中國活體肝移植小肝綜合征臨床診治指南(2016 版)

中華醫學會器官移植學分會，中國醫師協會器官移植醫師分會

中國活體肝移植小肝綜合征臨床診治指南(2016 版)

中華醫學會器官移植學分會，中國醫師協會器官移植醫師分會

肝移植； 小肝綜合征； 診療準則

石炳毅,電子信箱:shibingyi@medmail.com.cn。

隨著肝移植相關技術的不斷完善和成熟，供肝來源短缺已成為制約肝移植發展最重要的瓶頸。為解決供肝短缺問題，活體肝移植 (living donor liver transplantation，LDLT)和劈離式肝移植(split liver transplantation，SLT)應運而生。影響成人LDLT和SLT療效的主要因素是移植物體積絕對或相對過小，易發生小肝綜合征(small-for-size syndrome，SFSS)。雖然LDLT和SLT已取得巨大進步，但SFSS 死亡率仍然很高，部分患者經積極、有效治療后，肝功能可逐漸恢復正常，但仍有50%左右患者在移植后4～6周內死于嚴重并發癥，如膿毒血癥等。

迄今為止，國際上暫缺有關 SFSS 的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)及相關指南。中華醫學會主編的《臨床診療指南(器官移植學分冊)(2010版)》中對SFSS僅有簡要的概括描述。

制定本指南是為了進一步規范LDLT術后SFSS的預防、診斷與治療，提高SFSS患者生存率與預后。某些伴有基礎肝病的類 SFSS，如擴大半肝切除后、離體肝切除后等情況，不在本指南討論范圍。

1 SFSS的定義

SFSS 是一種發生于LDLT、SLT術后的臨床綜合征。對LDLT供者來說，供肝體積越小越好，可最大限度保障供者安全。而對于LDLT受者來說，供肝體積越大越好，可最大程度發揮移植物的生理功能。這種供需矛盾是導致SFSS發生的重要原因。SLT也存在劈離后供肝體積不均衡的問題。研究證實，移植物與受者標準肝臟的質量比值和移植物的存活率有明顯相關性。此外，SFSS 還與多種因素有關，如門靜脈過度灌注、潛在病變、肝再生能力、流入道和流出道情況、受者病情輕重以及手術情況等。

LDLT在供肝肝功能良好、無脂肪變性或肝硬化等病理改變的條件下，一般將移植物與受者體質量比(graft to recipient weight ratio，GRWR)<0.8%或移植物體積與受者標準肝體積 (graft volume /standard liver volume, GV/SLV)<40%定義為小移植肝(或小體積移植物，小肝移植物，簡稱小肝)。過小的移植肝或殘余肝不能滿足受者的功能需要，引起肝功能障礙，其臨床表現為術后持續性膽汁淤積、凝血功能紊亂、門靜脈高壓、頑固性腹水和肝性腦病。持續性的肝功能異常將會進一步誘發膿毒血癥、胃腸出血等并發癥，甚至導致呼吸功能和腎功能衰竭， 如不再次行肝移植常常導致受者死亡。這些臨床表現主要與移植肝或殘余肝體積不足有關，稱為SFSS，其組織病理學特征是肝細胞呈氣球樣變性和脂肪變性、膽汁淤積形成膽栓、斑片狀缺血性壞死區和增生區并存。

有學者將 SFSS 分為小肝功能不全(small-for-size dysfunction，SFSD)和小肝無功能(small-for-size nonfunction, SFSNF)。(1)SFSD。小肝移植物(GRWR<0.8%)移植術后1周內出現移植肝功能障礙，即連續3 d出現以下情況中的2種:總膽紅素>100 μmol/L，國際標準化比值>2，肝性腦病3～4級，同時除外其他明確原因;(2)SFSNF。小肝移植物(GRWR<0.8%)移植術后1周內出現移植肝功能衰竭(需緊急再次移植或死亡)，同時除外其他明確原因; (3)除外標準。技術性因素(如膽漏)、免疫學因素(如排斥反應)、感染(如膽管炎、敗血癥)。

