慢性乙型肝炎合并肝內膽管錯構瘤1例報告

張慶山， 趙素賢， 任偉光， 孔 麗

(河北醫科大學第三醫院 中西結合肝病科，石家莊 050051)

病例報告

慢性乙型肝炎合并肝內膽管錯構瘤1例報告

張慶山， 趙素賢， 任偉光， 孔 麗

(河北醫科大學第三醫院 中西結合肝病科，石家莊 050051)

肝炎， 乙型， 慢性； 膽管腫瘤； 錯構瘤； 病例報告

肝內膽管錯構瘤是肝臟瘤樣病變的一種，其合并慢性乙型肝炎的情況在臨床非常少見，了解此類疾病的臨床及影像學特點有助于與肝內其他彌漫性病變的鑒別，提高對該病的認識，減少誤診或漏診。下面就本院診治的慢性乙型肝炎合并肝內膽管錯構瘤1例報道如下。

1 病例資料

患者男性，52歲，主訴發現HBsAg陽性28年，間斷乏力、納差半年，因院外檢查疑診乙型肝炎肝硬化而入本院治療?；颊咦园l病以來一直未服用保肝藥物及抗病毒藥物治療。既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病史，無肝炎、結核病史，無大量飲酒史，無手術及外傷史，無血制品應用史。否認肝損傷藥物應用史，無毒物接觸史，家族中無同類疾病及遺傳性疾病患者。查體：體溫36.8 ℃，脈搏92次/min，呼吸18次/min，血壓120/80 mm Hg；無慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，肝區無明顯叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無指凹性水腫。

血常規：WBC 7.32×109/L，RBC 5.33×1012/L，Hb 154 g/L,PLT 195×109/L。肝功能：Alb 48.63 g/L，Glo 18.52 g/L，ALT 17 U/L，AST 17 U/L，GGT 16 U/L，ALP 47 U/L，TBil 25.77 μmol/L，DBil 8.23 μmol/L，總膽汁酸1.1 μmol/L。腎功能：尿素氮3.11 μmol/L，肌酐74.07 μmol/L，尿酸238 μmol/L，鈣2.39 mmol/L，磷0.88 mmol/L，鎂0.86 mmol/L。HBV血清學標志物：HBsAg 7214.82 IU/mL，抗-HBe 0.01 S/CO，抗-HBc 9.95 S/CO。HBV DNA低于檢測下限，甲、戊、丁型肝炎抗體陰性，HCV標志物陰性，肝臟自身抗體均陰性，抗可提取性核抗原多肽抗體譜陰性。血清銅藍蛋白、轉鐵蛋白未見異常。甲胎蛋白、癌胚抗原、鐵蛋白、CA19-9等腫瘤相關標志物均未見異常。血凝分析：凝血酶原時間、凝血酶原活動度、國際標準化比值、纖維蛋白原等均在正常范圍。肝纖維化四項指標：透明質酸79.32 ng/ml，Ⅲ型前膠原90.55 μg/L，層黏連蛋白100.38 ng/L，Ⅳ型膠原45.23 ng/L。

肝膽脾B超：肝臟形態大小尚可，實質回聲稍粗，分布尚均勻，內可見多個無回聲區，較大者約1.9 cm×1.3 cm，邊界清，另可見多個中強回聲結節，較大者約0.7 cm×0.6 cm，邊界清，門靜脈內徑1.1 cm，脾臟9.6 cm×3.3 cm。肝膽脾CT平掃：肝臟外形、大小尚可，肝臟內可見多發散在或斑片狀低密度影，增強期未見明顯強化，肝右葉邊緣下可見條狀高密度影，肝內外膽管未見擴張。行肝臟瞬時彈性成像檢查結果顯示肝臟硬度值為4.3 kPa。

綜合分析患者臨床表現、實驗室及影像學檢查結果不符合肝硬化診斷。為進一步明確診斷，動員患者進行了肝活組織病理學檢查，結果顯示：肝細胞局灶性水樣變、氣球樣變，可見大泡性脂肪變性，小葉內可見點灶狀炎細胞浸潤，肝細胞漿內可見色素顆粒沉積，肝細胞核大小不一，可見大核、雙核及空泡狀核肝細胞(圖1a)，部分肝細胞HBsAg染色陽性(圖2a)；竇周細胞增生稍活躍，可見中性粒細胞，竇周纖維化不明顯；匯管區擴大，少量混合性炎細胞浸潤，纖維組織輕度增生(圖1b)，多個小膽管囊狀擴張(圖2b)，小葉結構大致完整。Cu染色陰性，Fe染色陰性，CK19陽性。診斷為：(1)慢性乙型肝炎合并肝細胞脂肪變性，G1S2陽性；(2)膽管錯構瘤。排除肝硬化診斷。囑患者解除思想負擔，注意勞逸結合，密切觀察HBV復制指標的變化，定期門診復查，可以少量應用口服保肝藥物治療。

