產科臨床用血數據分析

姚潔　任偉　顏語

[摘要] 目的 通過分析首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）產科近6年臨床用血量及大量輸血數據，為提高輸血科備血能力、安全庫存水平提供循證輸血醫學依據。 方法 回顧性分析2011年1月～2016年12月我院產科共15 498例產婦的成分用血總量、輸血率、大量輸血率、用血極值以及大量輸血患者的臨床診斷等數據，比較近6年產科用血的變化特征，分析產科患者臨床用血的變化趨勢。 結果 15 498例產婦中輸血患者229例，總輸血率1.48%，2011～2014年產科輸血量、輸血率、大量輸血率逐年下降，2014年下降至177 U、0.70%、0.03%，自2015～2016年又有上升趨勢，2016年升至501 U、2.28%、0.40%。紅細胞輸注10 U以上的患者29例，2012、2015、2016年紅細胞用血極值分別為42、24、20 U。 結論 2011～2014年產科用血量、輸血率、大量輸血率穩步下降，2015～2016年又出現上升，提示產科用血風險增加，大量輸血極值減低，輸血科應根據實際情況，積極配合產科做好產前備血，保障產科醫療安全。

[關鍵詞] 產科；大量輸血；紅細胞輸注

[中圖分類號] R467 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0173-04

[Abstract] Objective To provide evidence-based medical basis to improve the blood supply ability and safety stock level of blood transfusion in Department of Obstetrics， Xuanwu Hospital， Capital Medical University （"our hospital" for short） by analyzing clinical blood use and other data of blood transfusion for nearly 6 years. Methods Retrospective study was conducted by our hospital to analyze the data about clinical blood use of 15 498 obstetrical patients from January 2011 to December 2016， including component blood transfusion quantity， blood transfusion rate， massive blood transfusion rate， supreme value of massive blood transfusion and clinical information of massive blood transfusion patients. Results 229 of 15 498 patients had received blood transfusion， with the rate of 1.48%. Transfusion quantity， blood transfusion rate and massive blood transfusion annually decreased from 2011 to 2014， fell to 177 U， 0.70% and 0.03% in 2014. Since 2015， the index started to rise and reached 501 U， 2.28% and 0.40% by 2016. 29 patients had received red blood cell infusion more than 10 U. The supreme value of red blood cell infusion was 42 U in 2012， 24 U in 2015 and 20 U in 2016 respectively. Conclusion The transfusion quantity， blood transfusion rate and massive blood transfusion of blood transfusion department annually decreased from 2011 to 2014. An increase followed in 2015 and 2016. It Indicated an increase risk of clinic blood use and a decrease in supreme value of massive blood transfusion. The blood transfusion department should perform preoperative blood preparation in cooperation with the obstetrics to ensure the obstetrical medical safety.

[Key words] Obstetrics； Massive blood transfusion； Red blood cell transfusions

輸血在搶救急、危、重患者的過程中至關重要，及時充足的血液供應對大量失血患者搶救起到關鍵性作用[1]。產后出血是全世界孕產婦發病率和死亡率的主要原因[2-3]。產科一直是臨床用血的重點科室[1，4]，大量輸血在產科臨床占重要比例。國家二孩政策的放開，醫改政策逐步落實，分級診療制度逐漸形成，三級甲等醫院的產科危重癥患者隨之增加，產后出血也成為三級醫院產科的常見病因，臨床治療方法除了加強患者的宮縮，藥物止血、手術等，輸血治療也是其中非常重要的一個環節[5]。現在醫療分科較細，產科和輸血科對于產科輸血的關注角度不盡相同，目前產科輸血文獻報道以產科角度的術前風險評估、術中診療為主，從輸血科角度庫存保障、術前備血、術中緊急用血的文獻不多。本研究是應用輸血信息管理系統進行產科臨床用血的數據分析，協助輸血科正確評價產科用血風險，更好的開展產科備血、用血工作，保障孕產婦的臨床用血安全、及時、有效。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2016年12月首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）產婦例數、成分用血量、輸血例數、大量輸血量及人均用血量、紅細胞用量極值，以及臨床診斷信息。

1.2 方法

1.2.1 應用海泰病案流程監控和管理系統及輸血管理信息系統數據庫提取相關信息。

1.2.2 單位劑量成分血定義[6]：懸浮紅細胞為200 mL全血分離制備為1 U；血漿每100 mL為1 U；機采血小板1個治療量為1 U。血液制品，懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿、機采血小板由北京市紅十字血液中心供應。

1.2.3 大量輸血納入標準為患者在24 h內輸入懸浮紅細胞≥10 U[7]。

2 結果

2.1 2011～2016年產科各成分用血變化

輸血總量、紅細胞、血漿在2012年達到高峰后，2013、2014年有所下降，2015、2016年有所上升，血小板無明顯上升（表1）。產科成分用血比例基本保持紅細胞∶血漿∶機采血小板約為10∶9∶1。

