腦梗死側支循環建立的中西醫研究進展

陳蘊博　馬民　陳照幫

[摘要] 腦梗死一直在我國疾病譜的前3位，是具有高致殘率和高致死率的神經系統常見疾病之一。近年來，關于側支循環的影響因素、評估與治療手段以及中醫藥介入的研究，使側支循環的認識逐漸豐富，從而使腦梗死的治療增加了重要的手段，明顯地降低了患者的病死率和殘障程度。

[關鍵詞] 腦梗死；側支循環；評估；藥物

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0037-04

[Abstract] Cerebral infarction has become one of the three diseases in China， it is the one of the common diseases of the nervous system with high morbidity and mortality. In recent years， the influencing factors of collateral circulation， evaluation and treatment methods， and interventional research of traditional Chinese medicine， which gradually enrich the understanding of collateral circulation， so that the treatment of cerebral infarction has increased by an important means，the mortality and disability degree of the patients were obviously decreased.

[Key words] Cerebral arterial thrombosis； Collateral circulation； Assessment； Drugs

腦卒中，目前已成為我國第一大死因，是具有高致殘率和致死率的神經系統常見疾病之一，其中腦梗死約占全部卒中亞型的70%[1]，良好的側支循環可減少梗死灶最終體積，改善卒中預后，并能降低復發風險[2]和缺血及再灌注損傷，梗死后出血轉化發生概率亦降低。因此，應該不斷深入地研究側支循環建立的影響因素、評估及治療手段，另外應當挖掘中醫藥臨床作用。

1 側支循環的代償途徑

腦側支循環是指大腦供血發生障礙時，通過其他血管到達缺血灶，從而使缺血組織供血代償，影響著缺血半暗帶的轉歸。

1.1 一級側支循環

指Wills環的血流代償，因其開放最早、開放程度大，是最重要的代償方式，是溝通左右半球及前后循環的重要結構，但是Wills環存在個體變異性，其完整率占普通人群的42%～52%[3]，因結構的變異影響著血流代償。

1.2 二級側支循環

主要指軟腦膜吻合支、眼動脈以及其他相對較小的側支。當Wills環結構變異不能滿足大腦供血，二級側支循環即開放，軟腦膜吻合支向皮質表面提供雙向動脈血，是MCA與ACA、PCA溝通的主要渠道。多項研究表示[4-5]，軟腦膜側支循環是影響腦梗死預后的重要因素之一，是頸內動脈系統梗死患者最多見、最主要的代償方式。

1.3 三級側支循環

屬于新生血管，其形成需要數天。

2 影響腦側支循環的因素

2.1 年齡

隨著年齡增加，側支循環代償能力降低，不易建立[6]。

2.2 性別

馬瑞等[7]研究表明側支循環與性別具有一定相關性。

2.3 腦血管的狹窄程度

血管狹窄程度和速度是影響側支循環代償能力的主要因素[8]，一般與缺血時間、程度成正相關，慢性卒中患者側支循環出現率增高。

2.4 側支循環的結構

實現代償基礎是具有完整結構的側支循環。研究表示[9]急性腦梗死者中，完整的Willis環僅占7.8%。血管的起源、數目的異常是側支循環變異形式，最常見的變異是胚胎型大腦后動脈，發生率為20%～30%[10]，這種不完整和變異的Willis環無法實現前后循環間的代償。

2.5 側支循環的內徑

管腔內徑的大小與側支循環代償能力呈正相關。經TCCD研究檢測[11]，0.4～0.6 mm是具有代償能力的側支循環管徑的臨界值。

2.6 高血壓

關于高血壓對側支循環建立的促進和抑制作用一直爭議很大[12]。關于爭議原因，可能是高血壓對血管壁剪切力的調節引起[9]。Iadecola等[13]經研究分析考慮是高血壓對于小血管側支吻合的抑制作用更大。

