早期限制性液體復蘇聯合中藥治療對重癥急性胰腺炎轉歸的影響

黃 濤， 姚紅艷， 爾啟東， 劉書航， 趙 凱

(1 天津市西青醫院 普外一科， 天津 300380； 2 天津醫科大學臨床醫學院， 天津 300270)

論著/胰腺疾病

早期限制性液體復蘇聯合中藥治療對重癥急性胰腺炎轉歸的影響

黃 濤1， 姚紅艷2， 爾啟東1， 劉書航1， 趙 凱1

(1 天津市西青醫院 普外一科， 天津 300380； 2 天津醫科大學臨床醫學院， 天津 300270)

目的探討早期限制性液體復蘇聯合中藥治療對重癥急性胰腺炎轉歸的影響。方法回顧性分析天津市西青醫院2013年7月-2016年8月收治的48例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，根據治療方式不同分為早期限制性液體復蘇聯合中藥治療(治療組)26例和常規液體治療組(對照組)22例。觀察2組患者治療72 h內液體輸入總量、尿量、腹腔內壓(IAP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率及各生化指標的變化，評估胃腸功能障礙及各并發癥的發生情況。SAP嚴重程度評分、入院72 h內臨床觀察指標、治療前后生化指標、胃腸功能障礙評分以及治療后IAP水平等計量資料2組間比較采用t檢驗；并發癥發生率比較采用χ2檢驗。結果治療72 h內，2組患者紅細胞比容(HCT)均達到早期目標性治療要求，但治療組較對照組降低，差異有統計學意義(t=2.188，P=0.034)；治療組的72 h輸液總量較對照組少，差異有統計學意義(t=7.342，P<0.001)；心率方面治療組明顯好轉，與對照組比較差異有統計學意義(t=6.315，P<0.001)。治療后ALT、AST、TBil、CRP、淀粉酶、脂肪酶、尿素氮、肌酐等生化指標改善方面治療組均優于對照組，且差異均有統計學意義(t值分別3.420、2.170、2.700、3.330、6.960、12.590、2.400、2.740，P值分別為0.001、0.035、0.010、0.002、<0.001、<0.001、0.020、0.009)。2組患者治療后胃腸功能障礙評分較治療前差異均具有統計學意義(P值均<0.05)，且治療組胃腸功能障礙評分更低，與對照組比較差異具有統計學意義(t=8.063，P<0.001)。治療后2組IAP比較，差異有統計學意義(t=2.200,P=0.033)，且治療組并發癥(腹腔間隔室綜合征、ARF、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征)發生率較低(15.38%)，對照組并發癥發生率高達54.55%，并出現1例多臟器功能障礙綜合征。結論早期限制性液體復蘇聯合中藥治療能夠明顯改善重癥急性胰腺炎患者的胃腸功能障礙，減少并發癥發生率，改善患者預后。

限制性液體復蘇； 中藥； 胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severeacute pancreatitis, SAP)是普外科一類特殊的急腹癥，因胰酶被激活，多種炎癥介質介導的全身炎癥反應發生導致微血管通透性增加，各器官及組織灌注不足，第三間隙液體積聚[1]，并發胃腸功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)等，甚至多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，預后差，病死率高[2-3]。因此，SAP的綜合治療是臨床工作的難點、熱點。液體復蘇作為SAP的一種有效治療方式已得到國內外臨床研究證實[1,4]，但不當的液體復蘇方式易誘發嚴重的液體潴留，導致MODS[5]。目前，中藥對SAP的治療作用日益受到關注[6-7]。本文通過回顧性研究分析SAP患者進行限制性液體復蘇聯合復方中藥制劑治療的效果，以期為臨床提供并改善SAP的個體化治療方法，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取天津市西青醫院2013年7月-2016年8月收治的48例SAP患者的臨床資料，SAP的診斷均符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[8]診斷及分級標準。排除妊娠期患者、需要外科手術干預的膽源性胰腺炎患者，以及合并嚴重心腦、肝腎、呼吸系統疾病和嚴重凝血功能障礙者。根據治療方式不同，將48例患者分為2組：(1)限制性液體復蘇聯合中藥治療組(治療組)26例，男18例，女8例，年齡30～64歲，平均45.8歲；(2)常規液體治療組(對照組)22例，男13例，女9例，平均43.2歲。所有患者Ranson評分≥3分，改良CT嚴重指數評分(MCTSI評分)均≥4分，APACHEⅡ評分均≥8分。

1.2 研究方法

1.2.1 液體復蘇方式 限制性液體復蘇，入院24 h內輸液量<4 L；常規早期液體復蘇，入院24 h內輸液量≥4 L。擴容晶體采用生理鹽水和平衡鹽溶液，膠體液包括新鮮冰凍血漿、人血白蛋白、6%羥乙基淀粉等。建立擴容血容量達標方案，即液體復蘇早期治療目標[9]。液體復蘇目標達到以下兩項及以上為達標：心率<120次/min，平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)65～85 mm Hg，尿量>1 ml·kg-1·h-1，紅細胞比容(hematocrit,HCT)<0.35。

