從經筋弓弦特性探析針刀治療膝骨性關節炎

劉建民　劉晶

[摘要] 根據古代文獻對經筋的論述和闡釋，本文深入分析膝骨性關節炎與經筋理論的關系，認識到膝部經筋弓弦力學特性維系了膝關節的正常生理功能。當經筋受損，會在其循行線路尤其是經筋“結”“聚”部位出現結節病灶，導致病變部位的疼痛和功能障礙?；诮浗罟伊W特點，結合現代醫學及生物力學對膝骨性關節炎認識的啟示，本文探索針刀治療膝骨性關節炎的優勢和機制，認為膝關節經筋弓弦特性指導針刀治療膝骨性關節炎，能夠體現中醫整體觀和筋骨并重，一方面豐富了中醫學治療膝骨性關節炎的理論，另一方面為提高針刀治療膝骨性關節炎的臨床效果提供了新思路。

[關鍵詞] 經筋理論；膝骨性關節炎；針刀療法；弓弦力學

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0161-04

[Abstract] According to the discourse and interpretation of ancient classics for aponeurotic system， this paper analyzes the relationship of knee osteoarthritis and aponeurotic system theory deeply， and realizes that the characteristics of aponeurotic system and bowstring mechanics of knee maintain the normal physiological function of knee joint. When the aponeurotic system is damaged， nodular lesions will be appeared in the following lines， especially in the "knot" and "conglobulation" parts of aponeurotic system， which leads to the pain and dysfunction of lesion site. Based on the characteristics of aponeurotic system and bowstring mechanics， combining with the revelation of the understanding of modern medicine and biomechanics for knee osteoarthritis， this paper explores the advantage and mechanism of acupotomy in the treatment of knee osteoarthritis， it is considered that acupotomy in the treatment of knee osteoarthritis guided by the characteristics of aponeurotic system and bowstring of knee joint can reflect the holism concept of Chinese medicine and equal importance of muscles and bones. On the one hand， it enriches the theory of traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis， on the other hand， it provides a new idea for improving the clinical effect of acupotomy in the treatment of knee osteoarthritis.

[Key words] Aponeurotic system theory； Knee osteoarthritis； Acupotomy therapy； Bowstring mechanics

膝骨性關節炎（KOA）是中年以后最常見的慢性、退行性關節疾病，臨床主要表現為膝關節疼痛、腫脹、功能障礙，甚至引起關節嚴重畸形導致喪失行走能力，給患者帶來了嚴重的不良后果[1]。隨著我國社會人口老齡化，KOA患者人群日益增加，有流行病學調查顯示，我國60歲以上老年人群體中KOA患病率達18%[2]，按當前我國老年2.2億人口計算，全國老年人KOA患者竟達4千萬，由此產生的醫療負擔和社會經濟負擔對我國當前醫療提出了嚴峻挑戰。結合現代醫學對于KOA的防治認識，如何發揮祖國傳統醫學優勢應對KOA疾病成為當前醫學研究熱點，筆者從中醫學經筋理論和經筋弓弦特性出發，分析針刀療法治療KOA的優勢，以期為臨床提供有效借鑒。

1 中醫學對KOA的病因病機認識

祖國醫學將KOA首先歸屬于“痹癥”范疇，《素問·痹論》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，風、寒、濕邪侵犯人體腠理，經脈受阻，氣血運行失常，筋脈失去濡養，風寒濕邪為本病常見的外因；其次，中醫學認為KOA的產生與人體機體生長規律有關，如《素問·上古天真論》曰：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”老年人肝氣衰、腎氣衰，筋骨失養，則關節不利，據此，肝腎虧虛是本病發病的根本；因此，本虛（肝腎虧虛）標實（感受外邪）是本病的病機特點，也有學者以“本痿標痹”名之，本痿是肝腎虧虛、筋骨失養為本，標痹指風寒濕痹阻經絡，氣血運行不暢，同時夾雜痰濕、血瘀為標[3]。與KOA發病之前或早期出現的下肢膝部肌力減退、關節周圍肌肉萎縮，逐漸出現以關節疼痛、麻木、腫脹和屈伸不利，甚至僵硬、畸形為主的臨床癥狀相一致。endprint