2 SFSS的預防

2.1 功能性供肝體積和質量不足 功能性供肝體積是指具有正常肝臟代謝功能的肝臟體積，LDLT中具有正常入肝和出肝血流的肝臟單位的總體積，表現為移植肝的體積和質量兩個方面。多數移植中心采用供肝解剖體積(供肝體積)代替功能體積。小肝移植后 SFSS 發生風險及遠期死亡率均明顯增加。供肝質量也直接影響移植術后肝功能恢復。老年供肝，尤其是年齡>60歲的供者，由于肝功能儲備和再生能力下降，對于多種損傷的敏感性增強，在經歷長時間冷缺血損傷后，極易發生術后功能延遲恢復，甚至是原發性無功能。供肝脂肪變性也是影響移植術后肝功能恢復的重要因素。文獻報告約有13.2%尸體供肝存在不同程度的脂肪變性，富集于肝細胞內的脂肪滴可影響肝細胞有氧代謝，增加再灌注后脂質過氧化，促進肝內氧自由基產生，擴大炎癥損傷。此外，增加的肝內脂肪滴還可游離至肝竇，引起肝竇腔狹窄、阻塞，損害肝內微循環。

推薦意見:

(1)進行LDLT時，如果受者狀態穩定、營養狀態良好，無門靜脈高壓，移植物與受者體質量比(GRWR) 需≥0.8%; 如合并輕、中度門靜脈高壓，GRWR值應適當增大; GRWR≥1.0% 可避免發生SFSS; 對于肝功能失代償(尤其是合并嚴重門靜脈高壓)受者，GRWR≥1.5%。(1-A)

(2)右半肝供肝LDLT時，考慮到供者安全，推薦常規選用不含肝中靜脈的右半肝，肝Ⅴ、Ⅷ段經肝中靜脈引流者應行流出道重建; 為增加受者安全性，減少SFSS的發生，實施該方案必須同時滿足以下2個指標:GV/SLV≥40%，GRWR≥0.8%。(1-B)

(3)右半肝移植物一般占全肝體積60%以上，有利于滿足受者需要，尤其是帶有肝中靜脈或Ⅴ、Ⅷ段肝靜脈屬支重建的右半肝移植物。右前段功能性體積增加，有利于預防受者發生SFSS。但攜帶肝中靜脈的方式大大削減了供肝體積，尤其是可能導致Ⅳ段的回流障礙，使得殘肝功能體積進一步減少，增加供者肝衰竭的風險。(1-A)

(4)雙供肝肝移植可以提供更大的移植物，如果GRWR<0.8%，可考慮雙供肝肝移植。但是雙供肝肝移植增加了1名健康供者，其手術復雜性也顯著高于單個供者，并發癥也明顯增加。(1-B)

(5)基于解剖、3D血管成像技術、術中B超等引導下選擇切除部位，同時在術中采取保護性外科吻合，是防止減體積肝移植術后出現供者或受者SFSS的手術規范。使用超聲吸引刀、螺旋刀等精密手術儀器，在不阻斷肝門的情況下，采用解剖學肝段切除術能夠確保供肝血供，改善其質量。(1-A)

(6)給予供者高蛋白、高碳水化合物飲食增加其體質量，也是增加供肝體積的方法。(1-C)

(7)身高、體質量略大于受者的供者為首選，且供、受者血型相符，供者無肝炎史，肝功能正常，并除外脂肪變性。全肝移植時，<30%的供肝脂肪樣變性(輕度)，只要冷保存時間不太長(一般在8 h之內)，仍然可用，而>60%的脂肪樣變性則是供肝選擇的相對禁忌。如LDLT供肝冷保存時間短，對于脂肪變性程度的限制可適當放寬。(1-C)

(8)慎重使用邊緣供者，包括循環不穩定的腦死亡供者，高齡、冷/熱缺血時間過長、抗-HCV 或抗-HBc陽性等供者，對移植物功能和受者生存產生近期和遠期影響，甚至導致嚴重不良后果。(1-A)

(9)脂肪肝供者進行短期飲食、運動及藥物等治療，減重同時有效降低肝臟脂肪變性程度，減少供肝剔除率。(1-B)

