小兒脾虛證與抗菌藥物使用關系的研究概況

劉美英　遲榮香　孫聰玲

[摘要] 脾虛證為兒科臨床中最常見的證型之一，而小兒又易患感染性疾病，抗菌藥物是兒科臨床中使用量最大的藥物之一，脾虛證患兒更易感染，抗菌藥物使用又易致脾虛等。本文從脾虛證的歷代認識以及現(xiàn)代研究、抗菌藥物的使用現(xiàn)狀等入手，試圖探討小兒脾虛證與抗菌藥物使用之間的關系，以期指導臨床更好地合理用藥與辨證施治。

[關鍵詞] 小兒；脾虛證；抗菌藥物；合理用藥

[中圖分類號] R256.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0052-04

[Abstract] Spleen deficiency syndrome is one of the most common syndromes in pediatric clinic， and children are susceptible to get infectious diseases. The antibacterial drugs use are one of the most in pediatric clinic， children with spleen deficiency are more susceptible to infection， and the use of antibacterial drugs can cause spleen deficiency. From the past understanding and the current research of spleen deficiency syndrome， and the situation of antibacterial drugs use， this paper try to investigate the relationship between the spleen deficiency syndrome of children and the antibacterial drugs use， and in order to guide rational administration and clinical differentiation.

[Key words] Children； Spleen deficiency syndrome； Antibacterial drugs； Rational administration

兒童的健康問題一直以來都是廣大家長和醫(yī)務人員關注的問題，由于小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，其生理特點決定了小兒脾常虛，又常常因為喂養(yǎng)不當導致脾胃功能受損，引起精微物質吸收障礙，進而使得其御邪功能下降，是小兒易患各類疾病的重要因素。臨床常常見到小兒厭食、容易生病等情況，多為脾虛體質兒童，嚴重影響了兒童的生長發(fā)育[1]。而兒童因為其免疫功能相對不完善，常患呼吸道等感染性疾病，抗菌藥物的使用在兒科也是十分普遍，其對小兒健康的影響逐漸成為一個重要因素。抗菌藥物的廣泛應用是否對小兒的消化功能造成不良影響，是否已成為引起脾虛體質的重要因素，進而影響到小兒的健康成長，也受到家長和醫(yī)務人員的重視。因此抗菌藥物應用與脾胃功能的關系值得分析和探討，本文主要就近年來關于脾虛證與抗菌藥物的使用相關性方面的研究進行綜述。

1 歷代醫(yī)家對脾的功能及脾虛證的認識

中國歷代醫(yī)家對脾的功能較為重視，同時對小兒脾虛證也均有較明確的論述。

1.1 錢乙對脾虛證的論述及“脾主困”思想

宋代醫(yī)家錢乙特別重視小兒脾胃功能在生理病理中的作用，重視脾虛證在疾病過程中的影響。錢乙創(chuàng)立以五臟的病理特征為理論基礎，以臨床證候表現(xiàn)為診斷依據，以虛實寒熱為論治準則的五臟辨證論治體系[2]，首先將臟腑辨證應用于小兒科。錢乙認為，小兒臟腑嬌柔，患病虛證多而實證少，在其專著《小兒藥證直訣》中一般涉及脾胃的病證，皆是從脾論治，先顧脾胃后治他證[3]，可見錢乙對五臟虛中脾虛證的重視程度。

錢乙將“五臟六腑，成而未全，全而未壯”概括為小兒的生理特點，把“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”概括為小兒的病理特點。由于小兒脾胃嫩弱，功能尚未健全，同時生機蓬勃，發(fā)育迅速，但其寒暖不能自調，飲食不能自節(jié)，因而經常容易出現(xiàn)寒暖失調，負載過重的狀態(tài)[3]。飲食、外感、內傷、藥之不慎等各種因素均可傷及小兒脾胃；相關癥狀發(fā)生發(fā)展較快，表里同病，寒熱夾雜，虛實并現(xiàn)，合并癥多。在小兒的病理過程中特別容易出現(xiàn)“脾胃虛”的特點，錢乙依此創(chuàng)立“脾主困”辨證綱領：“脾主困，實則困睡，身熱飲水，虛則吐，瀉生風”，“脾病，困睡泄瀉，不思飲食”，即包括小兒因脾胃病胃熱盛迫、脾為濕困，表現(xiàn)飲食停滯等實的一面，又包括素體虛或因病至脾胃虛弱，表現(xiàn)食欲不振等虛的一面[4]。因此，錢乙的“脾主困”思想，是對脾胃病的虛實特點進行的概括性歸納。