2 經筋弓弦特性與KOA

2.1 經筋循行分布膝關節

十二經筋是十二經脈之氣濡養筋肉骨節的體系，十二經筋總括全身之筋，而隸屬于十二經脈，筋與脈并為系，循行與十二經脈基本一致[4]。經筋循行途中有“結”“聚”“散”“布”的特點，在循行過程中，遇骨節則或結、或聚，如《素問·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節?！泵鞔t家張介賓提出：“十二經脈之外而復有經筋者……故十二經筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結于肘腕，系于關節，聯于肌肉，上于頸項，終于頭面，此人身經筋之大略也?！备鶕浗钛蟹植迹c膝關節相關聯的經筋包括足三陽經筋和足三陰經筋，這些經筋“結”“聚”，包繞著膝關節，所以足三陽經筋和足三陰經筋的生理、病理變化與膝關節的功能密切相關。

2.2 經筋弓弦特性維系膝關節的結構和功能

十二經筋能約束骨骼，以利于關節屈伸，保持人體正常運動功能。正如《素問·痿論》所說“宗筋主束骨而利機關也”，以及《類經·十二經筋結支別》所述“經筋連綴百骸，故維絡周身、各有定位”“筋有剛柔，剛者所以束骨，柔者所以相維”，是對經筋作用“約束關節，同時各經筋之間相互協調作用保證和維持關節正常的運動”的高度概括。膝部足三陽剛筋與足三陰柔筋，剛柔協同，陰陽平衡，不僅組成膝關節基本結構，還為膝關節提供動力，保證屈伸功能，維持正常運動。膝關節以股骨、髕骨、脛骨、腓骨為弓，連結這些骨骼的關節囊、韌帶、筋膜為弦，由此形成了膝關節弓弦力學結構[5]，而經筋是維持膝部正常結構的關鍵體系，也擔負著膝關節運動功能的重要作用。

2.3 經筋致病與KOA

《素問·痹論》云“痹在于骨則重……在于肉則不仁……”，《靈樞·經筋篇》所述“足太陽之筋……其病……腘攣”“足少陽之筋……其病……引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急”“足陽明之筋……其病……腳跳堅，伏兔轉筋”“足太陰之筋……其病……膝內輔骨痛”“足少陰之筋……其病……及所過而結者皆痛及轉筋”“足厥陰之筋……其病……內輔痛”等等，可見經筋致病影響膝關節部位出現“腘攣”“膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急”“腳跳堅，伏兔轉筋”“膝內輔骨痛”“痛及轉筋”“內輔痛”等等，皆與KOA早期膝關節疼痛和運動障礙、后期出現局部硬結和畸形的癥狀相一致。膝部經筋結、聚異常，必然導致膝部弓弦力學平衡失調，膝關節周圍的軟組織長期受力異常后，人體為了自我修復，在弓弦結合部和弦的應力集中點，即膝關節髕韌帶、內外側副韌帶、內外側支持帶、股四頭肌、縫匠肌等軟組織的附著點產生粘連瘢痕和攣縮，異常的應力導致膝關節受力的力線發生變化，病情進一步發展，在膝關節周圍軟組織起點與止點處形成硬化、鈣化和骨化，最終形成骨刺、骨節錯位及關節間隙變窄，導致關節軟骨的磨損。這樣就形成了膝關節的髕韌帶、內外側韌帶、股四頭肌、縫匠肌等軟組織在股骨、脛骨、腓骨和髕骨的附著處產生粘連、瘢痕、攣縮，以此為點，髕韌帶、內外側韌帶、股四頭肌、縫匠肌等軟組織行經路線為線，在膝部冠狀面、矢狀面、水平面形成立體網絡狀的病理構架。

2.4 經筋弓弦特性指導KOA治療

前賢在治療經筋之病時提出“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”的治療原則；另外，《靈樞·刺節真邪》提出“解結”之說，“堅緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結者也”“一經上實下虛而不屈者，此必有橫絡盛加于大經之上，使之不通。視而瀉之，此所謂解結也”均為臨床治療經筋病證奠定了理論基礎，從方法上還涉及到“捍皮開腠理”“揉節緩筋”及“按積抑痹”等具體施治法，從而完善了經筋病“解結”的內涵。因此，針對膝關節經筋病，諸多醫者通過不同方式方法開展了有效的治療。日本學者采用三陰交、足三里、陰陵泉、鶴頂、梁丘、血海等埋針加艾柱灸，膝關節周圍用遠紅外線照射等方法治療變形性膝關節炎，疼痛和膝關節功能均可改善[6]。梁樹勇等[7]在膝關節經筋局部及周圍實施推拿、針刺、拔罐等方法以達到“結解則松，筋松則順，筋順則動，動則不痛”的效果；張書劍等[8]、范小利[9]循經筋阿是穴艾灸、溫針灸治療KOA優于傳統經穴灸法；陳浩雄等[10]將膝關節周圍疼痛敏感點，關節周圍腫脹、硬結、壓痛部位確定為經筋病灶點，并以此作為治療點采用中藥外敷治療膝骨關節炎取得了肯定療效。綜合以上醫家治療KOA不難發現，著重于膝部經筋弓弦力學平衡的恢復，從松解膝關節周圍的肌肉、韌帶及關節囊的起點與止點及滑液囊等軟組織的粘連和瘢痕，調節膝關節內的力平衡，以恢復膝關節正常弓弦力學穩定，是實現KOA治療取得良好效果的關鍵所在。

