《2017年歐洲肝病學會臨床實踐指南：急性(暴發性)肝衰竭的管理》摘譯

楊 敏， 張盛果 譯， 盧明芹 審校

(溫州醫科大學附屬第一醫院 感染內科， 浙江 溫州 325000)

《2017年歐洲肝病學會臨床實踐指南：急性(暴發性)肝衰竭的管理》摘譯

楊 敏， 張盛果 譯， 盧明芹 審校

(溫州醫科大學附屬第一醫院 感染內科， 浙江 溫州 325000)

肝功能衰竭， 急性； 肝移植； 歐洲； 診療準則

急性肝衰竭(ALF)是指患者出現或進展的急性發作肝功能不全，是一類特定且罕見的綜合征，表現為既往肝功能正常的患者出現肝臟血液檢測急性異常，引發凝血功能障礙，并出現肝性腦病(HE)導致患者神志改變。當患者出現癥狀時，需要及時采取適當的醫療措施進行干預。歐洲肝病學會(EASL)發布了2017年版關于急性(暴發性)肝衰竭的臨床管理指南，這些建議對我國ALF診療觀念的更新具有重要的參考和借鑒價值。指南中的證據分級和推薦強度改編自GRADE系統(表1)。

表1 證據及建議分級(改編自GRADE系統)

1 ALF的定義及主要臨床特點

ALF是指既往肝功能正常的患者出現或進展的急性肝功能不全，表現為肝功能檢測異常，伴隨黃疸及凝血功能異常，可出現HE致神志改變，伴或不伴有肝外器官功能衰竭。HE的臨床表現對于ALF的診斷非常關鍵，但最初的神志改變往往十分輕微，因此必須嚴密監測HE的早期跡象(Ⅱ-2，1)。

許多全身性疾病的患者都可能出現凝血功能障礙、血清轉氨酶增高、膽紅素異常以及意識水平的改變，若沒有原發性肝損傷，應考慮這類患者為繼發性肝損傷而非ALF，需著重于原發疾病的治療。出現凝血障礙但意識水平未改變的患者定義為急性肝損傷(acute liver injury，ALI)。嚴重的ALI表現為肝損傷指標(血清轉氨酶)升高及肝功能受損(黃疸及INR>1.5)的綜合征，常在HE前出現(Ⅱ-2，1)。國際肝病學會小組委員會聲明(1999年)將超急性肝衰竭的病程定義至<10 d，暴發性肝衰竭為10～30 d，而亞急性肝衰竭的病程則為5～24周。

有急性臨床癥狀的慢性自身免疫性肝炎、Wilson病及布加綜合征的患者當HE發生時，也可將其歸為ALF，盡管這類患者有預先存在的肝臟疾病導致其肝臟血液檢測異常和凝血功能障礙(Ⅱ-2，1)。

2 歐洲的ALF負荷

ALF是一種罕見的診斷，為了評估預后、優化管理并進行適當的多中心研究，需要多中心數據如歐洲ALF登記處(Ⅱ-2，1)。ALF在歐盟造成的負擔并不明確。肝移植(liver transplantation,LTx)只在很小一部分ALF患者中得以應用。LTx的臨床應用因病因和地區而異(Ⅱ-3，2)。病毒引起的疾病發病率在歐洲大幅下降，但是在世界范圍內(尤其是亞洲及非洲)，病毒感染依舊是造成ALF的常見病因，主要有HAV、HBV和HEV。如今歐洲造成ALF最主要的病因是藥物性肝損傷。超急性肝衰竭和ALF比較容易診斷，但亞急性肝衰竭常被誤診為肝硬化從而錯過LTx的時機(Ⅱ-2,1)。

3 評估與管理簡報

當ALF患者出現臨床癥狀時，需要立即采取醫療措施進行干預。通過肝活組織檢查排除肝硬化及酒精性肝損傷，尋求具體病因，隨后根據不同的病因決定后續治療方案。肝臟惡性浸潤、急性缺血性損傷及某些系統性疾病引起的ALF不需要進行LTx。藥物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及部分不確定的病因引起的ALF可能需要進行LTx。

