跟骨前突置釘外固定架治療踝關節骨折的臨床療效分析

劉暢　張海森　裴寶靜

[摘要] 目的 探討切開復位內固定結合跟骨前突置釘外固定架技術治療伴明顯踝關節不穩三踝骨折的臨床效果。 方法 回顧分析2012年1月～2015年12月滄州市中心醫院骨科因明顯踝關節不穩三踝骨折接受切開復位內固定結合跟骨前突置釘外固定架技術治療的23例患者臨床資料。所有患者均為閉合性骨折，均合并不同程度的距骨后脫位，后踝骨折塊占關節面≥25%。根據Lauge-Hansen分型，旋前外旋Ⅳ度9例，旋后外旋Ⅳ度14例。手術4周之后每周1次放松外架，鍛煉踝關節屈伸活動。通過分析圍術期數據及隨訪資料，評價患者術后的臨床效果。 結果 本組手術時間為（59.5±21.4）min，術中出血量為（101.5±33.7）mL，住院時間為（11.5±3.3）d。術后1例（4.3%）發生腓骨切口周圍淺表炎性反應，經處理后愈合良好。所有病例未發生神經、血管損傷并發癥情況。圍術期總體并發癥發生率為4.3%。所有患者均獲得隨訪，平均（15.8±4.3）個月隨訪。所有病例骨折均愈合，未見復位丟失情況。Lowa踝關節評分及VAS評分在術后各隨訪時間點之間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。在末次隨訪時，Lowa踝關節評分及VAS評分分別為（86.9±5.4）、（2.7±0.6）分；根據Maryland評分，總體優良率為91.3%。 結論 切開復位內固定結合跟骨前突置釘外固定架技術治療伴明顯踝關節不穩的三踝骨折臨床效果良好，固定可靠，是一種可供選擇的手術治療方法。

[關鍵詞] 跟骨前突；外固定架；踝關節骨折；踝關節不穩

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0105-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with open reduction and internal fixation in treatment of instable trimalleolar fracture of the ankle. Methods From January 2012 to December 2015， in Central Hospital of Cangzhou City， the clinical data of 23 patients with instable trimalleolar fracture of the ankle treated by the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with open reduction and internal fixation were retrospectively analyzed. All cases were closed fractures with posterior subluxation of the talus. All patients had posterior malleolar fragments involving the tibial articular surface ≥25%. According to Lauge-Hansen classification， 9 cases were with pronation external rotation type Ⅳ， 14 cases with supination and external rotation type Ⅳ. External fixator was relaxed for once per week after operation 4 weeks in order to exercise motion of ankle. At postoperative fellow-up， outcomes were measured by clinical scores and serial radiographic analysis. Results The operation time was （59.5±21.4） min， intraoperative blood loss was （101.5±33.7） mL， and length of stay was （11.5±3.3） d. Regarding complications， one cases （4.3%） had postoperative superficial inflammatory reaction around fibular incision， they healed well afer surgery treatment. There was no occurrence of injury fo blood vessels or nerves. The incidence of perioperative complications was 4.3%. All patients were followed up for mean （15.8±4.3） months. All fractures were healed without loss of reduction. For Lowa ankle score and VAS score， there was not significant different during postoperative follow-up points （P > 0.05）. At the last follow-up， Lowa ankle score and VAS score were （86.9±5.4）， （2.7±0.6） scores. According to the Maryland score， the good rate of the curative effect was 91.3%. Conclusion Clinical results of the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combines with open reduction and internal fixation in treatment of instable trimalleolar fracture of the ankleare is good. The complication rate is low. This is an alternative method in the treatment ofinstable trimalleolar fracture of the ankle.endprint

[Key words] Anterior process of calcaneus； External fixator； Fracture of the ankle； Instability of the ankle

