我國家庭醫生團隊服務模式的研究現狀

潘公益，楊 燁

200092 上海市楊浦區江浦社區衛生服務中心

·熱點研究·

我國家庭醫生團隊服務模式的研究現狀

潘公益，楊 燁*

200092 上海市楊浦區江浦社區衛生服務中心

構建家庭醫生制度是我國新醫改的一項重要舉措，自2011年正式啟動家庭醫生制度以來，如何建立一套高效的家庭醫生團隊服務模式就成了重中之重。本文介紹并分析了自2011年以來上海市及國內其他地區的家庭醫生團隊服務模式，認為全科醫生數量較少、具有廣大群眾基礎的傳統中醫藥未能良好融入家庭醫生式服務仍然是目前工作的主要困境，各地仍應在家庭醫生團隊服務的運行機制、人員職責及分工等方面進行深入探索和創新。

家庭醫生式服務；團隊；服務模式；綜述

潘公益，楊燁.我國家庭醫生團隊服務模式的研究現狀[J].中國全科醫學，2017，20(28)：3457-3462.[www.chinagp.net]

PAN G Y,YANG Y.The current situation of family doctor team services mode[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3457-3462.

家庭醫生的概念最早出現在英國，是指接受過全科醫學這種范圍寬廣的醫學專業教育的醫生，其可以提供綜合健康問題解決建議，并具備常見健康問題獨立處理能力，可以為家庭的每位成員提供連續性和綜合性的醫療照顧、健康維護及預防服務。構建家庭醫生制度是我國新醫改的一項重要舉措，2017年5月國家衛生計生委、國務院醫改辦聯合印發《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》(國衛基層函〔2017〕164號)，指出要加強家庭醫生團隊服務能力，明確團隊各成員職責分工，加強團隊內成員合作，形成團隊合力。自家庭醫生團隊這一服務形式確立以來，全國各地均在團隊服務模式方面進行了積極探索。本文旨在介紹2011年至今我國較為典型的家庭醫生團隊服務模式，重點介紹上海市的家庭醫生團隊服務模式，以為我國其他地區家庭醫生式服務的進一步推廣和建設提供參考。

1 上海市家庭醫生團隊服務模式

上海市是我國最早引入社區衛生服務理念、發展社區衛生服務的地區之一，家庭醫生制度的構建是上海市醫改的一項重要舉措，也是上海市社區衛生服務的第二次革命。潘毅慧等[1]采用SWOT分析對上海市開展家庭醫生制度的內部條件和外部環境進行了綜合探討，認為上海市實施家庭醫生制度的優勢在于服務網絡健全、服務功能不斷優化、服務利用度較高、信息化建設成熟、人才隊伍建設不斷加強，劣勢在于家庭醫生數量不足、對家庭醫生式服務接受度不高、居民對簽約顧慮較多、簽約服務效果較差，而機遇在于新醫改的要求、老年居民對家庭醫生式服務的需求、全科醫生培訓進一步規范，挑戰在于缺乏市級層面配套措施、相關部門支持不足、缺乏相關實踐經驗可以借鑒。2011年上海市正式啟動家庭醫生制度，并以社區衛生服務為基礎展開，目前已經形成多種具有特色的家庭醫生團隊服務模式。

1.1 “長寧模式” 長寧區是上海市第一批試點區域，“長寧模式”的服務團隊由1名全科醫生、1名社區護士及1名公共衛生醫生組成。其中，全科醫生是團隊主體，負責轄區內簽約家庭成員的健康管理，并為其提供基本醫療和基本公共衛生服務；公共衛生醫生和社區護士負責協助和支撐全科服務團隊，完成家庭健康管理服務和團隊內部的文書及其他工作(見圖1)[2]。“長寧模式”以“四醫聯動”為切入口實施簽約服務，90%以上的居民家庭對該模式下的家庭醫生工作感到滿意[3]。“長寧模式”以全科醫生為主體，以簽約式服務為基礎，構建了家庭醫生與社區居民的“伙伴”式關系；而人力資源緊缺、缺乏量化考核指標、規范文件滯后是其面臨的主要問題和挑戰[4]。

