《2017年美國胃腸病學會指南：彈性成像檢查在評估肝纖維化中的作用》摘譯

林曉玲， 鄧超文 譯， 胡國信 審校

(1 廣州醫科大學研究生院， 廣州 511436； 2 北京大學深圳醫院 感染性疾病科， 廣東 深圳 518036)

《2017年美國胃腸病學會指南：彈性成像檢查在評估肝纖維化中的作用》摘譯

林曉玲1，2， 鄧超文1，2譯， 胡國信2審校

(1 廣州醫科大學研究生院， 廣州 511436； 2 北京大學深圳醫院 感染性疾病科， 廣東 深圳 518036)

肝硬化； 彈性成像技術； 美國； 診療準則

本指南由美國胃腸病協會(American Gastroenterological Association, AGA)提出，旨在明確振動控制瞬時彈性成像(vibration-controlled transient elastography，VCTE, 本文譯為超聲瞬時彈性成像)檢查在評估肝纖維化中的作用。AGA在制訂本指南時根據GRADE證據質量分級和推薦強度系統，證據質量分為高、中、低、極低(表1)，推薦等級分為強和有條件(表2)。

表1 GRAED系統對證據質量的定義

1 前言

在慢性肝功能不全的患者中，評估肝纖維化的程度具有重要的意義。雖然目前非侵入性檢查技術得到了廣泛應用，但是在評估肝纖維化程度上仍然以肝穿刺活組織檢查作為診斷的金標準。1923年經皮肝穿刺活組織檢查首次提出后，肝組織學檢查就開始廣泛應用于評估丙型肝炎、乙型肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化及血色病等疾病的診斷和分期。盡管經皮肝穿刺活組織檢查相對安全可靠，但仍是一項侵入性操作，超過30%的患者在術中感到明顯疼痛，小于1%的患者并發嚴重的出血，2%～3%的患者在術后需要住院進一步治療，甚至有0.33%的致死率。此外，經皮肝穿刺活組織檢查還存在著抽樣誤差、標本觀察者水平有差異、標本量少、難以連續重復等缺點。因此，非侵入性檢查在評估肝纖維化中的重要性越來越得到美國乃至全球醫生的重視，而在歐洲和拉丁美洲已經將其列入了臨床實踐指南。越來越多的非侵入性肝纖維化評估技術得到了發展，包括直接和(或)間接的肝纖維化血清學標志物、瞬時彈性成像、2D剪切波彈性成像、聲脈沖輻射力成像、實時剪切波彈性成像以及磁共振彈性成像(magnetic resonance elastography，MRE)。

表2 GRADE系統對推薦強度的定義

在美國，VCTE檢查是應用最廣泛的評估肝纖維化的影像學方法。VCTE檢查有以下優點：(1)具有可移動性，能夠實現快速的床旁操作；(2)檢查值具有較廣的參考范圍(2.5～75 kPa)，能夠實現在同一觀察者和不同觀察者間重復操作；(3)在大量的肝病患者中得到有效驗證。VCTE檢查通常將M型探頭(25～65 mm)或XL型探頭(35～75 mm)置于右側第9～11肋間隙的皮膚上，獲取不少于10次的有效肝硬度測量值(10次測量值的四分位數間距與中位數的比值≤ 30%是最重要的有效性評價)，設備根據所得的測量值分析得出肝硬度值。但是，VCTE檢查仍存在一定的局限性，如技術性能上的限制(肋間隙的寬度、肥胖等)；在有明顯肝纖維化、晚期肝纖維化或肝硬化患者的肝臟不同切面會得出不同的測量值；在急性肝炎、酗酒、進食后2～3 h內、充血性心力衰竭和肝外膽汁淤積者中會出現測量值不精確的情況。根據目前的技術水平和認識，本指南結合臨床中的主要問題提出了相應的推薦意見。

2 臨床問題

臨床問題1：VCTE檢查與APRI指數(AST與PLT比值)在診斷成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比較？

臨床問題2：VCTE檢查與FIB-4指數在診斷成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比較？

推薦意見：AGA建議診斷慢性丙型肝炎患者肝硬化，應用VCTE檢查優于其他非特異性、非侵入性檢查方法，如血清學檢驗(APRI指數、FIB-4指數)等。(推薦強度：強推薦；證據質量：中等)

臨床問題3：成人丙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達到多少可以明確診斷肝硬化，可以避免肝穿刺活組織檢查，并開始治療？

推薦意見：AGA建議慢性丙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達到12.5 kPa可診斷肝硬化。(推薦強度：有條件；證據質量：低)

臨床問題4：經抗病毒治療后達到病毒學應答的成人慢性丙型肝炎患者，VCTE檢查肝硬度值多少以內可以排除肝硬化的進展，達到出院標準？

推薦意見：經抗病毒治療后達到病毒學應答的非肝硬化慢性丙型肝炎患者，AGA建議經治療后完善VCTE檢查，肝硬度值<9.5 kPa可排除肝硬化進展。(推薦強度：有條件；證據質量：極低)

注釋：應用VCTE檢查肝硬度值<9.5 kPa的非肝硬化患者，進一步行實驗室檢查和肝纖維化指標檢查無太大意義，但為預防原發性肝癌的發生，建議可繼續住院進一步專科診治。

臨床問題5：VCTE檢查與APRI指數在診斷成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比較？

臨床問題6：VCTE檢查與FIB-4指數在診斷成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比較？

推薦意見：AGA建議診斷慢性乙型肝炎患者肝硬化，應用VCTE檢查優于其他非特異性、非侵入性檢查方法(如APRI指數、FIB-4指數等)。(推薦強度：有條件；證據質量：低)