3 經筋弓弦特性指導針刀治療KOA

3.1 經筋弓弦特性指導針刀治療KOA的意義

根據以上經筋弓弦特性與膝關節及KOA的聯系，筆者認為采用針刀療法治療KOA具有明顯優勢。“針刀療法”取中醫、西醫之長，將中醫針灸的“針”和西醫外科的“刀”相結合，既發揮西醫外科手術刀之“刀”對局部粘連、瘢痕等病灶能切割、剝離、松解的作用，又體現中醫針灸之“針”疏經通絡、活血行氣之功，不僅能恢復病變局部的生化和物理平衡，而且實現了調和陰陽、扶正祛邪、疏通經絡、調理臟腑的作用[11]。黃敬偉等[12]從生物力學結合中醫古典“十二經筋圖形”標記的生理“筋結點”對人體動態活動過程經過認真的考察，認為機體的動態活動具有猶似古典十二經筋圖像的線力作用，當這些線力群牽拉力“超閾限”地作用于其兩端的應力點時，便可導致應力點發生病理性的“筋結點”。而后由點到線、由線到面、再由面的一維向多維化演進，最終導致經筋病變點、線、面及多維性病變系列的形成。這與筆者分析KOA存在膝關節經筋弓弦力學失衡，影響膝關節功能障礙和最終導致關節畸形的認識是一致的。王慶甫等[13]采用小針刀在髕周、側副韌帶和髕韌帶附著處、腘窩等部位以縱行剝離為主，輔以橫行剝離，對42例KOA患者進行治療，明顯改善了膝關節功能。齊丹丹等[14]通過對KOA患者采用針刀結合揉髕按摩治療，總有效率為98.7%，可見，針刀能恢復經筋弓弦力學平衡，不僅使痙攣縮短的骨骼肌得到彈性恢復，進而減少對膝關節過大的病理性牽拉，也可達到重建膝關節弓弦力學平衡的目的。endprint

3.2 經筋弓弦特性指導針刀治療KOA入路選點

膝關節經筋致病而見“結”“聚”與現代醫學提出的“扳機點”，即在骨骼肌纖維中可觸及的緊張性條索上高度局限和易激惹的點[15]相類似。臨床上膝關節“筋結點”“筋聚點”分布在髕底的股四頭肌鍵、髕尖的髕韌帶、髕內外側支持帶等在髕骨上的附著點，脛骨內側髁部脛側副韌帶止點，股薄肌、半腱肌和縫匠肌形成的“鵝足”，股骨內側髁部內收肌結節、半膜肌止點、脛側副韌帶起點、后側的腓腸肌內側頭起點，股骨外側髁腓腸肌外側頭的起點，腓骨頭的股二頭肌腱的止點，脛骨結節髕腱的止點，脛骨結節外側髂脛束的止點等等。韋嵩等[16]治療痹證采取遠近結合的辦法進行治療，病在上位的可在經筋所循行的下端進行治療，上述各點正好與筆者調節膝部經筋之弦選點相一致，具體為：鶴頂穴（髕骨正上緣，股四頭肌腱處）、髕外上（正當骸骨外緣上份，股外側肌處）、髕外（髕骨外側緣中份，髕外側支持帶、膝關節囊皺襞處）、髕外下（骸骨外側緣下份，骸外側支持帶處）、脛骨外髁（脛骨外側髁，骼脛束止點處）、髕內上（髕內側緣上份，股內側肌腿處）、髕內（髕內側緣中份，股內側肌鍵處、膝關節囊皺襞處）、髕內下（髕內側緣下份，髕內側支持帶處）、脛骨內髁（脛骨內髁處）、髕下（髕骨下緣，髕韌帶處），根據弓弦力學調整的遠側治療需求，亦可考慮患側髂脊緣、髂前上棘、承山穴、跟腱等處選點。