2.7 高脂血癥

高脂血癥是動脈粥樣硬化的危險因素，可損傷血管內皮，抑制新生血管的生成[14]。亦有研究表示高脂血癥對二級側支循環的建立具有促進作用[15]或無關[16]。

2.8 高血糖與糖尿病

高血糖與糖尿病是心腦血管疾病的高危因素。許多研究[17]發現糖尿病不利于腦側支循環的建立，抑制血管的生成。

2.9 吸煙

吸煙與側支循環的建立，目前臨床研究沒有顯示一致的關系[18]。

3 評估方法

目前公認評估側支循環的金標準是DSA[19]，可清楚顯示各級側支循環的解剖結構及供血范圍，實時顯示梗死灶的血流動力學變化。DSA有其局限性，當血管閉塞或迂曲較大時，導管不易送入，而且此項技術屬于有創檢查，費時較長，費用高，亦有壓力作用下使造影劑隨血流逆向充盈，導致假陽性結果[20]。臨床上，當不適用或者禁用DSA時，卒中患者側支循環初步的評估與診斷可選用TCD或TCCD，Willis環可選用MRA，評估軟腦膜側支的評估可選用CTA，另Martinon等[21]研究表明軟腦膜側支的最佳評估手段是動態CTA。endprint

4 促進側支循環開放的措施

4.1 直接、間接干預措施

顱內顱外（EC/IC）搭橋術、體外反搏（ECP）、Neuro Flo技術及升高系統血壓療法仍需進行更多的臨床研究證據證實，不推薦運用于臨床。

4.2 藥物治療

目前循證醫學證據支持且指南推薦的藥物主要有尤瑞克林和丁苯酞[22-23]，目前已經廣泛投入臨床運用中。另外他汀類藥物，被證實[24]具有增加大腦血供和促進側支循環等，作為腦梗死患者的一級預防及二級預防常規用藥。

5 關于側支循環的中醫認識

絡病學理論[25]明確指出“脈”在解剖形態學上與人體血管具有同一性，《內經》中“脈為血之腑”“經脈者，所以行血氣而營陰陽”“內溉五臟，外濡腠理”，道出了脈是運行氣血的通道，是發揮“氣主煦之，血主濡之”的生理基礎。關于現代醫學側支循環的認識，我國傳統中醫學中有與之相聯系的理論基礎，側支循環的建立與否，根據四診合參結合影像學觀察，中醫認為是氣血足與暢，腦神受濡與否。基于絡病理論[25]，促進腦梗死缺血區血供、降低神經功能缺損的一級與二級側支循環及新生血管的形成，與中醫學所認識的腦之脈絡調暢相一致。脈絡通暢，則氣行血濡、津血互生、推陳出新等功能得到充分的發揮，腦之氣絡不斷充養溫煦，重新實現信息的傳達。根據“氣血互根”“益氣行血”“活血通絡”等基礎理論，“五臟元真通暢，人即安和”，促進氣血暢行無阻，使之無所不到無所不及，發揮“氣主煦之、血主濡之”的作用，是側支循環建立發揮代償作用的體現，氣有余則血行有力，血瘀化則脈絡則通。關于側支循環中的三級側支，即血管新生的認識，中醫學理論更為豐富，結合古代的“生肌”“生新”“生血”等，現代醫家提出了“生脈”理論，與血管新生有著密切聯系，在第六屆國際絡病學大會中提出，“生脈”理論在中風病中的應用，通過補腎生脈法、祛瘀生新法、溫陽益氣生脈發、通絡生絡法等治法中體現出來，并闡明與之有關的理論基礎。促進側支循環的中藥研究方面，益氣類藥物和活血化瘀類藥物研究最為豐富。

5.1 益氣藥

常用的補氣藥中，黃芪為補中益氣的佳品，近代研究[26-27]表明黃芪具有促新生血管生成的作用。人參乃大補之品。近代研究[28]發現人參所含的人參皂苷Re可以促人臍靜脈內皮細胞增殖、移動、管狀結構形成，其可促進人體新生血管生成。李冬梅等[29]證實人參皂甙Rb1具有改善軟腦膜微循環。紅景天攻補兼備，研究顯示紅景天可以抑制缺血心肌內皮抑素表達，提高Flt-1與Tie-2表達，促進血管形成[30-31]。