臨床問題7：成人慢性乙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達到多少可以診斷肝硬化，并可以避免肝穿刺活組織檢查？

推薦意見：AGA建議慢性乙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達到11.0 kPa可診斷肝硬化。(推薦強度：有條件；證據質量：低)

臨床問題8：VCTE檢查與APRI指數在診斷成人非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)肝硬化的比較？

臨床問題9：VCTE檢查與FIB-4指數在診斷成人NAFLD肝硬化的比較？

推薦意見：AGA目前無法明確VCTE檢查在診斷成人NAFLD肝硬化中的作用。(無推薦；缺乏證據)

臨床問題10：成人慢性酒精性肝病患者行VCTE檢查，肝硬度值達到多少可以診斷肝硬化，并可以避免肝穿刺活組織檢查？

推薦意見：AGA建議成人慢性酒精性肝病患者行VCTE檢查，肝硬度值達到12.5 kPa可診斷肝硬化。(推薦強度：有條件；證據質量：低)

臨床問題11：懷疑肝硬化代償期的成人患者行VCTE檢查肝硬度值達到多少可以明確排除高風險食管靜脈曲張，并可以避免進一步行常規內鏡檢查？

推薦意見：AGA建議肝硬化代償期患者行VCTE檢查，肝硬度值達到19.5 kPa則需行電子胃腸鏡檢查以評估食管靜脈曲張的風險性。(推薦強度：有條件；證據質量：低)

注釋：合并有食管靜脈曲張或門靜脈高壓的肝硬化患者，VCTE檢查肝硬度值<19.5kPa時，出血風險較低，內鏡檢查的價值更高，可選擇內鏡檢查。

臨床問題12：對于懷疑慢性肝病并經歷非肝臟手術治療的成人患者，VCTE檢查肝硬度值達到多少能夠臨床診斷門靜脈高壓(出現食管靜脈曲張)，可以減少對門靜脈高壓的常規侵入性檢查(如內鏡、肝門靜脈壓力測定)？

推薦意見：對于懷疑慢性肝病并經歷非肝臟手術治療的成人患者，VCTE檢查肝硬度達17.0 kPa能夠臨床診斷門靜脈高壓,同時需要外科進一步處理。(推薦強度：有條件；證據質量：低)

注釋：對于VCTE檢查肝硬度值<17.0 kPa，特別是存在高風險的患者，侵入性檢查(如內鏡、肝門靜脈壓力測定)在評估臨床門靜脈高壓上并沒有很高的價值。患者行選擇性非肝臟手術時，當出血發生率和死亡風險小時可以選擇內鏡篩查。

臨床問題13：MRE與VCTE在診斷成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比較？

推薦意見：AGA建議成人慢性丙型肝炎患者應用VCTE檢查診斷肝硬化優于MRE檢查。(推薦強度：有條件；證據質量：極低)

臨床問題14：MRE與VCTE在診斷成人NAFLD患者肝硬化的比較？

推薦意見：對于患有NAFLD并且肝硬化風險較高的成人患者，AGA建議應用MRE檢查診斷肝硬化優于VCTE檢查。(推薦強度：有條件；證據質量：低)

對于患有NAFLD但肝硬化風險較低的成人患者，AGA未提出MRE及VCTE在診斷肝硬化中的優劣。(無推薦；缺乏證據)

注釋：肝硬化高風險人群是指高齡、肥胖(特別是中心性肥胖)、合并糖尿病、轉氨酶升高>2倍正常值上限的NAFLD患者，估計肝纖維化患病率為30%。肝硬化低風險人群是指僅有影像學資料提示脂肪肝的NAFLD患者，估計肝纖維化患病率≤5%。

3 總結

評估慢性肝病患者肝纖維化程度仍是臨床治療中的重要一環，需要仔細結合患者病史、體格檢查、實驗室和影像學結果。雖然肝穿刺活組織檢查仍是急、慢性肝功能不全診斷的重要手段，但需要更多的循證醫學證據來指導臨床醫生在臨床實踐中更好的運用非侵入性檢查對肝纖維化進行評估。薈萃分析研究表明，VCTE檢查能夠在可接受的范圍內診斷慢性肝病患者肝纖維化程度，特別是對慢性乙型肝炎和慢性丙肝炎患者，而MRE檢查在診斷NAFLD患者肝纖維化的準確性相對更高。本指南主要為解決臨床中常見的問題，仍有部分不足之處。未來需要更多研究進一步明確VCTE、MRE和其他新興技術在診斷肝纖維化中的作用，更好地指導臨床實踐。

[本文首次發表于Gastroenterology, 2017, 152: 1536-1543]

AnexcerptofAmericangastroenterologicalassociationinstituteguidelineontheroleofelastographyintheevaluationofliverfibrosis(2017)

LINXiaoling,DENGChaowen,HUGuoxin. (GraduateSchool,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China)

liver cirrhosis; elasticity imaging techniques; United States; practice guideline

R575.2

B

1001-5256(2017)10-1895-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.009

2017-06-05；

2017-06-05。

林曉玲(1986-)，女，主要從事肝纖維化方面的研究。

胡國信，電子信箱：huguoxin8228@sina.com。

引證本文：LIN XL, DENG CW, HU GX. An excerpt of American gastroenterological association institute guideline on the role of elastography in the evaluation of liver fibrosis(2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1895-1897. (in Chinese)

林曉玲， 鄧超文， 胡國信. 《2017年美國胃腸病學會指南：彈性成像檢查在評估肝纖維化中的作用》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1895-1897.

(本文編輯：王 瑩)