3.1 排除肝硬化和(或)酒精性肝損傷的存在 亞急性肝衰竭的臨床及放射學表現與肝硬化相似(Ⅱ-3,1)，應注意鑒別，可通過肝活組織檢查明確診斷。ALF患者肝活組織檢查的適應證有限，優先采用頸靜脈途徑，需在有豐富經驗的機構進行，并經有肝臟病理學經驗的組織病理學家評估，排除潛在慢性肝病、惡性腫瘤及酒精性肝病的存在，但肝活組織檢查并不能提供患者的預后信息(Ⅱ-3,1)。應當盡早將患者轉診至專科中心進行適當的分類，選出可能受益于LTx的患者，同時為沒有進行LTx的患者提供專業的醫療條件以最大化其生存率(Ⅲ,1)。

3.2 尋求病因 ALF的病因可以為預后及治療方案起到參考作用，尤其在是否需要進行急救LTx的問題上。

3.3 無需進行LTx的病因 部分病因造成的ALF不適宜進行LTx，包括：肝臟惡性浸潤、急性缺血性損傷以及其他系統性疾病。

肝臟的惡性浸潤好發于轉移性乳腺癌和淋巴瘤，可造成ALI或ALF。這類患者不適合進行LTx，因此早期診斷非常重要。對于有癌癥或顯著肝腫大病史的患者，應采用影像學或肝活組織檢查排除惡性浸潤可能(Ⅱ-3,1)。

肝臟的急性缺血性損傷常見于老年患者，有心血管疾病和嚴重充血性心臟病的患者風險更高。其通常發生在右心功能不全和肝淤血患者中，伴隨一系列的缺氧或低血壓(即缺氧性肝炎)表現，根據病因不同，可以分為心臟衰竭、呼吸衰竭和感染性休克/低血壓3種亞型。急性缺血性損傷發生時可能沒有低血壓表現，可以通過改善血流動力學狀態解決，其并非是緊急LTx的適應證(Ⅱ-3,1)。

其他病因包括噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(HLH)、黃磷中毒等，傳染病如瘧疾、登革熱和立克次體病也可導致繼發性肝衰竭。

3.4 可能需要緊急LTx的病因 需要進行緊急LTx的病因有藥物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及部分不確定的病因。

藥物性肝損傷是嚴重ALI和ALF最常見的病因，尤其是對乙酰氨基酚過量(paracetamol overdose,POD)相關性肝損傷。入院時，每個患者都應該進行毒理學檢測和對乙酰氨基酚水平測定，盡管后者常表現為陰性。若患者已出現凝血功能障礙和血清轉氨酶升高，應加用N-乙酰半胱氨酸進行治療(Ⅱ-2,1)。N-乙酰半胱氨酸在POD后早期使用(<15 h)已被證明可以延緩肝損傷的進程，而且POD后48 h給藥對器官功能不全也有益處。相較于單次服藥，交錯攝入對乙酰氨基酚的患者更易出現多器官功能衰竭，預后更差(Ⅱ-3,1)。非對乙酰氨基酚藥物引起的藥物性肝中毒所致的ALF是一類排除性診斷(Ⅲ，2)，常見藥物有抗結核藥物(異煙肼)、抗生素(呋喃妥因和酮康唑)、抗癲癇藥(苯妥英鈉和丙戊酸鈉)、非甾體類抗炎藥和其他藥物如丙硫氧嘧啶、雙硫侖。多個胸科協會的指南已指出對于出現高轉氨酶血癥或黃疸的患者應當停止抗結核化療。

可以造成ALF的肝炎病毒有：HAV、HBV和HEV。除肝炎病毒外，可以造成ALF的病毒還有單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒和EB病毒。診斷時應始終進行病毒病因學和共同作用因素的篩查(Ⅱ-2，1)，雖然病毒感染并不總是ALF的病因，但可能是作為共同因素參與，也可考慮治療。

當患有其他自身免疫性疾病的患者出現ALF時應懷疑自身免疫性病因；這類患者常有球蛋白比例升高和自身抗體陽性，這些特點有可能缺如，因此需要通過肝活組織檢查來確診。早期使用激素治療可能有效，但若7 d內病情未改善，需要考慮緊急LTx，激素的使用也可能因并發感染增加病死率(Ⅱ-2，1)。