踝關節骨折屬于關節內骨折，其治療目的在于恢復踝關節的正常解剖，繼而充分實現踝關節活動的早期穩定性[1-2]。移位的不穩定性踝關節骨折通常采用手術治療，以實現踝關節的解剖復位和穩定[3]。根據Lauge-Hansen分型，三踝關節的常見類型為旋前外旋Ⅳ度和旋后外旋Ⅳ度骨折[4]。三踝骨折是較為嚴重的踝關節骨折類型，此時踝穴結構遭到破壞，關節周圍韌帶軟組織損傷嚴重，進而嚴重影響踝關節穩定性，如踝關節穩定性不能得以有效恢復，勢必導致踝關節創傷性關節炎的發生[5]，對患者的預后和生活質量產生不良影響。2012年以來，滄州市中心醫院（以下簡稱“我院”）采用切開復位內固定結合跟骨前突置釘外固定架技術治療伴明顯踝關節不穩的三踝骨折并取得滿意的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年12月因伴明顯踝關節不穩的三踝骨折在我院骨科接受切開復位內固定結合外固定架技術治療的患者23例。所有患者均為閉合性骨折，單側肢體損傷。所有患者術前均行常規踝關節正側位X線片檢查，根據Lauge-Hansen分型，旋前外旋Ⅳ度9例，旋后外旋Ⅳ度14例。所有患者均在損傷早期（從損傷致實施手術的時間均在12 h以內）采用切開復位內固定結合外固定架技術治療。經術前踝關節側位X線片檢查，所有患者均合并不同程度的距骨后脫位，后踝骨折塊占關節面≥25%，手術中三踝骨折內固定完成后不能有效維持距骨后脫位復位。本組患者的年齡為25～61歲，平均（40.5±15.2）歲；其中男15例，女8例；在致傷原因：交通事故損傷10例，跌倒損傷9例，跌落損傷4例。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有研究對象均為漢族中國人，均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有手術均由同一組手術醫師完成。采用腰麻施術，患者取平臥位。首先實施切開復位內固定術，手術順序為外踝、后踝、內踝，下脛腓聯合。采用外踝中線偏后直切口，顯露骨折斷端，復位后采用腓骨遠端鎖定鋼板固定。后踝采用后內側入路顯露骨折塊，點式復位鉗復位，采用1～2枚皮質骨螺釘或空芯螺釘固定，螺釘方向垂直骨折斷端。內踝采用內前弧形切口，采用2枚空芯螺釘固定。三踝骨折固定完成后，采用Cotton試驗檢查陽性者，采用點式復位鉗適當加壓下脛腓聯合，在腓骨遠端后外側，脛距關節面上方約2 cm處，平行脛距關節面、前傾25°～30°，經三層皮質置入1枚直徑3.5 mm皮質骨螺釘。所有病例均不做踝關節周圍韌帶的探查及修補。

本組患者三踝骨折內固定完成后均不能有效維持距骨后脫位復位。在脛骨中遠段前內側經皮常規置入2枚外固定針，然后在跟骨后角的內側面向外側經皮穿入第3枚外固定釘。最后于跟骨載距突前側約1 cm做長約0.5 cm經皮切口，采用血管鉗于該切口向深層鈍性分離，直至跟骨前側骨面，經套筒由內側骨面向外側置入第4枚外固定釘。所有4枚外固定釘均穿過兩層骨皮質。安裝外固定架，手法復位脛距關節，C型臂X線透視復位滿意后擰緊外架維持脛距關節復位。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，適度冰敷，以免出現嚴重的患肢腫脹。常規應用抗生素預防感染。術后4周之后每周1次放松外架10 min，被動鍛煉踝關節背伸、跖屈、內翻、外翻活動3次；每次約1 min，每次鍛煉踝關節背伸、跖屈要求基本至正常踝關節水平；適度內、外翻活動，不強求鍛煉至正常踝關節水平。鍛煉完成后患踝中立位擰緊外固定架。根據X線片復查情況，術后4～8周確定是否患肢負重活動，術后12周去除下脛腓聯合固定螺釘，并拆除外固定架，之后逐步完全負重行走。

1.4 評估方法

記錄本組的手術時間，術中出血量，骨折愈合時間及手術并發癥等數據。術后進行臨床及影像學隨訪，隨訪中采用Lowa踝關節評分[6]、Maryland評分[7]及視覺模擬疼痛（VAS）評分[8]評價患者的臨床效果，采用正側位X線片評估骨折復位維持情況。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術時間為（59.5±21.4）min，術中出血量為（101.5±33.7）mL，住院時間為（11.5±3.3）d。1例（4.3%）術后發生腓骨切口周圍淺表炎性反應，經換藥切口炎性反應得以控制，愈合良好。所有病例未發生神經、血管損傷、外固定架針道感染等并發癥情況。圍術期并發癥發生率為4.3%。

所有病例均獲得1年以上隨訪，隨訪時間13～20個月，平均（15.8±4.3）個月。所有病例骨折均獲得愈合，平均骨折愈合時間為（3.6±0.9）個月，去除下脛腓螺釘及外固定架后未見下脛腓失穩及脛距關節復發性脫位病例出現。至末次隨訪，中輕度跛行4例；踝關節活動輕度受限2例，不能完全下蹲；未見內固定物松動，鋼板或螺釘斷裂，骨折不愈合及骨折復位丟失等病例出現。至末次隨訪時，所有病例經X線片檢查，均未見明顯創傷性踝關節炎。本組Lowa踝關節評分及VAS評分在術后各隨訪時間點之間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。在末次隨訪時，根據Maryland評分，優15例，良6例，中2例，總體優良率為91.3%。見表1。