錢氏宗張仲景“四季脾旺不受邪”（《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》）之說，指出“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”，確立“實脾”“調中”治療脾胃病的根本大法。認為脾虛證能夠引起多種疾病，是發(fā)病的重要因素，在虛羸、積、疳、傷食、吐瀉、腹脹這些病癥當中均有脾虛證相關證候，應從脾胃論治[5]。

1.2 李東垣的“脾胃元氣論”

金元時期的李東垣十分重視脾胃功能在人體疾病過程中的作用，受錢乙“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”啟發(fā)，創(chuàng)《脾胃論》，提出“內傷脾胃，百病由生”，形成“脾胃元氣論”學術觀點，提出“脾胃是元氣根”“脾胃為后天之本”；認為“脾胃之氣傷，元氣無所充養(yǎng)，諸病之所由生”是人體發(fā)病的基本病機[6]，奠定了對脾胃病的病理認識及治療方面的重要理論基礎，也為我們在脾虛證方面的研究提供了有益的參考。

李東垣認為人體的正常功能基于元氣的充足，而元氣的持續(xù)充養(yǎng)來源于脾胃的運化功能。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》“歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”這源自《素問·痹論》中的“飲食自倍，脾胃乃傷”的認識。李氏又云：“至于經綸天地之邪氣，感則害人，五臟六腑，及形氣俱虛，乃受外邪，不因虛邪，賊邪不能獨傷人，諸病從脾胃而生明矣。”闡明了無論外感還是內傷雜病皆因脾胃之氣受損所造成，脾胃功能在人的整個疾病過程中具有重要作用。endprint

1.3 萬全的“脾常不足”論

明代兒科醫(yī)家萬全的《幼科發(fā)揮》云：“胃者主受納，脾者主運化，脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起”“脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳。水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故不足。不足者，乃谷氣之自然不足也。”故脾常不足[7]。又云：小兒“易寒易熱，易饑易飽”，“太飽傷胃，太饑傷脾”，他認為脾虛證在小兒時期常見；而且，脾虛可進而引起其他疾病，“若飲食無節(jié)，寒暑不適，則脾胃虛弱，百病生矣”。因此萬全指出調治小兒病首先應當照顧到脾胃，強調“人以脾胃為本，所當調理，小兒脾常不足，尤不可不調也”“調理脾胃者，醫(yī)中之王道也”。

在調治脾胃時，如果是脾胃臟腑本身引起的虛弱病證，可以用健脾助運、和胃溫中的方法治療本臟腑，也可以從它臟治療以取效；如果脾虛證本來是受它臟影響而來，治療應從它臟論治[8]。所以萬全常常在臟腑辨證的基礎上，安它臟以調補脾胃，以求脾胃功能的健全，促進疾病康復，充分體現(xiàn)了他重視脾胃功能的思想。

由上看出，脾虛影響小兒的生長發(fā)育，歷代醫(yī)家在臨床中均重視脾胃功能在疾病過程中的作用，重視脾虛證的論治。

2 小兒脾虛證的現(xiàn)代相關研究

2.1 脾虛證的相關表現(xiàn)與診斷標準研究

現(xiàn)代中醫(yī)教科書對脾的功能和脾虛證進行了歸納。中醫(yī)基礎理論[9]論述凡是脾的運化、氣血的虛衰及氣機的升降、營養(yǎng)發(fā)育方面的異常表現(xiàn)常常與脾的功能失常有關。中醫(yī)診斷學[10]中進一步提到脾的病變主要與運化、升清功能失職，水谷、水液不運，消化功能減退，水濕潴留，化源不足，以及脾不統(tǒng)血，清陽不升為主要病理改變。脾虛證表現(xiàn)有不欲食、納少，脘腹脹滿、食后尤甚，或饑時飽脹，或腹痛綿綿，大便溏薄或泄瀉，神倦乏力，少氣懶言，或時有頭暈，形體消瘦，肥胖、水腫，面色晄白或萎黃，舌淡苔白，脈緩或細弱無力等。脾虛證多因飲食不節(jié)，吐瀉太過，或勞倦過度，或思慮日久，或病后失調所致，常見的證型有脾氣虛、脾虛氣陷、脾陽虛、脾不統(tǒng)血等。同時，五臟六腑之間相互聯(lián)系相互影響，脾與胃相表里，脾升胃降，若脾氣不升則可致脾胃氣虛而出現(xiàn)胃氣不降的癥狀；“脾統(tǒng)四臟”，脾有病必波及四臟，出現(xiàn)諸如心脾兩虛、肝郁脾虛，肺脾氣虛、脾腎不足或脾腎陽虛等證，脾虛證的相關表現(xiàn)也會在這些證候中兼夾出現(xiàn)。