其他比較少見的引起ALF的病因有：布加綜合征、Wilson病、蕈類中毒、妊娠相關ALF、半肝切除術誘導的ALF、熱射病、ALI/ALF的繼發病因。從臨床角度進行評估對鑒定這類不常見的ALF病因非常關鍵(Ⅲ，1)。伴隨著嚴重腹水的ALF應懷疑急性布加綜合征，其診斷需要建立在影像學技術的基礎上(Ⅱ-3，1)。Coombs陰性溶血性貧血、高膽紅素/堿性磷酸酶比值是Wilson病所致ALF的臨床特征(Ⅱ-3，1)。妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合征所致ALF應盡快終止妊娠，尤其是乳酸水平增高和出現HE的患者；并向患者提供脂肪酸缺陷的篩查(Ⅱ-3，1)，終止妊娠可以改善孕婦預后，一般不考慮緊急LTx。半肝切除術誘導的ALF并非緊急LTx的適應證。ALI/ALF的繼發病因包括敗血癥、瘧疾、鉤端螺旋體、立克次體病等，這種情況一般不考慮緊急LTx。在診斷時還應進行以ALF為臨床表現的全身性疾病篩查(Ⅲ,1)。

3.5 ICU以外的一般支持管理 患者入院時應對其進行全面的臨床評估，向患者及家屬仔細詢問病史，用特定的實驗室檢測來評估肝損傷的嚴重性，確定病因，評估患者預后及是否需要緊急LTx，排除并發癥如急性胰腺炎等。入院后患者應行X線胸片、超聲心動圖、肝臟超聲(檢查血管是否通暢以及血流方向，肝臟的質地和大小，脾臟的大小)檢查，可考慮使用CT掃描檢查肝臟質地和大小、血管完整性，排除胰腺炎和臍靜脈開放(肝硬化)的存在。

對ALF的診斷應建立在所有的臨床證據之上，采取適當的調查并與三級中心討論，尤其是針對亞臨床病程的患者(Ⅲ，1)。應經常進行高年資醫師臨床討論(至少2次/d)，并對生理參數、血液結果和代謝狀況進行評估(Ⅲ，1)，應用每小時尿量和肌酐檢測來評估腎功能(Ⅲ，1)。

ALF患者最常見的死因是多器官功能衰竭和嚴重的膿毒癥，因此，對ALF患者的一般支持管理應該側重于感染的預防和積極治療。ALF的演變具有高度的不可預測性，特別是超急性肝衰竭。所有表現為嚴重ALI的患者都應考慮轉至移植中心或三級醫療單位。肝外器官受累造成臨床癥狀惡化時應將患者轉移至ICU或三級醫療單位(Ⅲ，1)。ALF是一種罕見的臨床綜合征，即使是輕度的HE也可能在數小時內進展至危及生命的程度。因此，當觀察到任何精神改變、INR>1.5、出現低血糖或代謝性酸中毒時便應將患者轉院至經驗更豐富的專業肝病機構進行治療。

4 器官管理

4.1 心血管管理 大部分ALF或嚴重ALI患者會出現全身血管擴張，有效血容量減少。大部分患者會有容量不足的臨床表現，需要晶體液進行液體復蘇(Ⅱ-1，1)。有數據表明，過量的液體和持續的正向液體平衡會造成患者病死率增高。靜脈壓力升高可引起組織水腫和微循環血流損傷加重。右心壓力升高不利于肝靜脈回流，從而影響肝臟功能和再生、腸道完整性和腎功能。因此，容量過載和容量不足均對患者不利(Ⅱ-2，1)。

持續的低血壓需要重癥監護管理，可在合適的監測手段指導下應用升壓藥物(Ⅱ-3，1)。去甲腎上腺素是一種可供考慮的升壓藥(Ⅲ，1)，初始劑量為0.05 μg·kg-1·min-1。但目前尚無文獻明確目標血壓范圍(Ⅲ，2)。缺氧性肝炎需要考慮使用正性肌力藥(Ⅱ-3，1)。對于用升壓藥抗休克療效不佳的ALF患者給予生理劑量的氫化可的松效益如何，目前仍不明確。氫化可的松不能降低患者病死率，但可以減少升壓藥的劑量需求(Ⅱ-1，1)。