注：CDC=疾病預防控制中心

圖1 “長寧模式”下家庭醫生服務與組織管理框架

Figure1 Family physician service and organizational management framework of "Changning mode"

1.2 “12345”模式 在“12345”模式中，城區的家庭醫生服務團隊由1名全科醫生、1名公共衛生醫生、1名社區護士組成；農村的服務團隊則由1名全科醫生、1名村衛生室醫生組成，利用村衛生室醫生長期生活在當地、熟悉當地實際情況等特點，開展家庭醫生簽約、預約轉診等工作[5]。“12345”模式在城鎮結合型社區取得了一定成效，團隊中全科醫生如同大腦，村衛生室醫生如同四肢，各自發揮功能，大大提高了工作效率。該模式實施后，村民的簽約率達到100.0%、服務利用率達到46.8%、家庭醫生服務理念知曉率達到98.1%、居民滿意度達到95.7%，均高于青浦區衛生計生委的要求，但仍存在家庭醫生匱乏、激勵機制不完善、雙向轉診落實不到位、信息化建設落后等問題的困擾[5]。

1.3 全科助理員模式 當前社區老年人的衛生服務需求日益增長，面對全科醫生相對缺乏的情況，汪洋等[6]在浦東新區濰坊社區開展了全科助理員模式的探索。該模式中，由工作時間較長、溝通能力強、社區護理工作經驗豐富的護師作為全科助理員，主要負責建檔管理、門診預約、患者健康教育以及作為全科醫生和簽約對象的紐帶作用。試點階段，助理員與全科醫生1︰1配比，協助全科醫生參與簽約服務；推進階段，每3個全科團隊配備2名助理員，助理員和團隊以2︰1配比，2名助理員各自在中心或站點協助簽約。在全科助理員模式試運行的1年間，與未匹配助理員的全科醫生相比，匹配助理員的全科醫生人均累計簽約人數增加46.38%、預約門診人次增加141.41%、簽約新發高血壓患者數增加229.64%、雙向轉診人次增加179.82%[6]。通過該模式，全科助理員成為全科醫生的有力助手參與到了社區衛生服務中，推動并促進了社區衛生服務效能的提升，居民滿意度較高。

1.4 “全科健康助理”模式 金山地區屬于上海市遠郊，也是上海市九大市級工業區之一。吳歡云等[7]通過“全科健康助理”模式，探索總結出一套適合城市遠郊社區的家庭醫生責任制的運行模式。該模式以全科醫生為核心，其他醫務人員為一級健康助理，鄉村醫生為二級健康助理，服務團隊由1名全科醫生、1名一級健康助理、1名二級健康助理組成，分片包干、責任到人，充分發揮了鄉村醫生深入遠郊地區、熟悉當地情況的特點。除做好基本的家庭醫生服務外，團隊還為行動不便的居民提供上門診療、代配藥、免費家庭病床等基本醫療服務。通過該模式，居民簽約率達到73.5%，簽約居民的健康檔案建檔率達到100.0%，社區衛生服務中心綜合滿意度調查得分達到94.4分；但該模式仍然存在家庭醫生緊缺、待遇偏低，服務半徑較大等問題[7]。

1.5 公共衛生服務模式 吳燕等[8]對3種公共衛生服務模式的人力成本、工作效率及服務效果進行了比較分析。其中，模式1為借助社區衛生服務站、依托全科醫生服務團隊管理的傳統型服務模式。家庭醫生為團隊負責人，在診療過程中參與少量公共衛生服務，主要以高血壓、糖尿病、腫瘤患者的隨訪管理為主；大部分公共衛生服務主要由團隊中的公共衛生人員、護士及其他人員共同完成。模式2為依托家庭醫生/公共衛生外包中心協同管理的漸進型服務模式。由家庭醫生小團隊(家庭醫生及其醫生助理)直接提供公共衛生服務，如居民健康檔案建檔、慢性病管理、健康教育等；而另一部分公共衛生服務則作為家庭醫生長期外包項目由公共衛生外包中心(由社區衛生服務中心設立，由公共衛生人員、護士及其他人員組成)提供。模式3為依托全科醫生/醫生助理小團隊管理的激進型服務模式，即所有公共衛生服務均由家庭醫生小團隊提供。研究結果表明，在人力成本相同的情況下，模式2的服務效率、效果較好，模式3的慢性病管理服務開展較好，但總體而言模式2提供的服務更均衡。