2005年4月中國中西醫(yī)結合學會兒科專業(yè)委員會工作會議修訂小兒脾虛證診斷標準[11]，主要指標有食欲不振、大便失調（泄瀉或大便不爽）、面色無華或萎黃、形體消瘦、舌質淡、胖或有齒痕，舌苔膩等；次要指標有肢倦乏力、脘腹不適、輕度水腫、輕度貧血、口流清涎、睡時露睛、自汗多汗、眼周發(fā)暗、指紋淡暗、脈弱無力等；參考指標有木糖吸收率低于正常、唾液淀粉酶酸負荷實驗低下、低蛋白血癥、甲狀腺功能低下、免疫功能低下、血游離氨基酸含量降低、血清胃泌素降低、血清微量元素異常等。脾虛證診斷：主要指標3項；主要指標2項加次要指標2項；主要指標1項、次要指標2項、參考指標2項。

陳玉龍等[12]分析脾虛證的癥候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病更容易出現(xiàn)脾虛證，出現(xiàn)頻次最高的11個癥狀是：面色萎黃、少華、大便溏、腹脹、神疲乏力、納呆、脈沉虛、舌淡、苔薄白等。趙平等[13]對脾虛證的診斷標準進行評價研究，結果顯示脾虛證頻次排序前10位的癥狀和舌脈象分別是：食欲減退、舌淡、乏力、舌胖嫩/胖大、大便溏泄、舌邊有齒痕、脈細、消瘦、面色萎黃、食后腹脹。

2.2 小兒脾虛證相關因素研究

李丹等[14]以性別、出生時的體重、身長、有無早產、喂養(yǎng)方式、飲食偏好及習慣、過敏性疾病、是否肥胖、運動情況等13項為相關因素對兒童肺脾虛進行調查與分析，其中肺虛、脾虛、肺脾虛兒童的相關證候分析顯示，食欲不振、多汗、面色蒼白或萎黃、反復呼吸道感染相對出現(xiàn)頻率高；肺脾虛體質發(fā)生的相關危險因素主要是早產、喂養(yǎng)方式、偏食、喜好冷飲、喜食寒涼水果等。

魏理珍[15]從引起脾虛的原因和脾虛引起的相關疾病兩方面探討易病小兒與脾虛的關系，認為小兒“脾常不足”的生理因素、家長的喂養(yǎng)不當以及病后抗生素和苦寒藥物的應用，均是造成小兒脾虛的原因；脾虛易感小兒表現(xiàn)雖不盡相同，但總體來說根源在于脾虛。龍雅君[16]對脾虛證患兒的調查研究顯示早產、偏食、食涼性食物、非母乳喂養(yǎng)、食多積食等方面是小兒脾虛證形成的危險因素。

2.3 脾虛證的實質探討

近年來對脾虛證實質的研究不斷進步。聶建華等[17]回顧十年內中西醫(yī)方面對脾虛證的研究，總結脾虛證與神經內分泌、微量元素、免疫、消化、酶學等方面均存在一定的聯(lián)系。楊澤民等[18]研究認為脾虛證在糖、脂、蛋白質、核酸、微量元素和能量代謝方面存在異常，從生化代謝方面對脾虛證進行了論述。劉晶[19]研究發(fā)現(xiàn)脾虛證與腦腸肽的分泌有關，健脾中藥的作用機制與調節(jié)腦腸肽的生成有關。

賈連群等[20]認為脾虛證是中醫(yī)臨床上最為常見的證候之一，脾虛證是“百病由生”的病理基礎，總結脾虛證相關病理改變：胃腸運動功能改變、胃腸黏膜改變、胃腸分泌物變化、脾虛證的分子生物學研究。脾虛證實質涉及大腦皮質和海馬的基因表達譜改變；運用蛋白質組學技術，篩選脾虛證候模型蛋白質組中有差異的蛋白質，其功能涉及糖代謝、脂類代謝、能量代謝以及炎癥等諸方面。鄭超偉等[21]認為代謝組學方法是脾虛證臨床與實驗研究的新契機，通過對脾虛證患者血、尿液的代謝物組進行檢測，得出指紋圖譜，對不同疾病脾虛證之間的代謝物圖譜進行比較，找到共同的特異性代謝物指標，可建立脾虛證的客觀化、量化標準；還可參考“指紋圖譜”確立新型客觀化、量化的脾虛證動物模型，確立中醫(yī)脾虛證研究的標準化、規(guī)范化。但也有研究認為能夠反映出脾虛證本質的現(xiàn)代生物學指標太多，沒有特異性，沒有針對性，指標之間也缺乏關聯(lián)性等[22]。