4.2 呼吸系統管理 對ALF患者應使用標準鎮靜和肺保護性通氣技術(Ⅱ-3，1)。患者進展至高等級HE時，需要用侵入性氣道管理來保護患者氣道。因為存在依從性差、誤吸和神經功能惡化的高風險，有HE風險或嚴重代謝紊亂的患者應避免使用非侵入性通氣支持。應避免嚴重的高/低碳酸血癥(Ⅲ，1)，并定期進行胸部物理治療，防止呼吸機相關肺炎的發生(Ⅲ，1)。

4.3 胃腸道管理 應鼓勵ALI患者經口攝入營養。ALF患者靜息能量消耗增加，因此腸內或腸外營養是有必要的(Ⅱ-3，1)，早期采用腸內營養可以盡可能減少肌肉質量的損失并降低胃腸道出血的風險。但當HE進展時應避免對患者使用鼻胃管進行鼻飼(Ⅲ，1)，實施腸內營養時需檢測血氨(Ⅲ，1)。

質子泵抑制劑的使用很廣泛，使用時應注意平衡發生呼吸機相關性肺炎和艱難梭菌感染的風險(Ⅱ-3，1)，腸內營養建立時應考慮停用質子泵抑制劑(Ⅲ，1)。

4.4 代謝管理 ALF通常與電解質、代謝紊亂有關，在超急性肝衰竭患者中很常見，尤其是合并有急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)者。常見的電解質、代謝紊亂有低血糖、低鈉血癥，超急性肝衰竭患者常有酸中毒、血乳酸升高和碳酸氫鹽減少。需要嚴密關注ALF患者生化指標的異常并進行糾正(Ⅲ，1)。

ALF患者中低血糖很常見，與病死率升高有關，需要進行糾正，糾正時應避免造成高血糖(Ⅱ-3，1)。低鈉血癥不利于患者預后，應將血鈉濃度維持在140～150 mmol/L(Ⅱ-2，1)。乳酸升高與代謝產物增加和機體清除功能下降有關，可視為預后不良的指標；腎臟替代治療(renalreplacement therapy，RRT)可用于糾正酸中毒和代謝紊亂(Ⅱ-3，1)。

4.5 AKI和腎臟替代治療 ALF患者中AKI很常見。AKI的風險因素包括高齡、對乙酰氨基酚誘發的ALF、低血壓、全身炎癥反應綜合征以及感染的存在。預防AKI發生的策略包括：糾正低血壓、積極治療感染、避免腎毒性藥物的使用、謹慎應用需要靜脈造影的放射操作。

有持續高氨血癥的患者可考慮早期使用RRT，以控制高血氨癥、低鈉血癥和其他代謝性異常，調控體液平衡，還可調控體溫(Ⅲ，1)。RRT循環中抗凝劑使用依舊存在爭議，若使用枸櫞酸作為抗凝劑需嚴密監測患者代謝狀態(Ⅱ-2，1)。嚴重的ALF患者應使用持續性RRT而不是間歇性血液透析(Ⅲ，1)。

4.6 凝血：監測和管理 凝血功能紊亂是診斷ALF的重要條件之一。PT或INR的迅速改變是特征性的，具有重要的預后價值。通常不支持新鮮冰凍血漿和其他凝血因子的使用，只有在特定的情境如顱內壓監測下或活動性出血時可以考慮應用(Ⅱ-3，1)。輸血血紅蛋白的目標值是7 g/dl(Ⅱ-2，1)，日常檢查時應注意預防靜脈血栓形成(Ⅲ，1)。

4.7 膿毒癥、炎癥和抗炎治療 感染并發癥是ALF的主要死亡原因。細菌性感染在60%～80%的患者中都有記錄，最常見的是肺炎(50%)、泌尿道感染(22%)、靜脈導管引起的菌血癥(12%)和自發性菌血癥(16%)。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌是最常見的菌株，病毒感染和巨細胞病毒的再激活在危重患者尤其是ALF患者中也很常見。對ALF患者進行感染的診斷是很困難的，臨床上應始終保持對感染發生的警惕性，常規的微生物檢測可以早期發現感染并加以治療。入院時應對血液、尿液和適當的標本進行檢測化驗。應定期監測所有ALF患者的培養結果(Ⅲ，1)。

