對所學(xué)知識牢固掌握。

目前大環(huán)境，醫(yī)學(xué)生不僅面臨就業(yè)壓力、還面臨學(xué)歷壓力、經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后還要三年規(guī)培等進(jìn)一步的專業(yè)學(xué)習(xí)才能滿足當(dāng)前醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的需求。近年，研究生規(guī)培的興起，臨床專業(yè)學(xué)位研究生在校期間可以完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，一舉兩得，讓考研熱度再次提升，這為醫(yī)學(xué)生在考研復(fù)習(xí)備考時間與臨床實習(xí)時間出了個難題，怎樣平衡這兩者之間的時間關(guān)系，怎樣在不耽誤臨床實習(xí)的基礎(chǔ)上順利完成考研，讓每個考研的醫(yī)學(xué)生頭痛不已。人固然精力有限，但兩者之間并不矛盾，因為臨床知識是相通的，臨床實習(xí)內(nèi)容恰是考研相關(guān)內(nèi)容，這也要求我們指導(dǎo)教師在臨床帶教過程中穿插考研知識。另外，實習(xí)醫(yī)生充分發(fā)揮當(dāng)前智能手機優(yōu)勢，讓手機不僅是通訊工具，還可以了解考研信息、查看考研資料、掌握臨床知識，充分調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，做到實習(xí)知識學(xué)有所用，即可用于考研還可為以后臨床工作服務(wù)。多鼓勵醫(yī)學(xué)生增加學(xué)醫(yī)信心、培養(yǎng)學(xué)醫(yī)興趣、堅定信念、克服大環(huán)境影響，走出屬于自己的從醫(yī)之路。

綜上，神經(jīng)外科實習(xí)不僅需要醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，也需要恰當(dāng)?shù)膸Ы汤蠋熯x擇合適的教學(xué)方式予以施教，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，排除各種環(huán)境影響，提升興趣，做到在指導(dǎo)教師輔助下實習(xí)醫(yī)師完成理論、技能、溝通等方面的提高。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 陳菊祥，盧亦成，陳超，等.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010（1）：207-209.

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[4] 王明盛.神經(jīng)外科帶教實習(xí)體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012（7）：94-96.

（收稿日期：2017-00-00）