總之，新的技術和方法的運用，從現(xiàn)代生理病理方面為揭示脾虛證實質做出了有益的探索，為深入認識脾虛證提供了參考。endprint

3 小兒抗菌藥物應用現(xiàn)狀

自青霉素發(fā)現(xiàn)以來，人類陸續(xù)發(fā)現(xiàn)和制造出各種抗生素，目前統(tǒng)一稱這類抗感染藥物為抗菌藥物，是目前臨床消費最大、應用最廣泛的藥物之一[23]。感染性疾病是兒科門診最常見的疾病病種，以呼吸道感染最多，一旦感染或合并感染則不可避免使用抗菌藥物[24]。抗菌藥物的合理使用對疾病的治愈有積極作用，但如果被不合理濫用，反而導致諸多不良反應。尤其是小兒身體機能尚未完全發(fā)育，機體調節(jié)能力相對不完善，因此在兒科臨床中如果不合理應用抗菌藥物，其不良反應將更為嚴重[23]。

周虹等[25]通過研究該院的兒科門診抗菌藥物應用情況發(fā)現(xiàn)其抗菌藥物使用率為43%。袁承軍等[26]對該院的兒科治療上呼吸道感染應用抗生素的情況進行調查研究發(fā)現(xiàn)該院兒科上呼吸道感染使用抗生素的比例為24%。國外有報道兒科感染性疾病中抗菌藥物的使用率為14%[27]。莊蘇[28]研究本院兒科300例感染性疾病患者的抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)該院兒科感染性疾病以呼吸道感染和胃腸道感染為主，且普遍存在無細菌感染前使用抗菌藥物進行預防性用藥的不合理使用情況。

抗菌藥物在兒科的不合理應用現(xiàn)象廣泛存在，近年來隨著對兒科抗菌藥物應用的規(guī)范和嚴格管理，國內抗菌藥物濫用的情況有所好轉，但仍需進一步控制。

4 抗菌藥物應用對小兒脾虛證的影響

小兒脾虛證的形成可以是先天脾常不足，但后天失養(yǎng)，飲食所傷、調護失宜、外邪侵襲、暴受驚恐等均可導致不同程度地造成小兒脾虛，而現(xiàn)代臨床中抗菌藥物的過度使用又不同程度導致了小兒脾虛證的出現(xiàn)和加重。

抗菌藥物應用多引起惡心、嘔吐和腹部不適等胃腸道反應，兒童比成人更明顯；抗菌藥物引起腸道菌群失調，腸內菌群的自然生態(tài)平衡受到破壞，難辨梭菌釋放出毒素A、B蛋白質和毒素，引起腸黏膜損傷和炎癥而發(fā)生腹瀉[29-30]。沈志華等[31]分析抗生素相關性腹瀉（ADD）患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)脾虛型（脾虛濕盛、脾虛寒）在AAD中占有很大的比重。

岳鵬程[32]研究表明抗菌藥物的使用大多會造成人體傷津、傷陽、損傷脾胃，認為清熱藥物性多寒涼，過用致中陽受損、氣虛中寒，造成脾胃氣機升降失司。魏理珍[15]認為從中醫(yī)角度分析抗生素應為苦寒攻伐藥物，感冒期間應用中成藥也多為苦寒藥物，易戕伐正氣，加之小兒本為肺脾不足、全而未壯之體，用藥后易虛易實、易寒易熱，故小兒感染后極易導致或加重脾虛。楊曉寰等[33]觀察抗菌藥物應用前后患者中醫(yī)證型變化，發(fā)現(xiàn)患者治療后多由風寒或風熱證轉變?yōu)楹疂窭⒒驖駸崽N脾證，小兒本身脾常不足，若治療不當或病情進展，則極易形成脾虛證。

可見抗菌藥物的應用對消化系統(tǒng)有不同程度的影響，中醫(yī)臨床中多認為抗菌藥物性屬寒涼，易損傷脾胃而致脾虛，臨床應加以重視，把握應用適應證，做到規(guī)范用藥、合理用藥，以盡可能減少不良反應的發(fā)生。

綜上所述，脾虛證是中醫(yī)兒科臨證中最多見的證型之一，感染性疾病是兒科常見疾病病種，抗菌藥物為抗感染的主要藥物，是臨床中最常用的藥物之一，近年來對它的基礎以及臨床研究也甚多。抗菌藥物的不良反應也多涉及對小兒消化系統(tǒng)的影響，但抗菌藥物廣泛應用是否能是引起脾虛證的重要危險因素，脾虛證與抗菌藥物使用相關性究竟怎樣，相關的研究國內鮮有報道。因此，可以通過相關性研究發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，以期更好地指導合理用藥及臨床辨證。

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（收稿日期：2017-06-24 本文編輯：蘇 暢）endprint