目前沒有證據表明預防性抗生素、不可吸收抗生素和抗真菌藥物可以提高ALF患者的生存率(Ⅱ-2，1)。

廣譜抗生素一般用于覆蓋常見的病菌，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌或革蘭陰性桿菌。當患者出現HE進展、全身炎癥反應綜合征征象、感染的臨床表現時應早期進行抗感染治療(Ⅱ-3，1)。對長期重癥監護的多器官功能衰竭患者應在生物標志物的指導下進行抗真菌治療(Ⅱ-3，1)。

4.8 中樞神經系統 HE是ALF的重要癥狀，表現為意識水平的降低和神經遞質的改變。其他表現包括頭痛、嘔吐、撲翼樣震顫、激越、反射亢進和陣攣。應對患者進行強制性的臨床和神經系統檢查，以早期發現HE并監測其進展。輕度腦病患者應該經常檢查有無腦病惡化的征象(Ⅲ，1)，注意格拉斯哥昏迷量表評分的變化。對3、4級腦病患者應行氣管插管以策安全，防止患者誤吸，定期檢查患者有無顱內高壓(Ⅲ，1)。經顱多普勒是一種有效的非侵入性監測工具(Ⅱ-3，1)。使用有創顱內壓監測的患者應經過高度選擇。當發展至3、4級昏迷，已行氣管插管和機械通氣的顱內高壓高風險患者出現以下情況時，可考慮使用有創顱內壓監測：(1)年輕患者有超急性或急性臨床表現；(2)血氨濃度>150～200 μmol/L且在初次治療后(RRT或液體療法)沒有降低;(3)腎損傷;(4)升壓藥支持(>0.1 μg·kg-1·min-1)(Ⅱ-3，1)。腦水腫引起顱內高壓是ALF患者HE常見的并發癥，當出現顱內高壓時，應將患者頭部抬高30°，避免發熱、低血糖或高血糖，調整血清鈉濃度在140～145 mmol/L。顱內壓波動患者應使用甘露醇或高滲鹽水，可考慮使用短期過度通氣(監測反向頸靜脈血氧飽和度以防止嚴重的過度通氣以及腦缺氧的發生)；亞低溫和吲哚美辛可用于不可控制的顱內高壓，后者只能在腦血充血的情況下使用(Ⅱ-2，1)。

5 人工肝和生物人工肝裝置

肝臟輔助裝置在近些年備受關注，有分子吸附再循環系統、普羅米修斯系統、體外肝輔助裝置系統、血漿置換等。生物型人工肝系統很復雜，它可以促進毒素的清除和代謝，并支持肝細胞功能，被分為全器官灌注(人或異種灌注)、肝細胞(豬或肝母細胞瘤)附著于中空反應器并在血漿分離后灌注以及肝細胞或干細胞的移植。肝臟支持系統(生物或吸附劑)應僅用于隨機對照試驗背景下(Ⅱ-1，1)，隨機對照試驗中的血漿置換已被證明可以提高未移植的ALF患者生存率，并可改善免疫功能失調(Ⅰ，1)，血漿置換對及早治療和最終不進行LTx的患者效果更佳(Ⅰ，2)。

6 肝移植(LTx)

6.1 評估及預后 LTx被認為是過去40年ALF治療最重要的進展，提高了患者生存率。緊急LTx后的1年生存率略低于常規的移植，但是依舊有驚人的80%。盡早識別出無法依靠單純藥物治療保證存活的患者，對于篩選LTx的候選者非常重要。

6.2 預示預后不良的臨床特征 即使是疾病的早期階段，也有可能出現預示患者預后不良的因素，包括HE、肝外器官衰竭、不良病因和表現、肝損傷嚴重程度。

由HE引起的意識水平改變具有重要的預后意義。肝外臟器衰竭，特別是腎衰竭，是患者危重的一個標志，且與病死率升高有關。凝血功能紊亂的實驗室指標對所有原因造成的ALF都具有預后意義，但需要醫療干預的閾值因病因不同而不同，且隨患者的狀態和年齡而改變。例如，INR為2.5時，需要立刻對亞急性肝衰竭患者進行醫療干預，但對對乙酰氨基酚引起的ALF則不需要；V因子水平<20%對30歲或更年輕的患者而言預示著預后不良，但在老年患者中該閾值提高到了30%。