2.2 門靜脈高灌注損傷和肝動脈低灌注損傷 小體積移植物再灌注后，門靜脈血流速度和移植物體積呈負相關，即移植物體積越小，門靜脈血流越快，門靜脈血流增快狀態會一直持續到術后數月。研究表明，再灌注期1 h內門靜脈血流量與術后2 d血清膽紅素水平明顯相關; 移植后1周門靜脈壓力升高與菌血癥、膽汁淤積、凝血酶原時間延長、腹腔積液等表現呈正相關。如果再灌注早期門靜脈血流速度大于260 ml·100 g-1·min-1,且伴有門靜脈壓力升高，移植物預后很差。

門靜脈血流自身調節能力有限，而肝動脈血流自身調節能力較強。門靜脈血流變化會引起肝動脈血流出現相應變化，即肝動脈緩沖效應。大量研究發現，小體積供肝移植術后早期，門靜脈高灌注可引起肝動脈血流顯著下降，從而導致膽道缺血、小葉微小血管脂肪變，最終導致移植肝細胞和膽管細胞壞死，再次減少有效肝體積。但一般情況下，門靜脈高灌注的時間短暫，由此引發的肝動脈低灌注現象只是短暫的繼發性反應，對 SFSS 發生、發展的作用可能有限。

術中或術前常規監測門靜脈壓力和門靜脈血流，評估受者發生 SFSS 的風險，對高危受者進行門靜脈血流調控，以預防 SFSS 的發生，比術后再進行調控效果更好。通過不同的入肝血流調節方法進行門靜脈減流、減壓是目前臨床防治 SFSS 的主要手段，包括脾動脈阻斷與脾切除、各式門體分流術及其他特殊調節方法等。

推薦意見:

(10)LDLT 脾區血流控制主要采用脾動脈栓塞、脾動脈結扎和脾切除:

①術前調控:脾動脈栓塞(1-B);

②術中調控:脾切除(2-B )、脾動脈結扎(1-B)、門-腔靜脈分流(門靜脈-腸系膜上靜脈斷流、腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術等)(1-B);

③其他調節方法:術中用氧化纖維素網行門靜脈包纏，建立腸系膜下靜脈與左腎靜脈分流，或聯合應用脾切除與門體分流等(2-C)。

(11)在 SFSS 或 LDLT 術后肝功能衰竭患者中通過門靜脈血漿置換加體外連續門靜脈分流，可以有效減輕肝臟毒性負荷和高灌注損傷(1-C);但門腔分流手術可能增加LDLT術后肝性腦病發生率，通過術中B超檢查控制門腔分流量可減輕或避免(1-B)。

(12)如果受者脾功能亢進癥狀不嚴重，門靜脈血流<500 ml/min 時，考慮結扎脾動脈以降低門靜脈壓力;如果合并有嚴重脾功能亢進(血小板計數<30×109/L或白細胞計數<2.0×109/L) ，考慮脾切除來降低門靜脈壓力; 對于沒有脾功能亢進癥狀或輕微脾功能亢進者且門靜脈血流>500 ml/min時，考慮門腔分流術;或者 GRWR<0.8%，無法行雙肝移植時，門腔分流則成為一種選擇。(1-C)

(13)無肝期臨時門體分流術，即完成受者肝臟切除后行門體分流術，并于門靜脈再灌注前解除分流，達到早期分流的目的，避免了長期分流造成的肝臟供血不足; 同時，通過監測分流過程中門靜脈壓力、門靜脈血流以及肝動脈血流，決定是否行脾動脈結扎術。(2-C)

2.3 流出道梗阻 LDLT 流出道重建問題一直備受關注。如果右半肝移植物的肝中靜脈或引流Ⅴ、Ⅷ段屬支沒有重建，可能導致流出道梗阻，該段門靜脈血流減少或逆流，致使其他肝段承受更大的門靜脈壓力和血流量，相應區域可能出現淤血性改變，受累肝段再生受損。流出道受限常見3個原因:(1)吻合口過小;(2)移植物與腔靜脈扭轉;(3)缺乏充分的肝中靜脈屬支重建。

推薦意見:

(14)流出道重建前評估: GRWR、術前肝臟CT血管造影檢查、移植肝表面缺血區域的大小等。合理重建流出道可保證右肝前葉靜脈回流通暢。(1-A)