圖1肝組織病理學檢查結果a：肝細胞局灶性水樣變、氣球樣變， 可見大泡性脂肪變性(HE染色，×200)； b：匯管區纖維組織輕度增生(Masson染色，×200)

圖2肝組織免疫組化檢查結果a：免疫組化染色示部分肝細胞HBsAg染色陽性(ISH染色，×200)；b：CK19免疫組化染色示匯管區多個小膽管囊狀擴張 (ISH染色，×200)

2 討論

肝內膽管錯構瘤是一種先天性、良性小葉間膽管畸形，也稱膽管微小錯構瘤或Von Meyeburg綜合征，于1918年由bon Meyeburg首先描述。該病發病率為1%～3%，起源于內胚層，多發于肝內的毛細膽管和肝管之間或膽管的分支，膽管上皮構成病變的囊壁，環繞纖維組織[1]，紊亂、畸形的膽管形成不同大小的囊狀結構。在形成初期，病灶仍可直接連接肝細胞索，與細膽管相通，因各種因素導致膽管內壓力上升，到一定程度，則中斷了與肝實質及膽管之間的交通， 成為迷路樣膽管結構，導致上皮細胞分泌物和周圍組織液的積滯，逐漸發展成為囊腫樣病變[2]。

肝內膽管錯構瘤組織學分型分為實性結節型、囊性及混合型三類，易與多種肝內囊實性病變混淆，例如結節性肝硬化、膽管腺瘤、肝囊腫、Caroli病、多發囊樣轉移瘤等[3]，通?；颊呷狈μ卣餍耘R床癥狀，且肝臟超聲及CT表現并無特異性，MRI檢查對肝內膽管錯構瘤病灶的顯示具有較高的敏感性和特異性，表現為肝內散在或彌漫性分布、形態不規則的囊性病灶，T1WI病灶信號低于肝實質，T2WI清楚顯示病灶，呈明顯高信號，增強掃描無強化。

肝組織病理學檢查為確診本病的重要標準，肝內膽管錯構瘤肝組織病理學特點為：匯管區纖維組織增生，以結構紊亂的小膽管增生為主，可伴有膽管的囊狀擴張，膽管分支狀，膽管間見疏松玻璃樣膠原，肝細胞及肝小葉結構正常，一般無肝細胞壞死及再生現象[4]。此例患者有慢性乙型肝炎基礎疾病，影像學顯示肝內多發性囊性及實性結節，容易誤診為結節型肝硬化。乙型肝炎肝硬化的肝組織病理表現為：廣泛的肝細胞變性壞死，再生的肝細胞形成不規則排列的肝細胞再生結節；結締組織增生，始于匯管區及包膜下，向肝小葉內延伸，與肝小葉內結締組織聯合成膜樣結構，把肝小葉分隔而改變成假小葉結構。但是該患者肝組織病理明確顯示匯管區擴大，纖維組織輕度增生，CK19免疫組化染色示匯管區存在多個小膽管囊狀擴張，小葉結構大致完整，符合肝內膽管錯構瘤的表現。

因此臨床上遇到肝臟影像學檢查有多發的囊性或結節性病變的患者，不論有無肝臟原發性基礎疾病，一定要注意排除是否合并肝臟少見疾病的情況，可以行肝臟多種影像學檢查，對于不能確診的患者，應盡可能行肝組織病理學檢查，以明確診斷，減少誤診或漏診。

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李晶, 聶紅昉, 肖潤. 肝內膽管錯構瘤的影像學表現[J]. 現代診斷與治療, 2013, 24(12)： 2819-2820.

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ChronichepatitisBwithbileducthamartomasintheliveracasereport

ZHANGQingshan,ZHAOSuxian,RENWeiguang,etal. (DepartmentofTraditionalandWesternMedicalHepatology,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China)

hepatitis B, chronic； bile duct neoplasms； hamartoma； case reports

R512.62； R735.8

B

1001-5256(2017)10-1990-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.029

2017-04-07；

2017-05-05。

張慶山(1979-)，男，副主任醫師，主要從事肝臟疾病的基礎及臨床研究。

孔麗，電子信箱：kongliyouxiang@sina.com。

引證本文：ZHANG QS, ZHAO SX, REN WG, et al. Chronic hepatitis B with bile duct hamartomas in the liver: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1990-1991. (in Chinese)

張慶山, 趙素賢, 任偉光， 等. 慢性乙型肝炎合并肝內膽管錯構瘤1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1990-1991.

(本文編輯：朱 晶)