2.2 2011～2016年產科用血情況

近6年產科住院患者共計15 498例，年齡（29.8±3.6）歲，無產科患者死亡，剖宮產率55.44%。輸血患者229例，輸血率為1.48%。輸血率在2013、2014年降至最低，2015、2016年又明顯上升。229例患者人均輸血量為10.3 U，其中紅細胞5.1 U，血漿4.5 U，機采血小板0.7 U，人均用血量變化不明顯。見表2。

2.3 大量輸血情況

229例輸血患者中，輸注紅細胞≥10 U的患者有29例，大量輸血率0.19%，占輸血總人數的12.66%，用血極值出現在2012年，2015、2016年的用血極值降低。見表3。

2.4 大量輸血患者的臨床診斷

以產后出血為主，25例，其他單獨或聯合診斷，產時伴發DIC 14例，產科休克11例，前置胎盤及胎盤植入伴出血11例、胎盤早剝5例，胎盤粘連4例，羊水栓塞4例，子癇妊高癥4例，妊娠合并貧血3例，其他診斷9例，剖腹產既往史11例。

3 討論

患者血液管理指及時應用循證醫學和外科手術概念設計維持血紅蛋白濃度，優化止血和盡量減少失血量，以改善患者的預后[8]。以患者為中心，科學應用安全有效的多學科技術，減少或避免輸注異體血，并最終改善患者臨床轉歸[9]。近年來我院臨床及輸血科一直努力致力于血液管理，節約血液，增加臨床合理用血。研究顯示，2011～2014年產科臨床輸血的用血總量及紅細胞、血漿用量持續下降，提示經過多年臨床血液管理在產科臨床輸血過程中起到作用。但是血液管理也不是無限制地減少用血，而是隨著輸血醫學的發展，其核心理念逐漸從“以血液成分為中心”轉向“以患者病情轉歸為中心”[10]。數據顯示，2015年起我院用血總量出現回升，且用血率呈現上升趨勢，和用血率同時回升的還有剖宮產率。剖宮產是臨床保障危重孕產婦生命安全的重要措施，剖宮產率的提高源于危重孕產婦的增加，剖宮產后出現產后出血的概率遠高于經陰道分娩[11]，因而相應加大了臨床用血的可能性。本研究顯示，臨床血液管理盡管起到明顯作用，但是已經到平臺期，繼續下降的難度增加。國家二孩政策落地，分級診療政策逐步落實，三級醫院產科接診患者日趨復雜，產婦年齡增大（2011～2014年我院產婦的平均年齡為30歲以下，2015～2016年產婦年齡增至30歲以上，），診療難度增加，臨床用血有所回升。提示三級醫院輸血科應積極應對臨床變化，增加血液庫存，為臨床用血保障安全。

產科大量用血29例，根據臨床診斷分析原因，其中25例為產后出血造成。產后出血是產科最常見的并發癥之一，發病率占分娩總數的2%～3%。產后出血可導致產婦出現凝血功能障礙、低血容量性休克、彌散性血管內凝血（DIC）等并發癥，若得不到及時、有效救治，可危及產婦生命[12]。有研究表明，產后出血是孕產婦死亡的重要原因之一，也是全球，特別是發展中國家產婦發病率和病死率的主體因素[13-14]，在我國，孕產婦死亡率是47.7/10萬[15]。因此輸血是產科臨床上非常重要的治療措施，及時合理地輸血治療對于挽救母嬰生命、恢復健康具有不可替代的作用[16]。吳夢思等[17]研究顯示圍生期輸血相關因素包括孕次≥2次、子宮因素（乏力、瘢痕、肌瘤、畸形）、前置胎盤、貧血等，本研究亦證實產后出血（前置胎盤、胎盤植入、產科DIC）是產科臨床輸血的主要原因。我院產科大量輸血數據顯示大量輸血的臨床診斷包括產后出血、產科DIC、前置胎盤、胎盤植入、產科休克、胎盤早剝、胎盤粘連、子癇、妊高癥、羊水栓塞、妊娠合并貧血，剖腹產再孕。其中前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、子癇、妊高癥、妊娠合并貧血、剖宮產再孕均需提前備血，且應充分備血，做到有備無患[18]。輸血科應積極和產科臨床醫師溝通，在條件允許的情況下，孕婦均應提前進行血型檢測和不規則抗體篩查[19]，以便更安全有效備血。根據數據統計顯示，產科輸血極值產生在2012年，紅細胞用量為42 U，2014年出現1例紅細胞用量34 U，2015、2016年盡管臨床用血總量增加，但是用血極值分別減至24、20 U，顯示出產科對風險評估的準確、處理及時、技術手段提高。術中出血產科DIC、產科休克、羊水栓塞時，產科及時通知輸血科，輸血科應高度重視，應當按照高限備紅細胞20～30 U以上，并等比例備血漿、血小板，以便臨床及時搶救。故平時產科庫存保障至少20 U，滿足早期搶救需要，并能夠在庫存不足情況下，通過啟動臨床緊急用血預案，先行搶救治療，同時積極和血液中心溝通，及時調配血源。

