河南省居民對家庭醫生式服務的簽約意愿及影響因素研究

梁世民，于曉飛，李 晨，鄒浩然，胡永建，張慧英

1.453000河南省新鄉市，新鄉醫學院三全學院科研學會 2.453000河南省新鄉市，新鄉醫學院三全學院基礎醫學院

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

河南省居民對家庭醫生式服務的簽約意愿及影響因素研究

梁世民1，于曉飛1，李 晨1，鄒浩然1，胡永建1，張慧英2*

1.453000河南省新鄉市，新鄉醫學院三全學院科研學會 2.453000河南省新鄉市，新鄉醫學院三全學院基礎醫學院

目的了解河南省居民對家庭醫生式服務的簽約意愿，并進一步探討居民簽約意愿的影響因素。方法采用方便抽樣法，根據調查員家庭所在地，以河南省14個市的農村和城鎮作為調查地區，選取年齡為18周歲及以上、識字、交流溝通能力良好的居民為研究對象。于2016年12月—2017年2月，采用自行設計的調查問卷進行調查。問卷主要內容有：居民的基本情況、居民的家庭醫生式服務簽約意愿、使居民產生顧慮的因素及希望家庭醫生式服務的宣傳方式。共發放問卷1 500份，回收有效問卷1 317份，問卷的有效回收率為87.8%。結果1 317例居民中，150例(11.4%)選擇“愿意簽約且無顧慮”，831例(63.1%)選擇“愿意簽約但有顧慮”；159例(12.1%)選擇“不愿意簽約且顧慮太多”，177例(13.4%)選擇“不愿意簽約且認為沒必要”，總的簽約意愿為74.5%(981/1 317)。不同年齡、學歷、職業、醫療保險類型、戶口類型及親屬是否患慢性病的居民對家庭醫生式服務的簽約意愿比較，差異有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，學歷、職業、醫療保險類型是居民對家庭醫生式服務簽約意愿的影響因素(P<0.05)。居民對家庭醫生式服務產生顧慮的最主要因素為“醫術水平”(80.5%，1 060/1 317)，最希望家庭醫生式服務采取的宣傳方式為“廣播電視”(77.5%，1 020/1 317)。結論河南省居民簽約家庭醫生式服務意愿較高，但大多數居民存在顧慮，學歷、職業、醫療保險類型是居民對家庭醫生式服務簽約意愿的影響因素。建議逐步推進家庭醫生式服務、明確重點服務對象與內容、提升家庭醫生職業素養、加大對家庭醫生式服務內涵的宣傳。

家庭醫生式服務；簽約意愿；影響因素分析；河南

梁世民，于曉飛，李晨，等.河南省居民對家庭醫生式服務的簽約意愿及影響因素研究[J].中國全科醫學，2017，20(28)：3488-3492.[www.chinagp.net]

LIANG S M,YU X F,LI C,et al.Intention and associated factors of signing a contract with a family doctor team in residents in Henan Province[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3488-3492.

為切實解決我國居民“看病難”的現狀、醫療資源分配不均的問題，2015年10月，《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》指出：促進醫療資源向基層、農村流動，推進全科醫生、家庭醫生、急需領域醫療服務能力提高、電子健康檔案等工作[1]。2016年5月，國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等七個部門聯合制定出臺的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(國醫改辦發〔2016〕1號)明確提出：到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋[2]。家庭醫生簽約服務可充分整合醫療資源，對居民提供生理-心理-社會支持式照顧以及持續性、綜合性、個體化的照顧[3]。國外家庭醫生簽約服務已經開展得比較成熟，目前我國在北京市、上海市、深圳市等多個市也已經試點開展，但尚處于起步階段。自2016年4月河南省實施家庭醫生式服務以來，居民對家庭醫生式服務的簽約意愿如何？影響居民簽約的因素有哪些？目前相關報道較少。因此，本研究了解了河南省居民對家庭醫生式服務的簽約意愿，并進一步探討其影響因素，以期為家庭醫生式服務更好推行提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，根據調查員家庭所在地，選取河南省鄭州市、周口市、駐馬店市、商丘市、新鄉市、信陽市、許昌市、南陽市、濮陽市、三門峽市、安陽市、開封市、洛陽市、漯河市14個市的農村和城鎮為調查地區，選取年齡為18周歲及以上、識字、交流溝通能力良好的居民為研究對象。