1.6 其他服務模式 在2017年1月“上海市家庭醫生制度構建”專家主題研討會上，王玲、張天曄概述了上海市家庭醫生制度構建的整體情況，將家庭醫生制度作為構建分級診療體系的重要突破口，建立了“1+1+1”簽約模式，即“1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院”醫療機構組合簽約；易春濤介紹了徐匯區楓林街道社區衛生服務中心“全專結合”的家庭醫生服務模式，通過家庭醫生服務與“市中醫科特色舒緩療護”結合、康復科與市六院“骨質疏松專科”結合等方式開展家庭醫生服務，通過“送出去、請進來”做實社區特色小專科，截至2016年9月已累計簽約慢性病長處方(予以高血壓、糖尿病患者1次/2個月的處方藥用量)3 534人；王劍波介紹了田林街道社區衛生服務中心的內部運行機制，明確“誰簽約誰服務”的簽約形式，通過該模式已簽約8 302人，保證了家庭醫生功能的真正實現；楊浦區殷行社區衛生服務中心則采用“五'合'模式”，即通過縱橫結合(街道市政-居委會-樓組)、中西融合(中醫全科醫生加入到家庭醫生隊伍)、全專結合(建立社區專科門診，與二三級醫院建立雙向轉診通道)、醫藥聯合(與藥企合作)、服務綜合(定點預約門診、定點咨詢、健康教育、定點健康檢測)這五個“合”來推進家庭醫生服務[9]。

2 我國其他地區家庭醫生團隊服務模式

2.1 北京市豐臺區 北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心開展了智慧家庭醫生優化協同服務模式，該模式對轄區內15個居委會組建了15個團隊，各團隊公開選拔團隊長，團隊長與隊員采用雙向選擇的方式組建團隊，團隊成員包括全科醫師、社區護士、預防保健人員、康復人員、心理咨詢師、健康志愿者等。該模式將居民分為四類三級。根據健康狀況分為四類：第一類為健康人群、第二類為亞健康人群、第三類為慢性病人群、第四類為高危或合并嚴重并發癥的患者/特殊患者。根據服務需求分為三級：第一級為不愿接受主動上門健康管理的居民，由家庭醫生服務團隊以電話或信件隨訪為主；第二級為愿意接受上門健康管理的居民，為其建立健康檔案并發放健康聯系卡，以便隨時聯系；第三級為需要家庭醫生團隊提供上門服務的居民，在為其建立健康檔案的基礎上，充分運用信息化手段實現電子簽約和慢性病隨訪。該模式開展之后，社區居民的就診率高達74.3%，居民對社區衛生服務的滿意率達到76.7%，慢性病管理率達到73.7%[10]。另外，對于社區醫務人員不足的問題，方莊社區通過動員和招募志愿者加入家庭醫生服務團隊來解決，同時促進了社區居民對社區衛生服務的了解[10]。

2.2 天津市H區 王紅偉等[11]以業務流程再造(BPR)為理論基礎，重新梳理了天津市H區下轄社區衛生服務中心中家庭醫生服務團隊的各人員責任分工。通過調整團隊內部分工，對服務項目進行細化，從而改變了原團隊成員責任不明確、專業化分工不足等問題，強化了團隊成員的協作網絡管理，加強了團隊間、團隊成員間的溝通協作。全科醫生負責社區門診、上門訪視、家庭出診、家庭康復指導，建立并更新健康檔案，負責轉診和會診服務，開展健康教育，老年人、慢性病患者的健康管理；協助公共衛生人員開展傳染病和突發衛生事件報告。公共衛生人員則以國家11項基本公共衛生服務為基礎，為轄區居民提供健康教育、婦幼兒童保健、疫苗接種等預防保健工作。護士主要負責協助公共衛生人員開展健康教育活動；配合全科醫生提供診療護理服務；協助對健康檔案進行更新、補充及管理；協助中醫醫生提供中醫預防保健和基本醫療服務(見圖2、3)。中醫醫生除提供中醫藥預防保健和基本醫療衛生服務外，還需要承擔社區公共服務中的中醫藥服務部分。但由于該流程再造時間有限，并未對流程再造前后的服務量和居民滿意度進行分析。