此外，本次統計分析的29例大量用血產婦的血型均為Rh（D）陽性患者，如果患者為Rh（D）陰性患者，一般輸血科很難在短時間內保障如此大量的搶救用血，而非同型輸血在臨床搶救時至關重要，又確實有一定風險[20]，故臨床用血管理委員會在醫政部門的指導下，制訂適合本單位的緊急搶救用血預案是非常必要的。預案中應明確規定在無法得到足量的同型血源時，啟動非同型輸注的范圍、啟動指征、啟動流程以及風險告知及醫學文書要求[21]，以便在患者遇到特殊緊急情況時及時啟動預案，挽救患者生命。endprint

[參考文獻]

[1] 李榮芳.全國大量輸血現狀調研協作組.中國部分地區三級綜合醫院不同科別外科大量輸血現狀調研[J].實驗與檢驗醫學，2015，33（5）：533-537.

[2] Ramler PI，van den Akker T，Henriquez DDCA，et al. Incidence，management and outcome of women requiring massive transfusion after childbirth in the Netherlands：secondary analysis of a nationwide cohort study between 2004 and 2006 [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2017，17（1）：1384-1387.

[3] Butwock AJ，Ramachandran B，Hegde P，et al. Risk factors for severe postpartum hemorrhage after cesarean delivery：case-control studies [J]. Anesth Analg，2017，125（2）：1-8.

[4] 陳巍琳. 2014～2015年天柱縣人民醫院臨床各科用血量分析[J].心理醫生，2016，22（9）：234-235.

[5] 馬星，劉軍.產科手術采用回收式自體輸血的研究進展[J].臨床醫藥文獻雜志，2016，3（41）：8289-8290.

[6] 潘紀春，王淑英，孫曉琳，等.某醫院外科臨床用血變化特征分析[J].臨床輸血與檢驗，2015，17（4）：301-305.

[7] 楊麗云，樂愛平.產科出血患者大量輸血的相關研究[J].中國輸血雜志，2013，26（9）：903-905.

[8] Mu？觡oz M，Pe？觡a-Rosas JP，Robinson S，et al. Patient blood management in obstetrics：management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period：NATA consensus statement [J]. Transfus Med，2017，19（10）：12443-12461.

[9] 孫波，葛東梅，劉姣，等.智慧輸血信息管理系統在圍術期血液管理中的應用探討[J].中國輸血雜志，2017，30（5）：548-550.

[10] 高新強，謝東甫.持續推進血液管理水平促進臨床科學合理用血[J].中華醫學雜志，2014，94（7）：483-484.

[11] 佟艷.產后出血的高危因素研究分析[J].中國醫藥指南，2017，15（1）：64.

[12] 董麗.產科急性大出血患者成分輸血的臨床價值分析[J].基層醫學論壇，2017，21（10）：1292-1293.

[13] Mousa HA，Blum J，Abou El Senoun G，et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage [J]. Cochrane Database Syst Rev，2014，2（2）：CD003249.

[14] Biguzzi E，Franchi F，Acaia B，et al. Genetic backgroundand risk of postpartum haemorrhage：results from an Italiancohort of 3219 women [J]. Haemophilia，2014，20（6）：E377-E383.

[15] 高淑平.產后出血治療研究進展[J].首都醫藥，2014，6：11-12.

[16] 何淑貞，曹金如，莫麗芳，等.婦產科住院患者紅細胞輸注效果評估[J].國際檢驗醫學雜志，2016，37（16）：2318-2320.

[17] 吳夢思，王哲，胡清，王秋實.圍產期輸血相關因素分析[J].中國輸血雜志，2011，24（2）：131-132.

[18] 趙金輝，王晨娜，莊太鳳. 109例產后出血孕婦及新生兒高危因素的相關性分析[J].臨床與病理雜志，2016， 36（9）：1409-1412.

[19] 王潔，楊慶忠.孕期不規則抗體篩查的臨床意義分析[J].實驗與檢驗醫學，2016，34（6）：808-809.

[20] 黃春妍，魏曾珍，譚金哲，等. 360例緊急輸血預案病例的輸血情況分析[J].中國輸血雜志，2017，30（4）：379-381.

[21] 中國醫師協會輸血科醫師分會，中華醫學會臨床輸血學分會.特殊情況緊急搶救輸血推薦方案[J].中國輸血雜志，2014，27（1）：1-3.

（收稿日期：2017-06-25 本文編輯：李岳澤）endprint