(15)要解決吻合口過小問題，除了手術操作精細，人為擴大吻合口以保證流出道通暢非常必要。(1-A)

(16)對于不含肝中靜脈的 LDLT，對肝中靜脈屬支(特別是Ⅴ、Ⅷ段，直徑>5 mm) 的重建尤為重要，能夠極大地減少移植物淤血體積，降低術后 SFSS 發生率。肝靜脈屬支直徑3～5 mm，血流豐富，結扎出現較大面積淤血者亦須積極重建。當多個屬支回流前段血流時，可以采用受者腸系膜下靜脈、大隱靜脈或卵巢靜脈等直徑>10 mm 的靜脈，制造袖片整形擴大吻合口后再與腔靜脈行端側吻合，也可將人造血管用于流出道重建，重建方式有Y型、V型等。(1-B)

(17)移植物扭轉在左半肝移植中較為常見，移植物固定于鐮狀韌帶上能避免其扭轉進入右膈下;右半肝移植可使用組織擴張器將移植物托起，術后逐漸撤去擴張器; 保持流出道通暢，盡量縮短重建成形后的肝靜脈等措施有利于移植物的原位固定。(1-A)

2.4 移植肝內微循環紊亂 門靜脈高灌注可導致肝竇內皮細胞機械性損傷、炎癥因子大量釋放，進而損傷肝細胞，影響肝臟功能及肝細胞再生。門靜脈高灌注對肝內小門靜脈和肝竇等微循環結構產生強大的機械性應力損傷，導致內皮細胞間隙增寬和脫落、肝竇腔堵塞、肝竇周圍網狀纖維支架破壞、竇周間隙消失和匯管區周圍肝實質內出血。急劇升高的切應力還可引起肝內多個微血管調節基因轉錄和表達異常，如肝內內皮素-1和血紅素氧化酶轉錄增加、熱休克蛋白70表達下降以及內皮一氧化氮合酶功能障礙，導致一氧化氮生成減少、肝內微血管舒張功能障礙和微循環阻力增加。同時，肝血流切應力增加還可通過多種途徑觸發供肝再生，再生肝細胞失去原有依托，呈不規則結節擠壓肝竇和膽小管，進一步加重肝內微循環障礙和膽汁淤積。

推薦意見:

(18)缺血預處理: 保護作用機制可能是通過保護肝臟微循環，減少 Kupffer 細胞的活化，減輕炎癥反應，促進肝細胞生長因子的生成，進而促進肝細胞更快進入再生周期。(2-C)

(19)口服普萘洛爾聯合生長抑素靜脈注射可改善 SFSS 癥狀和預后，推薦臨床使用。(1-C)

(20)門靜脈藥物灌注治療可顯著改善肝臟微循環障礙:門靜脈內插入16 G雙腔導管，注射萘莫司他(200 mg/d) 、前列腺素E1(500 μg/d) 和血栓素A2 合酶抑制劑(160 mg/d) ，連用7 d，術后SFSS發生率明顯降低。(1-B)

2.5 受者移植前肝功能狀態 受者移植前病情輕重與其預后密切相關。終末期肝病患者全身各臟器儲備功能均降低。門靜脈過度灌注和各臟器高動力循環狀態明顯, 導致小肝移植物術后門靜脈過度灌注更加嚴重。

推薦意見:

(21)評價術前肝功能狀態的主要指標為終末期肝病模型(MELD)評分，術前狀態越差，MELD評分越高，所需供肝體積相對越大，越易發生 SFSS。(1-A)

(22)術前合理應用人工肝支持系統，改善受者全身情況，清除內毒素、膽紅素等有毒物質，穩定內環境，可作為重癥受者肝移植術前準備之一，提高移植效果。(1-B)

3 SFSS治療

SFSS 的臨床特點是膽汁淤積、凝血時間延長、門靜脈高壓、出現大量腹水。針對 SFSS 應該以積極預防為主，治療為輔，提高受者生存率。

推薦意見:

(23)密切監測 LDLT 受者生命體征，并注意觀察受者的一般狀況，對于術后 SFSS 應做到早發現、早治療。(1-A)