典型病例：患者男，40歲，因跌倒致右側踝關節腫脹、疼痛，活動障礙。術前正位（圖1a）、側位（圖1b）X線片示旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折，距骨后脫位。術中對三踝骨折進行鋼板或螺釘固定后距骨后脫位難以維持復位，附加固定跟骨前突置釘外固定架。術后正位（圖1c）、側位（圖1d）X線片示三踝骨折復位滿意，內固定位置良好，跟骨前突置釘外固定架固定可靠，距骨后脫位復位維持穩定。endprint

3 討論

踝關節的穩定性，一方面依靠骨性結構，即內、外、后踝等，另一方面依靠踝關節囊和周圍韌帶等軟組織。踝關節骨折多是由于過度內外旋造成，根據扭轉暴力的程度不同造成不同類型的骨折，這也是各類踝關節分型的主要依據[9]。根據受傷機制，當扭轉暴力造成脫位型三踝骨折時，脛腓前聯合韌帶和骨間膜發生撕裂，而距腓韌帶和三角韌帶多數情況下可保持完整，脛腓后聯合韌帶可斷裂亦可單純損傷，此時，踝關節穩定的骨性結構破壞，其上附著的距腓韌帶、三角韌帶和脛腓后聯合韌帶不再發揮其應有的作用，踝關節或多或少發生半脫位[10-12]，使得踝關節不穩，骨折創傷亦使踝關節囊等破壞。朱仲庚等[13]研究發現，后踝骨折累及脛骨遠端關節面25%以上時，距骨穩定性明顯下降，易向后上方脫位。本組病例均存在這一情況，此型骨折的軟組織損傷嚴重，而軟組織損傷的恢復不佳是多數患者骨折愈合后局部不適的一個重要因素，軟組織損傷的恢復對于此類型骨折患者與骨折和關節面的復位同樣重要[12]。同時，對于脫位型三踝骨折患者，踝關節囊及前后聯合韌帶等重要的韌帶軟組織結構已遭到破壞，穩定的環境對于軟組織愈合是有利的。我們對這類損傷患者三踝骨折進行內固定后，采用跨踝關節外固定架進行外固定，以便為軟組織修復提供穩定的愈合環境。

傳統的跨踝關節外固定架，遠側置釘點多為單純跟骨后內側置釘或跟骨后內側聯合距骨前突置釘。單純跟骨后內側置釘容易出現外固定釘松動，且骨折遠、近端外固定釘之間為“非三角形”固定，因此外固定架的穩定性相對欠佳[14-15]。而距骨前側置釘盡管骨折固定的穩定性較好，但存在距骨壞死風險。相比傳統脛骨遠端骨折外架固定遠端置釘方式，采用跟骨內側前突和跟骨后結節置釘外架固定其優勢在于：①與距骨前側置釘方法相似，該方法可實現骨折遠、近端外固定釘之間的“三角形”固定，較單純后內側跟骨置釘踝關節外架固定更加牢固，有利于維持外固定架固定的穩定性；②該置釘方式避免了距骨置釘對距骨血供的干擾，不存在距骨壞死風險。

本研究介紹的外固定架技術采用了跨越踝關節方式固定，理論上術后踝關節僵硬的風險較高[16-18]，繼而可能會對患者術后的功能效果產生不良影響。因此，在手術4周之后每周1次放松外架，進行踝關節屈伸活動訓練，以避免術后踝關節僵硬。術后1年以上隨訪顯示，Lowa踝關節評分為（86.9±5.4）分，基于Maryland評分的總體優良率達91.3%，由此可見該技術治療術后患者的功能效果值得肯定。

多數相關研究認為跟骨內側外固定置釘安全區域為內側神經血管束的后側，跟骨后結節處[19-20]。文獻對跟骨后內側雙置釘的第二枚半針位置描述非常模糊，同時在此安全區域內置入雙釘某些情況下存在一定的困難。為此，本研究設計了跟骨前突置釘的方法。跟骨前突位于載距突前側，解剖上其淺層主要是踝關節內側韌帶的脛舟部和連接于載距突與足舟骨的跟周足底韌帶，外固定半針對韌帶不會造成實質性損傷。同時在術中采用經皮切口后鈍性分離的方法也有效減少了對皮下組織的侵襲。術后觀察顯示，所有23例患者均未發生神經、血管損傷等并發癥情況，說明此方法操作具有很好的可重復性，較高的安全性。當然，為了更加安全、便捷地實施置釘操作，進一步實施相關解剖學研究以明確跟骨前突置釘的“安全區”仍有必要。

本研究存在一定的局限性，首先，本研究為一項回顧性病例隊列研究，研究對象較少，未設立臨床對照組，因此證據級別較低，尚需進一步的大樣本量、前瞻性對照研究證實該治療方法的可靠性與安全性。另外，本研究的隨訪時間相對較短，術后遠期患肢創傷性踝關節炎的發生情況如何尚需進一步長期觀察。

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（收稿日期：2017-06-24 本文編輯：蘇 暢）endprint