1.2 研究方法 調查于2016年12月—2017年2月假期分多次進行，調查員為新鄉醫學院三全學院在校學生，均接受了家庭醫生式服務相關知識的培訓。在已有的研究基礎上[4-5]，結合本研究的目的和意義，自行設計調查問卷，經預調查后完善問卷。問卷的主要內容包括：(1)居民的基本情況，包括性別、年齡、學歷、職業、醫療保險類型、戶口類型、親屬是否患慢性病；

(2)居民的簽約意愿，分為“愿意簽約且無顧慮”“愿意簽約但有顧慮”“不愿意簽約且顧慮太多”“不愿意簽約且認為沒必要”，以前兩種情況為愿意簽約；(3)使居民產生顧慮的因素及希望家庭醫生式服務的宣傳方式。本調查遵循自愿參加的原則，居民匿名填寫問卷，現場發放和回收。調查者對居民進行家庭醫生式服務相關知識的講解，并對問卷內容進行現場答疑，居民填寫完畢后由調查員立即檢查調查問卷內容的完整性，如有遺漏，及時返還給居民補齊，以確保問卷的質量。共發放問卷1 500份，回收有效問卷1 317份，問卷的有效回收率為87.8%。

2 結果

2.1 居民的基本情況 1 317例居民中，男占55.4%；年齡18～84歲，平均年齡(34.0±0.4)歲，18～25歲者占34.7%；學歷為本科者占33.5%；職業為學生者占26.9%；醫療保險類型為新型農村合作醫療者占42.5%；戶口類型為城鎮者占50.6%；親屬未患慢性病者占58.5%(見表1)。

2.2 不同基本情況的居民對家庭醫生式服務的簽約意愿比較 1 317例居民中，150例(11.4%)選擇“愿意簽約且無顧慮”，831例(63.1%)選擇“愿意簽約但有顧慮”，159例(12.1%)選擇“不愿意簽約且顧慮太多”，177例(13.4%)選擇“不愿意簽約且認為沒必要”，總的簽約意愿為74.5%(981/1 317)。不同年齡、學歷、職業、醫療保險類型、戶口類型及親屬是否患慢性病的居民家庭醫生式服務的簽約意愿比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別居民家庭醫生式服務的簽約意愿比較，差異無統計學差異(P>0.05，見表2)。

表1 居民的基本情況(n=1 317)

2.3 居民對家庭醫生式服務簽約意愿的影響因素分析 以居民簽約意愿為因變量(賦值：“不愿意簽約且顧慮太多”和“不愿意簽約且認為沒有必要”=0；“愿意簽約且無顧慮”和“愿意簽約但有顧慮”=1)，以單因素分析中有統計學意義的年齡、學歷、職業、醫療保險類型、戶口類型、親屬是否患慢性病為自變量，采用后退法進行多因素Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示，學歷、職業、醫療保險類型是居民對家庭醫生式服務簽約意愿的影響因素(P<0.05，見表3)。

表2 不同基本情況的居民對家庭醫生式服務的簽約意愿比較〔n(%)〕

Table2 Intention of signing a contract with a family doctor team in residents of Henan Province by demographic data