5.2 活血化瘀類藥

常見的活血藥中，丹參功同四物。紅新如等[32]證實丹參具有改善大鼠大腦血供、促進血管新生等作用。另研究表明[33]在抗癌中藥證明具有促新生血管生成作用的藥物是赤芍、當歸、莪術、三七、川芎、紅花等。

關于側支循環的評估和干預，在缺血性腦血管病的臨床運用中值得關注和有待更深入的研究。近年來，我國傳統醫學在此領域的療效不可忽視，中藥與治療性血管新生及側支循環建立的研究也日趨細致深入，逐漸取得可喜成果，但是由于受到傳統中醫藥科研基礎薄弱，中醫藥成分復雜，以及科研能力參差不齊等影響，大量實驗研究存在很多缺陷。所以中醫領域還有未知的巨大寶藏需要努力挖掘，但是中醫理論、科學觀、思維方式與西醫是決然不同的學科，所以研究過程中應加強中醫理論的指導，不可完全使用西醫領域的思維方式指導中醫臨床，重視中醫學的理論，明確整體觀和個體化治療方法。

[參考文獻]

[1] Wang Y，Cui L，Ji X， et al. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events：design，rationale，and baseline patient characteristics [J]. Int J Stroke，2011，6（4）：355-361.

[2] Chuang YM，Chan L，Lai YJ，et al. Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis [J]. J Crit Care，2013，28（2）：166-172.

[3] Okahara M，Kiyosue H，Mori H，et al. Anatomic variations of the cerebral arteries and their embryology：a pictorial review [J]. Eur Radiol，2002，12（10）：2548-2561.

[4] Zou WX，Leung TW，Yu SC，et al. Angiographic features，collaterals，and infarct topography of symptomatic occlusive radiation vasculopathy：a case-referent study [J]. Stroke，2013，44（2）：401-406.

[5] 鐘維章，黃光堅，陳淵，等.癥狀性頸內動脈系統狹窄或閉塞患者的側支循環特點及其與神經功能的關系[J].實用醫學雜志，2014，30（1）：161-164.

[6] Epstein SE，Lassance-Soares RM，Faber JE，et al. Effects of aging on the collateral circulation，and therapeutic implications [J]. Circulation，2012，125（25）：3211-3219.endprint

[7] 馬瑞，白向東，余新艷，等.大腦中動脈狹窄患者側枝循環開放相關因素分析及其對預后的影響[J].寧夏醫學雜志，2014，36（4）：317-319.

[8] Liebeskind DS，Cotsonis GA，Saver JL，et al. Collateral circulation in symptomatic intracranial atherosclerosis [J]. J Cereb Blood Flow Metab，2011，31（5）：1293-1301.

[9] 陳晨，劉訓燦，馮加純.腦供血側支循環建立的影響因素及評估[J].中華腦血管病雜志，2011，5（5）：417-424.

[10] Poudel PP，Bhattarai C. Anomalous formation of the circulus arteriosus and its clinico-anatomical significance [J]. Nepal Med Coll J，2010，12（2）：72-75.

[11] Romero JR，Aleksandra P，Nguyen TN，et al. Cerebral collateral circulation in carotid artery disease [J]. Curr Cardiol Rev，2009，5（4）：279-288.

[12] Omura-Matsuoka E，Yagita Y，Sasaki T，et al. Hypertension impairs leptomeningeal collateral growth after common carotid artery occlusion：restoration by antihypertensive treatment [J]. J Neurosci Res，2011，89（1）：108-116.

[13] Iadecola C，Davisson RL. Hypertension and cerebrovascular dysfunction [J]. Cell Metabolism，2008，7（6）：476-84.