2.3 重慶市 針對重慶市12家社區衛生服務中心159例社區護士和105例全科醫生的調查結果顯示，全科醫生和社區護士在服務過程中既有分工又有協作，但二者在健康教育、計生技術指導等方面分工不明確[12]。護理和醫療是兩個既相對獨立又相互關聯的學科體系，在提供醫療服務方面，二者有著不同的工作側重點。社區護士側重于為社區居民提供基礎護理服務，同時包括多種形式的知識宣傳、傳染病資料管理、兒童計生免疫等工作；而全科醫生則應側重于篩查和診斷疾病、流行病學調查及社區居民死因調查；對于收集社區不同居民的資料、建立健康檔案及動態管理、進行健康體檢、開展隨訪等工作，應由醫護人員共同完成。

圖2 服務團隊分工協作管理流程圖(原)

Figure2 Original social division of labor and cooperation management flow chart of family physician service teams

圖3 服務團隊分工協作管理流程圖(新)

Figure3 Present social division of labor and cooperation management flow chart of family physician service teams

2.4 貴州省農村地區 目前家庭醫生式服務在城市和發達地區已經取得了一定成效，但在廣大郊縣、農村地區仍存在全科醫生數量少、服務人口多、服務半徑大、醫生學歷低等問題。農村地區的衛生服務以鄉村醫生為主，但鄉村醫生的醫療知識技術較為匱乏，參與家庭醫生式服務的積極性不高。基于以上問題，貴州省大方縣長石鎮試點組建了家庭醫生服務團隊，以村醫為基礎，由全科醫生服務團隊提供指導，實施家庭醫生式服務，從而探討提高偏遠農村地區家庭醫生簽約服務質量的途徑。該模式中，家庭醫生服務團隊由1名全科醫生擔任團隊長，成員包括村醫及內、外、婦產、中醫、婦幼保健科醫生和護士，為居民提供社區預防、保健、健康教育、全科醫療、康復、中醫理療及計生技術指導等服務。調查結果表明，試點地區的醫療服務質量評分高于非試點地區，其中有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性維度得分均高于非試點地區[13]。鄉村醫生長期生活在農村，熟悉農民的生活方式，掌握與農民的溝通技巧，以鄉村醫生為基礎開展家庭醫生簽約服務，可以充分發揮村衛生室的基礎作用和鎮衛生院的中堅力量作用，從而有效開展各項服務；同時也能提高鄉村醫生待遇，激發了村衛生室的醫療服務潛力。但鎮衛生院和村衛生室仍存在藥品種類不全、數量少等問題，衛生服務提供與居民期望值仍存在差距。

3 慢性病管理的家庭醫生團隊服務模式

3.1 2型糖尿病管理 既往研究中，將300例使用胰島素治療的2型糖尿病患者隨機分為對照組和觀察組，對照組患者采用常規管理方法，觀察組患者采用家庭醫生團隊管理。家庭醫生團隊管理通過簽約的方式，為患者開展健康教育知識專題講座(1次/月)，同時開展家庭訪視1次/周；公共衛生醫生分別在3、6、9、12個月時對患者進行監測指標匯總。管理過程中，由家庭醫生負責指揮、監督服務工作，實施責任制管理，統籌安排工作任務，每月召開例會進行計劃總結，加強組員間的溝通與協作，最終達到提高工作效率的目的。結果顯示，觀察組患者干預后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標明顯降低，而對照組患者僅空腹血糖降低；觀察組患者的胰島素使用規范、治療依從性明顯優于對照組。可見，家庭醫生團隊管理，有助于幫助2型糖尿病患者控制血糖水平、規范胰島素使用、減少低血糖的發生，提高患者依從性，減少糖尿病并發癥的發生[14]。