基本情況例數愿意簽約且無顧慮愿意簽約但有顧慮不愿意簽約且顧慮太多不愿意簽約且認為沒必要χ2值P值性別6.7910.079 男72992(12.6)438(60.1)92(12.6)107(14.7) 女58858(9.9)393(66.8)67(11.4)70(11.9)年齡(歲)24.1020.020 18～2545759(12.9)298(65.2)52(11.4)48(10.5) 26～3526123(8.8)153(58.7)39(14.9)46(17.6) 36～4534934(9.7)237(67.9)31(8.9)47(13.5) 46～5519224(12.5)115(59.9)26(13.5)27(14.1) >555810(17.2)28(48.3)11(19.0)9(15.5)學歷47.701<0.001 小學及以下1043(2.9)60(57.7)14(13.4)27(26.0) 初中23534(14.5)127(54.0)36(15.3)38(16.2) 高中23729(12.2)147(62.0)30(12.7)31(13.1) 中專9812(12.2)58(59.2)19(19.4)9(9.2) 大專16621(12.7)113(68.1)17(10.2)15(9.0) 本科44147(10.6)298(67.6)43(9.8)53(12.0) 碩士及以上364(11.1)28(77.8)04(11.1)職業47.462<0.001 學生35441(11.5)247(69.8)30(8.5)36(10.2) 農民23629(12.3)124(52.5)34(14.4)49(20.8) 醫務工作者10713(12.1)65(60.8)20(18.7)9(8.4) 國家公務員936(6.5)65(69.8)10(10.8)12(12.9) 公司職員22631(13.7)145(64.1)18(8.0)32(14.2) 離退休人員527(13.5)24(46.2)11(21.2)10(19.1) 其他24923(9.2)161(64.7)36(14.5)29(11.6)醫療保險類型20.2220.017 城鎮職工醫療保險25733(12.8)163(63.4)32(12.5)29(11.3) 城鎮居民醫療保險42763(14.8)268(62.8)52(12.1)44(10.3) 新型農村合作醫療56050(8.9)357(63.8)64(11.4)89(15.9) 無734(5.5)43(58.9)11(15.1)15(20.5)戶口類型8.1430.043 城鎮66687(13.1)424(63.7)80(12.0)75(11.2) 農村65163(9.7)407(62.5)79(12.1)102(15.7)親屬是否患慢性病7.8810.049 是54668(12.5)344(63.0)75(13.7)59(10.8) 否77182(10.6)487(63.2)84(10.9)118(15.3)

2.4 使居民產生顧慮的因素及希望家庭醫生式服務的宣傳方式 關于使居民對家庭醫生式服務產生顧慮的因素，有1 060例(80.5%)選擇“醫術水平”，983例(74.6%)選擇“收費水平”，772例(58.6%)選擇“服務態度”，753例(57.2%)選擇“是否有法律保障”，586例(44.5%)選擇“藥品療效”，338例(25.7%)選擇“擔心是否延誤治療”，285例(21.6%)選擇“是否影響自由就醫”，177例(13.4%)選擇“不信任將要簽約的醫生”。關于希望家庭醫生式服務采取的宣傳方式，有1 020例(77.5%)選擇“廣播電視”，512例(38.9%)選擇“宣傳冊、海報”，620例(47.1%)選擇“報刊雜志”，824例(62.6%)選擇“網絡宣傳”，147例(11.2%)選擇“其他”。

表3 居民對家庭醫生式服務簽約意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic analysis of the possible associated factors for the intention of signing a contract with a family doctor team in residents of Henan Province