[14] Schierling W，Troidl K，Mueller C，et al. Increased intravascular flow rate triggers cerebral arteriogenesis [J]. J Cerebr Blood F Met，2009，29（4）：726-737.

[15] 王洪坤，姜振潑，宋玉強，等.頸內動脈閉塞患者臨床表現與側支循環的關系及其影響因素[J].山東醫藥，2013， 53（13）：5-10.

[16] 徐琳琳，朱明勤，王守春，等.大腦中動脈狹窄的側支循環及其影響因素[J].中風與神經疾病雜志，2010，27（3）：237-239.

[17] 羅國君，杜玲，王云甫，等.糖尿病與非糖尿病性急性腦梗死患者腦血管狹窄程度的比較[J].臨床神經病學雜志，2007，20（4）：259-261.

[18] Kilian JG，Keech A，Adams MR，et al. Coronary collateralization：determinants of adequate distal vessel filling after arterial occlusion [J]. Coron Artery Dis，2002，12（3）：155-159.

[19] 劉勇，韓軍良，何君宏，等.腦血管危險因素對其側支循環形成的影響[J].中華腦血管病雜志：電子版，2013，7（2）：36-42.

[20] Lee KY，Latour LL，Luby M，et al.Distal hyperintense vessels on FLAIR：An MRI marker for collateral circulation in acute stroke [J]. Neurology，2009，72（13）：1134-1139.

[21] Martinon E，Lefevre PH，Thouant P，et al. Collateral circu-lation in acute stroke：assessing methods and impact：a liter-ature review [J]. J Neuroradiol，2014，41（2）：97-107.

[22] 龔浠平，司麗萍，白亞秋，等.注射用尤瑞克林對急性缺血性卒中患者腦血流儲備能力的影響[J].中國卒中雜志，2009，4（7）：581-584.

[23] Belayev L，Liu Y，Zhao W，et al. Human albumin therapy of acute ischemic stroke：Marked neuroprotective efficacy at moderate doses and with a broad therapeutic window [J]. Stroke，2001，32（2）：553-560.

[24] Amarenco P，Bogousslavsky J，Rd CA，et al.High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack [J]. New Engl J Med，2006，44（6）：549-559.

[25] 吳以嶺，賈振華，魏聰.缺血區微血管保護——腦梗死治療的新靶點[C]//絡病理論及其應用經典論文選編，2014.

[26] 張燚，胡光，洪思佳，等.黃芪提取物對人臍靜脈內皮細胞的促血管新生作用[J].中藥藥理與臨床，2007，23（2）：34-37.

[27] 李絢，閻蓉華，羅照田，等.黃芪注射液對人臍靜脈血管內皮細胞的增殖作用[J].華西藥學雜志，2005，20（1）：48-49.

[28] 蔣霞，李勇，范維琥.部分冠心病常用中藥對雞胚尿囊膜的促血管生成作用研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2006，4（11）：972-973.

[29] 李冬梅，許逸，傅萬玉，等.人參皂苷Rg-1對腦缺血大鼠軟腦膜微循環的影響[J].微循環學雜志，1999，9（1）：8-11.

[30] 蔣霞，張玉英，范維琥，等.紅景天的促血管生成活性及其對內皮抑素表達的影響[J].上海醫學，2006，29（5）：320-321.

[31] 李劍，范維琥，敖紅，等.中藥紅景天對大鼠缺血心肌Flt-1、KDR及Tie-2表達的影響[J].中國中西醫結合雜志，2005，25（5）：445-448.

[32] 紅新如，劉麗珍，吳愛群，等.腹腔注射丹參注射液對新生大鼠缺氧缺血性腦損傷的影響[J].中國醫院藥學雜志，2003，11（23）：675-677.

[33] 胡兵，安紅梅，沈克平.促新生血管生成的抗腫瘤中藥[J].中藥材，2009，32（1）：153-156.

（收稿日期：2017-06-25 本文編輯：蘇 暢）endprint