6.3 移植選擇標準 轉氨酶降低、膽紅素和INR升高及肝臟縮小是預后不良的標志，應將這類患者轉移至移植中心。目前國際上并沒有統一的選擇標準，歐洲比較常用的有國王學院標準和Clichy標準。符合這兩個標準的患者應考慮LTx(Ⅱ-2，1)。預后評估不僅應在移植中心進行，在初診機構也應進行，患者轉院至專業中心的決定應該盡早作出(Ⅲ，1)。HE的發展具有重要的預后意義，其發生表明肝功能嚴重受損；在亞臨床病程的患者中，即使低等級腦病也預示著嚴重預后不良(Ⅱ-2，1)。具有更嚴重肝損傷、肝外器官功能衰竭和亞臨床病程的患者預后更差(Ⅱ-3，1)。

6.4 LTx：倫理問題、術后早期及轉歸 評估ALF患者是否進行緊急LTx需要有充足經驗的多學科團隊的介入(Ⅲ，1)，應盡早篩選出符合移植標準且合適的移植受者，以確保有足夠的時間為LTx尋找到合適的供體。在LTx名單上的ALF患者應具有獲得捐贈器官的最高優先權(Ⅲ，1)。存在惡化傾向，可能需要進行LTx的ALF患者應當在HE出現前就轉院至專業中心以便于評估(Ⅲ，1)。

不可挽回的腦損傷是LTX的禁忌證(Ⅱ-3，1)，通常指持續的雙側瞳孔無反應且沒有自主呼吸，大腦中動脈血流減少或腦灰白質分辨率降低并有海馬鉤回疝的證據。其余如不可控的急性呼吸窘迫綜合征、出血性胰腺炎等都是相對禁忌證。對急性HBV感染者進行LTx需要持續治療以抑制病毒復制(Ⅱ-3，1)。進行LTx后的患者生活質量總體是好的，但慢性排斥反應的風險仍存在。

7 兒童ALF

兒童ALF是一種多系統綜合征，定義為：肝臟原因的凝血障礙表現為PT>15或INR>1.5，且不能被維生素K糾正并伴隨臨床HE;或者PT>20或INR>2.0伴或不伴HE。HE并非定義兒童ALF的必需條件(Ⅱ-3，1)。常見病因有急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、妊娠期同種免疫型肝臟疾病和噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥等。部分病因對兒童來說是特異性的，尤其是代謝紊亂(Ⅱ-3，1)。

對兒童的移植標準與大人的不同(Ⅱ-3，1)，LTx是提高符合不良預后的ALF患兒預后唯一有效的治療。納入移植名單的標準并未驗證，但INR>4，總膽紅素>300 mol/L(17.6 mg/dl)而不論有無HE是當前廣泛接受的納入移植名單的標準。

[本文首次發表于J Hepatol, 2017, 66(5): 1047-1081]

EASLclinicalpracticalguidelinesonthemanagementofacute(fulminant)liverfailure(2017)

YANGMin,ZHANGShengguo,LUMingqin. (DepartmentofInfectiousDisease,TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou,Zhejiang325000,China)

liver failure, acute; liver transplantation; Europe; practice guideline

R575.3

B

1001-5256(2017)10-1883-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.007

2017-05-31；

2017-05-31。

楊敏(1993-)，女，主要從事內毒素耐受的機制及其在肝功能衰竭中的應用研究。

盧明芹，電子信箱：lmq0906@163.com。

引證本文：YANG M, ZHANG SG, LU MQ. EASL clinical practical guidelines on the management of acute( fulminant) liver failure(2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1883-1887. (in Chinese)

楊敏， 張盛果， 盧明芹. 《2017年歐洲肝病學會臨床實踐指南：急性(暴發性)肝衰竭的管理》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 19883-1887.

(本文編輯：王 瑩)