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡(以18～25歲為參照) 26～35歲-0.4400.3961.2340.2670.644(0.297,1.400) 36～45歲-0.6700.3753.1860.0740.512(0.245,1.068) 46～55歲0.1280.3540.1310.7171.137(0.568,2.277) >55歲-0.1040.3640.0820.7740.901(0.442,1.838)學歷(以小學及以下為參照) 初中0.3670.2542.0930.1481.443(0.878,2.372) 高中0.5170.2753.5490.0601.678(0.979,2.874) 中專0.3950.3361.3800.2401.484(0.768,2.868) 大專0.8930.3148.0810.0042.442(1.320,4.521) 本科0.7330.2856.6280.0102.080(1.191,3.634) 碩士及以上1.6590.6007.6320.0065.253(1.619,17.038)職業(以其他為參照) 學生0.4890.2643.4280.0641.631(0.972,2.736) 農民-0.3620.2262.5670.1090.696(0.447,1.084) 醫務工作者-0.2070.2780.5540.4570.813(0.471,1.402) 國家公務員-0.0500.3020.0270.8700.952(0.526,1.721) 公司職員0.1670.2250.5490.4591.182(0.760,1.837) 離退休人員-0.7620.3704.2360.0400.467(0.226,0.994)醫療保險類型(以無為參照) 城鎮職工醫療保險0.5440.305301850.0741.723(0.948,3.132) 城鎮居民醫療保險0.6220.2814.8800.0271.862(1.073,3.232) 新型農村合作醫療0.6070.2944.2630.0391.834(1.031,3.263)戶口類型(以農村為參照) 城鎮0.0980.1800.2980.5851.103(0.775,1.571)親屬是否患慢性病(以否為參照) 是0.1870.1351.9140.1661.205(0.925,1.571)

3 討論

3.1 居民簽約家庭醫生式服務的總體意愿較高，但仍存在顧慮 家庭醫生式服務模式的提出和實施是我國基層醫療衛生建設與發展的階段性舉措，有助于居民接受并強化初級醫療保健的理念，形成有序的就醫格局，使衛生資源得到合理分配及利用[6]。本研究結果顯示，河南省居民對家庭醫生式服務的總體簽約意愿較高，為74.5%，總體簽約意愿率低于北京市程家橋社區的81.7%[7]，但高于深圳市的42.3%[8]。63.1%的居民表示愿意簽約但仍有顧慮，使居民產生顧慮的兩大主要因素為“醫術水平”(80.5%)和“收費水平”(74.6%)。如何打消居民對簽約服務的顧慮、進一步推廣家庭醫生式服務簽約的實施，提高醫生的醫術水平和職業素養是重中之重。我國全科醫學教育尚處于起步階段，大多數全科醫生主要是由專科醫生通過自學轉崗而來[9]。劉璐璐等[10]建議通過修訂培訓教材、開展線上和線下相結合的培訓方式等提升全科醫生的職業素養。

3.2 居民的學歷、職業、醫療保險類型影響其對家庭醫生式服務的簽約意愿 本研究結果顯示，學歷、職業、醫療保險類型是居民對家庭醫生式服務簽約意愿的影響因素。與小學及以下學歷的居民相比，學歷為大專、本科、碩士及以上者更愿意簽約，可能是因為高學歷者對新鮮事物接受程度好、對家庭醫生制了解較多。與其他職業居民相比，離退休人員更不愿意簽約，原因可能是離退休人員多為老年人，老年人對新事物接受度較差，對家庭醫生式服務不太了解和信任，也可能是現有就醫格局已經能滿足他們的健康需求。與無任何醫療保險的居民相比，有城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療的居民更愿意簽約。原因可能是無任何醫療保險的居民對費用問題存在很大顧慮，擔心費用高負擔不起，費用低又影響醫療服務的質量。

3.3 加大宣傳力度，逐步推進家庭醫生式簽約服務 實現全民簽約必然有一個過程，不可能一蹴而就。在推行簽約服務時，可以先從簽約意愿高的人群開始，逐步推進到簽約意愿低的人群，逐漸完善服務項目，使居民逐步接受和認可家庭醫生式服務。另外，收費水平是居民關注的重點問題，制定合理的簽約費用也是推進家庭醫生式服務的關鍵。建議居民可以購買符合自己需求的醫療保險，用醫療保險來支付簽約費用，這不僅更加吸引已購買保險的居民簽約，也從一定程度上打消了居民對收費水平的顧慮，這與吳軍等[11]的調查結果相似。