(24)術后SFSS 治療方法主要為保肝、大量應用白蛋白、適當應用利尿劑、預防感染、止血、維持水電解質平衡、加強支持治療、制酸和促進肝細胞再生等，同時需積極尋找原因，針對病因進行處理。(1-A)

(25)對于移植供肝相對較小、有發生SFSS可能者，術后可以經門靜脈應用甲潑尼龍、前列腺素 E1、甲磺酸加貝酯和胰島素等促進肝細胞再生。(1-C)

(26)低溫治療雖然沒有增加遠期生存率及肝移植成功率，但其對年輕的急性肝功能衰竭患者有一定療效。(2-C)

(27)高壓氧治療可一定程度緩解肝移植術后急性肝功能衰竭和高膽紅素血癥的發生，可以減輕供肝缺血再灌注損傷和促進肝細胞再生，并對預防肝動脈栓塞和功能性膽汁淤積有一定療效。臨床使用時需排除高壓氧治療禁忌證。(1-B)

(28)采用人工肝輔助或行血漿置換，對于SFSS具有一定的輔助或治療作用，臨床上視具體情況使用。(1-C)

4 供者SFSS

SFSS 也可能發生于供肝切取術后的供者。雖然供者經過嚴格術前評估，但因切除肝臟體積過大等因素，殘余肝暫時或長時間不能滿足供者生理需要，可出現類似 SFSS 癥狀。殘余肝不伴有熱缺血損傷、缺血再灌注損傷和免疫排斥損傷等情況，其預防和治療措施與受者 SFSS 類似，多數情況下預后較好。

5 總結

綜上所述，SFSS是一種LDLT、SLT術后因有效肝體積過小而發生的，以急性肝功能障礙為表現的臨床綜合征，嚴重影響受者生存。術前正確選擇肝臟移植物，嚴格評估肝功能，術中注意監測門靜脈血流及壓力變化，采取積極有效預防措施，可減少SFSS的發生。隨著 SFSS 發病機制研究的不斷深入，及對肝細胞再生機制的更深入理解，相信未來將會涌現更多、更有效的治療方法，必將能降低SFSS發生率，進一步提高受者生存率。這將在很大程度上緩解供肝來源短缺問題，挽救更多患者生命。

6 利益聲明

本指南的發布不存在與任何公司、機構或個人之間的利益沖突。

執筆: 李國強(南京醫科大學第一附屬醫院 國家衛生計生委活體肝移植重點實驗室)

審稿專家(按姓氏拼音排序):陳知水(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院);高偉(天津市第一中心醫院);李國強(南京醫科大學第一附屬醫院);劉永鋒(中國醫科大學附屬第一醫院);呂國悅(吉林大學第一醫院);齊海智(中南大學湘雅二醫院);石炳毅( 解放軍第三〇九醫院);時軍(南昌大學第一附屬醫院);萬仁華(南昌大學第一附屬醫院) ;王學浩(江蘇省人民醫院) ; 王正昕(復旦大學附屬華山醫院) ; 溫浩 (新疆醫科大學第一附屬醫院) ;夏強(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院) ; 葉啟發 (武漢大學中南醫院) ; 鄭虹 (天津市第一中心醫院) ; 朱志軍(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)

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[本文首次發表于中華移植雜志(電子版), 2017, 11(2): 70-74]

Chineseguidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofsmall-for-sizesyndromeafterlivingdonorlivertransplantation(2016)

ChineseSocietyofOrganTransplantation,ChineseMedicalAssociation;OrganTransplantationBranch,ChineseMedicalDoctorAssociation

liver transplantation; small-for-size syndrome; practice guideline

R617

B

1001-5256(2017)10-1870-06

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.005

2017-08-07；

2017-08-07。

王學浩，電子信箱:wangxh@njmu.edu.cn;

引證本文：Chinese Society of Organ Transplantation, Chinese Medical Association; Organ Transplantation Branch, Chinese Medical Doctor Association. Chinese guidelines for clinical diagnosis and treatment of small-for-size syndrome after living donor liver transplantation (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1870-1875. (in Chinese)

中華醫學會器官移植學分會, 中國醫師協會器官移植醫師分會. 中國活體肝移植小肝綜合征臨床診治指南(2016 版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1870-1875.

(本文編輯：林 姣)