1.2.2 治療方案 所有患者均給予基礎治療：禁食水、持續有效的胃腸減壓、抑制胰酶分泌及胰腺外分泌、改善胰腺微循環障礙、防止水電解質紊亂及酸堿失衡、抗感染等治療。治療組：限制性液體復蘇同時給予復方中藥制劑，由本院藥劑科煎制而成180 ml/袋，1袋經胃管注入、夾閉胃管1～2 h(胃管拔除后改為口服)，2次/d；2袋，灌腸，1～2次/d。對照組：常規早期液體復蘇。中藥組方：柴胡、胡連、黃芩、大黃、芒硝、厚樸、木香、枳實、桃仁、紅花、蒲公英、地丁等。

1.3 觀察指標 入院72 h內患者臨床觀察指標變化，包括液體輸入總量、尿量、腹腔內壓(intra-abdominal pressure,IAP)、MAP、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、心率等變化。治療72 h后生化指標變化，包括ALT、AST、TBil、淀粉酶(amylase AMY)、脂肪酶(lipase,LPS)、CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等。放置Foley尿管測定膀胱內壓，間接反映IAP變化。記錄并發癥[包括胃腸功能障礙、腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)、ARDS、急性腎衰竭(acute renal failure,ARF)、MODS等]發生率。胃腸道功能障礙評分標準[10]：輕度腹脹、腸鳴音減弱，1分；高度腹脹、腸鳴音近于消失，2分；麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血，3分。ARDS判定采用我國制訂的標準[11]：(1)呼吸系統癥狀：R>28/min和(或)呼吸窘迫；(2)血氣分析異常、低氧血癥：氧分壓<60 mm Hg, 氧合指數<200 mm Hg；(3)肺部X線征象：肺紋理增多、邊緣模糊、斑片狀陰影或大片狀陰影等肺間質性或肺泡性病變；(4)排除慢性肺疾病和左心衰竭。滿足以上4項或(1)、(2)、(4)項者即可確診SAP合并ARDS。

2 結果

2.1 SAP嚴重程度比較 2組患者在Ranson評分、MCTSI評分、APACHE-Ⅱ評分方面比較差異均無統計學意義(t值分別0.189、1.282、0.404，P值分別為0.851、0.206、0.688)(表1)。

表1 2組SAP患者嚴重程度比較

2.2 入院72 h內臨床觀察指標變化比較 2組患者HCT均達到早期目標性治療要求，但治療組較對照組升高，差異有統計學意義(t=2.188，P=0.034)；治療組的72 h輸液總量較對照組少，差異有統計學意義(t=7.342，P<0.001)；心率方面治療組明顯好轉，與對照組比較差異有統計學意義(t=6.315，P<0.001)；2組患者治療后IAP比較，差異有統計學意義(t=2.200,P=0.033)，2組患者在尿量、MAP、CVP方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表2)。

2.3 治療前后生化指標比較 治療前，2組患者ALT、AST、TBil、CRP、AMY、LPS、BUN、Cr比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)；治療后，上述生化指標改善方面治療組均優于對照組， 組間兩兩比較差異均有統計學意義(t值分別3.420、2.170、2.700、3.330、6.960、12.590、2.400、2.740，P值分別為0.001、0.035、0.010、0.002、0、0、0.020、0.009)(表3)。

2.4 治療前后胃腸功能障礙評分比較 2組患者治療后胃腸功能障礙評分較治療前差異均具有統計學意義(t值分別為8.74、3.36,P值均<0.05)，且治療后，治療組胃腸功能障礙評分更低，與對照組比較差異具有統計學意義(t=8.063，P<0.001)(表4)。

2.5 并發癥發生率比較 治療組并發癥(ACS、ARF、ARDS、MODS)發生率較低(15.38%)，對照組并發癥發生率高達54.55%，并出現1例MODS(表5)。

表2 入院72 h內臨床觀察指標變化比較

表3 2組患者治療前后生化指標比較

組別例數AMY(U/dl)LPS(U/L)BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)治療組26治療前1980．2±234．41052．4±185．514．5±5．6152．2±58．6治療后652．5±186．41)235．6±65．81)7．7±4．21)84．3±35．11)對照組22治療前1945．9±242．11102．3±190．413．7±6．1154．1±60．2治療后1000．5±154．5462．1±57．410．5±3．8110．5±30．3

注：與對照組治療后比較，1)P<0.05

表4 治療前后胃腸功能障礙評分比較

表5 2組患者并發癥發生率的比較[例(%)]