我國家庭醫生式服務仍處于初步發展階段，多數居民缺乏了解。既往研究結果顯示，離退休人員是簽約率最高的人群[8]。因此，應加強宣傳力度，可通過在居委會或小區以廣播電視、宣傳冊、海報、報刊雜志、張貼欄等多種形式進行宣傳，提高居民對簽約服務的認知水平[12]。家庭醫生式服務在探索實踐的過程中可能會受到現實條件的限制以及遇到各種各樣的困難，要堅持以提高居民健康水平為核心，與他們建立持久親密的關系[13]，通過政府主導下的政策傾斜和扶持，不斷加大財政投入，大力推廣家庭醫生式服務，進一步深化社區衛生改革，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標[14]。

志謝：感謝所有參與本調查研究的調查員，完成問卷內容的調查和資料收集。

作者貢獻：梁世民負責課題框架的構思、可行性分析、數據分析與論文的撰寫；于曉飛、李晨負責統計數據，鄒浩然、胡永建負責培訓調查員；張慧英負責整個課題的指導與監督。

本文無利益沖突。

[1]中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議[Z].2015.

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IntentionandAssociatedFactorsofSigningaContractwithaFamilyDoctorTeaminResidentsinHenanProvince

LIANGShi-min1,YUXiao-fei1,LIChen1,ZOUHao-ran1,HUYong-jian1,ZHANGHui-ying2*

1.ScientificResearchAssociation,SanquanCollegeofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000,China2.SchoolofBasicMedicalSciences,SanquanCollegeofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000,China

ObjectiveTo investigate the intention and associated factors of signing a contract with a family doctor team among residents in Henan Province,China.MethodsBy convenience sampling,1 500 adults with literacy and effective communication skills were selected from the urban and rural areas in 14 cities(household location of the investigators of this study) in Henan Province.From December 2016 to February 2017,a survey was conducted in these participants with a self-developed questionnaire consisting of demographic data,intention of signing a contract with a family doctor team,misgivings for signing a contract with a family doctor team,and expected propagandistic ways for benefits of family doctor services.The survey obtained a response rate of 87.8%(1 317/1 500).ResultsOf the 1 317 final participants,11.4%(150/1 317) were willing to sign a contract with a family doctor team without misgivings,63.1%(831/1 317) were willing to sign a contract with a family doctor team but with misgivings,12.1%(159/1 317) had too many misgivings to sign a contract with a family doctor team and 13.4%(177/1 317) were not willing to sign a contract with a family doctor team and thought it was unnecessary.In general,74.5%(981/1 317) of them wanted to sign a contract with a family doctor team.The status of intention of signing a contract with a family doctor team significantly varied by age,educational attainment,occupation,type of medical insurance,type of household registration and prevalence of chronic conditions in relatives(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis identified that educational attainment,occupation,type of medical insurance were significantly associated with the intention of signing a contract with a family doctor team(P<0.05).The main factor why residents are worried about family doctor services is "medical level"(80.5%，1 060/1 317)and the most expected publicity method is "radio and television"(77.5%，1 020/1 317).ConclusionMost residents in Henan Province want to sign a contract with a family doctor team,but many of them have misgivings about doing so.The associated factors for signing a contract with a family doctor team are educational attainment,occupation and type of medical insurance.In view of this,it is suggested that family doctor services should be extended gradually,the priority groups and contents of services should be determined,the professional capacities of family doctors should be improved and the publicity of the contents and benefits of family doctor services should be promoted.

Family doctor services;Intention of signing a contract;Root cause analysis;Henan

新鄉醫學院三全學院2016年科研立項基金(2016033SC)

*通信作者：張慧英，教授，碩士生導師；E-mail：zhanghy2001@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.008

*Correspondingauthor:ZHANGHui-ying,Professor,Mastersupervisor;E-mail:zhanghy2001@163.com

2017-05-26；

2017-08-29)

(本文編輯：石敏杰)