3.2 老年人健康營養狀況干預 一項針對48 875例老年人的研究中，對照組患者接受常規管理，觀察組患者接受家庭醫生團隊服務。家庭醫生團隊服務中，社區護士根據老年人的健康狀況將其分為健康組、高危病患組及患病組，指定個性化的健康管理方案，并在家庭醫生、公共衛生醫生及老年人間搭建起溝通平臺，主要針對老年人日常飲食、常規治療等方面開展工作。結果顯示，接受家庭醫生團隊服務的老年人對健康營養知識的掌握率為95.24%，而采用常規管理的老年人僅為48.57%[15]，可見家庭醫生團隊服務在社區老年人健康營養干預方面有良好幫助。

4 家庭醫生團隊服務模式的尚存問題及對策建議

隨著我國醫療衛生體制改革的深入，按照“保基本、強基層、建機制”的改革要求，實施家庭醫生制度，是實現人人享有衛生保健的關鍵。但是家庭醫生團隊作為一種新的服務模式目前仍處于探索階段，尤其是在家庭醫生服務團隊的運行模式、運行機制、人員職責及分工方面，仍然存在諸多需要改進的問題。目前，大部分地區的家庭醫生服務團隊組成采用經典的“1名全科醫生+1名社區護士+1名公共衛生醫生”模式，但在服務過程中遇到了各種各樣的問題，如全科醫生數量較少、團隊人員分工不明確等。從當前關于家庭醫生團隊服務模式的報道來看，大多只對團隊服務模式創建前后的服務量與居民滿意度進行了分析，并未對多種模式的服務利用率和居民滿意度進行橫向對比。這可能是由于：(1)家庭醫生團隊服務模式的構建尚處于探索階段，未形成有效、統一的工作方法；(2)各地區存在的問題存在差異，如社區義務工作者較少、轄區范圍廣、人口分布不平衡等，故無法形成統一、有效的工作方法。

中醫藥在社區中擁有廣泛的群眾基礎，傳統中醫的診療模式與家庭醫生服務模式存在諸多契合。如家庭醫生需要為家庭成員提供綜合性醫療服務，既注重整體性、又需要個體化，中醫診療的全科特色與此一致；家庭醫生應重視患者的生理病理變化和與行為心理的關系，這與中醫學的“形神合一”不謀而合，中醫診療將情志調理融入疾病診治，旨在通過人文關懷使患者身心共愈。在家庭醫生制度下，中醫全科醫生通過簽約為家庭提供有效的健康教育、保健咨詢，以引導居民自覺培養健康生活方式和精神追求，從而進一步提升社區居民的健康素養。對于家庭醫生團隊服務模式的進一步發展方向，筆者認為應將中醫藥服務融入家庭醫生式服務。

作者貢獻：潘公益進行文章的構思與設計、收集資料并撰寫論文，負責文章的質量控制及審校；楊燁對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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TheCurrentSituationofFamilyDoctorTeamServicesMode

PANGong-yi,YANGYe*

JiangpuCommunityHealthServiceCenterofYangpuDistrict,Shanghai200092,China

The construction of the family doctor system is an important measure of new medical reforms in China.Since reforms of the family doctor system in 2011,how to set up an effective family doctor team services mode has become a top priority.This study introduces the service modes of the family doctor team in Shanghai and other areas of China.Lack of general physicians and traditional Chinese medicine with a broad mass base can not be well integrated into family doctor services are still main difficulties in service modes of the family doctor team at the present time.It is believed that the operation mechanism,personnel responsibilities and social division of labor of the family doctor team services should be explored and innovated in the near future.

Family doctor services;Team;Service mode;Review

上海市“家庭醫生中醫藥服務示范崗”項目(Jtyszyfw05)

*通信作者：楊燁，副主任醫師；E-mail：29931461@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.002

*Correspondingauthor:YANGYe,Associatechiefphysician;E-mail:29931461@qq.com

2017-04-12；

2017-09-08)

(本文編輯：王鳳微)