3 討論

SAP早期胰酶被異常激活，大量炎性介質釋放導致血管通透性增加，血流動力學變化，誘發毛細血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)[12]，大量液體積聚并分布于第三間隙，胃腸道功能受到影響，加重CLS，進而誘發全身炎癥反應癥合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、MODS等。因此，在SAP早期恢復體液的正常分布對于穩定血流動力學，中斷CLS發生，阻止SIRS進程至關重要，液體復蘇自然被臨床廣泛關注。然而，盲目的液體復蘇會加重液體潴留，加重胃腸功能障礙，加快SIRS進程，導致MODS發生[5]。探討有效的液體復蘇方式和改善胃腸功能障礙的治療對SAP具有重要的臨床意義。本研究采用限制性液體復蘇方式通過早期擴充血容量，進而進行體液重新調控避免液體潴留，同時利用復方中藥制劑改善胃腸功能障礙，直至終止SIRS進程，改善SAP轉歸。

限制性液體復蘇強調的是在SAP治療的72 h時內輸液總量及輸液速度的合理性。研究[1]發現入院24 h內輸液速率為5～10 ml·kg-1·h-1，輸液量占72 h輸液總量的1/3，可顯著改善SAP預后。限制性液體復蘇早期，一般是入院24 h內，液體以晶體液為主，膠體液為輔，此階段為血容量擴充階段，目的是快速擴充血容量，穩定血流動力學，但對于極重度患者機體應激反應和休克狀態下組織缺氧不可避免，必要時還需輔助機械通氣，改善組織缺氧，減少炎癥介質的釋放；限制性液體復蘇后期，因液體開始積聚在第三間隙，液體則以膠體液為主，晶體液為輔，此階段為體液重新調控階段，目的是提高機體膠體滲透壓，減少組織水腫，將積聚在第三間隙的液體盡量排出體外。因此，治療72 h內被稱為SAP限制性液體復蘇的“黃金時期”。

SAP早期，炎癥介質開始釋放，液體積聚在第三間隙，IAP增高，導致腸道黏膜屏障功能障礙[12]，不同程度的胃腸功能障礙又促進炎癥介質的釋放加重病情，即“瀑布效應”[13]。因此，治療早期改善胃腸功能障礙對SAP的發生發展亦尤為重要。改善胃腸功能障礙主要為藥物治療，以中藥制劑較為常用[6,14]。中醫理論認為，SAP病機在于飲食傷胃，肝膽失調，肝氣郁積，氣滯血瘀，不通則痛，以理氣攻下、清熱解毒為治則[14]；部分研究[6-7,15-17]顯示了中藥對SAP的積極作用，通過疏肝理氣、扶正祛邪，“通”而緩解腹痛。

對于SAP治療，單純常規早期大量液體復蘇使血容量迅速擴充恢復，同時大量液體積聚又加重胃腸功能障礙，腹腔壓力較大，ACS發生率增高，容易誘發SIRS，進而出現MODS。因此，如何判斷限制性液體復蘇的效果及協同改善胃腸功能狀況、終止SIRS發生尤為重要。一般以心率、MAP、尿量、HCT作為液體復蘇早期治療目標[9]。本研究中，以復方中藥制劑改善隨之出現的胃腸功能障礙，避免補液加重液體潴留。中藥組方中柴胡散火，胡連燥濕，黃芩瀉火，大黃破瘀通腑，芒硝潤燥，枳實散結、厚樸理氣，隨證加減桃仁以潤腸通便，紅花以化斑消腫，蒲公英、地丁等清熱解毒等。治療后，液體積聚逐漸消失，組織水腫改善，胃腸功能逐漸好轉，CLS消失，SIRS進程終止，可將SIRS消失作為復蘇終點，避免一味補液。延遲的液體復蘇可加重組織液體潴留，導致“瀑布效應”發生，出現ARDS、ARF、MODS等嚴重并發癥，與毛恩強等[4]的觀點一致，得到本研究證實。

綜上所述，限制性液體復蘇對于SAP早期治療至關重要，復方中藥制劑對于病程中伴隨出現的胃腸功能障礙起到積極作用，二者聯合應用對改善SAP預后效果明顯。但限制性液體復蘇的液體選擇及液體配比尚需進一步研究，此外中藥制劑尚缺乏大量嚴謹的實驗基礎，藥理作用尚不明確，有待日后逐一深入探討。

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EffectofearlycontrolledfluidresuscitationcombinedwithtraditionalChinesemedicinetreatmentontheprognosisofsevereacutepancreatitis

HUANGTao,YAOHongyan,ERQidong,etal.

(FirstDepartmentofGeneralSurgery,TianjinXiqingHospital,Tianjin300380,China)

limited fluid resuscitation; TCD; pancreatitis

R657.51

A

1001-5256(2017)10-1969-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.024

2017-04-01；

2017-05-11。

黃濤(1980-)，男，主治醫師，主要從事肝膽胰腺病的臨床與基礎研究。

引證本文：HUANG T, YAO HY, ER QD, et al. Effect of early controlled fluid resuscitation combined with traditional Chinese medicine treatment on the prognosis of severe acute pancreatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1969-1973. (in Chinese)

黃濤, 姚紅艷, 爾啟東, 等. 早期限制性液體復蘇聯合中藥治療對重癥急性胰腺炎轉歸的影響[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1969-1973.

(本文編輯：邢翔宇)