3.3 典型案例分析

患者，李某，女，60歲，以“反復右膝疼痛、活動受限4年，加重1周”為主訴于2016年11月就診于湖北中醫藥大學附屬國醫堂門診。患者訴長期負重體力勞作，4年前逐漸出現右膝關節腫痛，行走不便，關節屈伸受限，上下樓梯加重，坐起立行時膝部酸痛不適，多次予“針灸、推拿、理療”治療后癥狀當時好轉，但仍反復發作。查體：跛行步態，右膝關節稍腫脹，中度內翻畸形，右膝前及腘后廣泛性壓痛，關節內外側及鵝足滑囊壓痛尤甚，條索狀結節形成，右髂嵴緣臀大肌、臀中肌附著處壓痛及結節形成，在腓腸肌內外側頭肌腱與肌膚交界處（承山穴）壓痛，足踝內側壓痛及結節形成，右磨髕試驗陽性，右浮髕試驗陽性。右下肢股四頭肌肌力Ⅳ級，右膝活動時彈響明顯，活動度：屈100°，伸5°。輔助檢查右膝關節正側位片示：內側間隙變窄，髕尖、髁間嵴輕微骨質增生。針刀松解選點取膝周經筋之弦附著點：鶴頂穴、髕外上、髕外、髕外下、髕內上、髕內、髕內下、脛骨內髁、髕下、右髂嵴緣、承山、跟腱處。經過2次針刀并配合推髕、牽伸膝關節等治療，患者右膝腫脹消退，疼痛較前明顯好轉，活動改善。查體：右磨髕試驗陰性，右浮髕試驗陰性，右膝活動時彈響減少；活動度：屈120°，伸10°。術后3個月、半年后隨訪未見復發。

分析：該患者疾病日久，反復發作，多次在膝關節局部采用針灸、推拿、理療等治療，療效不持久。根據經筋弓弦特性的分析，通過在膝關節之弦起止點進行針刀松解，從而取得近期和遠期療效。余紅超等[17]采用針刀治療KOA，針刀松解膝前區取髕尖下緣點，內外膝眼，內側副韌帶中點，鵝足囊滑囊點，髕股韌帶內、外上緣點，髕骨內、外側支持帶壓痛點；膝后區取股骨內、外側髁點，脛骨內側髁下方點，脛骨外側髁點等，與筆者從經筋弓弦特性的分析指導針刀入路選點基本相同。黃貴偉[18]采用針刀松解術治療KOA，總有效率達98.4%，也采用了相似的針刀入路方法。肖紅[19]研究表明，針刀松解法能降低KOA兔模型軟骨基質金屬蛋白酶-3水平，升高兔膝關節軟骨Ⅱ型膠原水平，從而為弓弦力學指導的針刀治療KOA的機制提供科學依據。而新近研究表明[20]，KOA嚴重程度與患者血漿和關節液趨化因子12的表達水平呈正相關，針刀療法的作用機制是否與其相關有待今后深入研究。另外，隨著當前信息技術的發展，如果三維可視化膝關節間隙的精確計算得以實現[21]，從弓弦力學角度探討針刀治療KOA的評價和機制將會得到迅速發展。

4 小結和展望

4.1 重視“筋骨并重”

中醫學認為KOA屬“筋痹”“骨痹”范疇。“筋痹”和“骨痹”是KOA在不同階段密不可分的兩個病理狀態，兩者相互影響，相互作用，并對膝骨關節病理發生及發展有著深遠的影響。筆者以經筋弓弦特性分析KOA，既重視“筋”與KOA的聯系，也重視“骨”對本病的影響，正所謂“筋”“骨”并重。

4.2 強調“整體觀念”

經筋體系是人體經絡系統一個相對獨立的單元系統，臨癥時需要以整體觀為主。膝關節局部弓弦力學穩定也需要考慮遠近相結合的處理原則，不僅要著重治療膝部經筋，還應在與膝關節經筋所循行的遠端如髂嵴緣、承山、跟腱等處進行治療。以整體觀為基本原則，是針刀治療KOA從經筋弓弦特性出發的又一體現。

4.3 豐富KOA治療理論

分析經筋弓弦特性指導針刀治療KOA，進一步豐富了臨床治療KOA的理論，為提高KOA的臨床療效提供了新的思路。在此理論指導下，充分發揮針刀的“針”和“刀”的治療作用，不但經筋結聚得解，經絡疏通，臟腑調和，而且“刀”之剝離粘連、松解痙攣也彌補了傳統其他方法的不足，然而，針刀治療KOA相關問題還有待今后深入研究。

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（收稿日期：2017-03-30 本文編輯：張瑜杰）endprint