你可曾聽說“男性試管嬰兒”

俗話說“不孝有三無后為大”，生育后代是絕大多數家庭的愿望，如果不能生育將給家庭帶來很大的不幸。很多人認為不孕不育跟男性關系不大，非也！就像我們常說“婦女能頂半邊天”一樣，這個問題上，男性原因占到一半。

如今生育問題已經成為一個困擾很多家庭的難題。據報道，在已婚夫婦中有近10～15%的夫婦不能自然生育，而且該比例有上升趨勢，其中男性不育因素占到50%。以往對于男性不育癥的治療多局限于藥物治療，各種偏方多如牛毛，真正有明確效果的卻鮮有報道。當輔助生殖技術出現后，患者在藥物治療效果不佳時就只能選擇輔助生殖技術來生育后代。長期以來，男性不育癥的治療方法并沒有多大的進步，無論是男性的原因還是女性的原因導致的不育，最后都需要女性去接受治療，蒙受生理和心理上的負擔。直到二十世紀初，顯微外科技術被美國康奈爾大學的李石華教授系統地引入中國，中國的男科醫生積極學習并開展男性不育顯微外科技術，才使男性不育癥的治療方案出現了革命性的變化。

顯微外科手術是針對男性不育的病因進行治療，以實現自然受孕或幫助受孕，這不同于輔助生殖技術，通過人工技術促進精子和卵子的結合來實現受孕。顯微外科手術可以治療2大類男性不育癥病因：

（1）精子生成障礙，如顯微鏡下精索靜脈結扎術和睪丸顯微取精術；

（2）輸精管道梗阻，如顯微鏡下輸精管吻合術和顯微鏡下輸精管附睪吻合術。由于輸精管道非常纖細，肉眼無法清楚辨認，因此只有借助手術顯微鏡才能實現精細的手術操作，達到良好的手術效果。超過70%的男性不育因素可以通過顯微外科手術來治療或幫助。

病例1：夏××，33歲，婚后不育2年，精液檢查提示精子活力低，精子密度正常，外院中藥治療近1年，精液質量改善不佳。來診時體檢發現左側陰囊上方“蚯蚓樣”血管團，平躺后消失，B超提示左側精索靜脈曲張。

精索靜脈曲張是男性不育病因中最常見的一種，影響男性精液質量導致不育。精索靜脈曲張在普通男性人群中的發病率為15%，而在不育人群中發病率更高，約占原發性不育的40%，占繼發性不育的70%。這是一種可以通過手術治療來糾正的疾病。泌尿外科醫生通常采用高位結扎或腹腔鏡下結扎，也可取得一定的效果，但術后并發癥常見，如睪丸鞘膜積液、術后復發等。而顯微鏡下精索靜脈結扎術可以保留睪丸動脈和淋巴管，徹底結扎靜脈，因此術后的并發癥極少，但效果卻最好。顯微鏡下精索靜脈結扎術被稱為精索靜脈曲張的“金標準”手術。據報道，術后精液質量的改善率可達60%～80%左右，而配偶懷孕率達30%～60%左右。術后要求短期內避免劇烈運動，一般需要觀察至少半年，定期復查精液質量。上述患者接受了顯微鏡下左側精索靜脈結扎術，術后半年復查精液質量恢復正常，術后1年后配偶自然懷孕。

病例2：王××，28歲，因為結婚2年來配偶一直未懷孕在醫院檢查發現精液中沒有精子，患者平時身體很好，生殖器官發育正常，經仔細回憶在大學期間得過“急性附睪炎”，使用抗生素治療后好轉。因此診斷為附睪梗阻所致的梗阻性無精子癥。

輸精管道梗阻是男性無精子癥的常見原因之一，約占無精子癥的40%，其中部分輸精管梗阻和附睪梗阻可以通過顯微外科手術來治療。輸精管結扎是輸精管梗阻的最常見原因，在西方國家輸精管結扎是常用的男性絕育方式，而在中國較少見。在我國，附睪梗阻是最常見的梗阻原因，可能與生殖道感染有關。多數的泌尿外科醫生對附睪梗阻缺乏清楚的認識，一般需要借助生殖系統的體格檢查和超聲檢查來診斷。顯微鏡下輸精管附睪吻合術是治療附睪梗阻的有效手段，也是男性不育顯微外科手術中最具技術含量的手術。人的輸精管內徑約為300μm，附睪管內徑約為150μm，所用縫線的直徑小于15μm，約為頭發絲的1/4，指紋的1/10～1/20。因此，如果不借助手術顯微鏡，將視野放大一定的倍數，就無法實現如此精細的手術。

據報道，通過顯微鏡下輸精管附睪吻合術，50%～90%的無精子癥患者的精液中可再次查到精子，配偶懷孕率達20～40%。術后患者要求1個月內禁止性生活，3個月內避免劇烈運動。一般隨訪1～2年。如果手術不成功仍可以考慮試管嬰兒。該患者接受了顯微鏡下輸精管附睪吻合術。術后3個月復查精液常規可見活動精子，經過藥物調理精液質量逐漸改善至正常，在術后10個月時配偶懷孕了。通過手術治療不僅收獲了一個健康的寶寶，也挽救了一個面臨危機的家庭。

病例3：劉××，27歲，孕前檢查發現精液中沒有精子，體檢雙側睪丸偏小，患者5歲時因為雙側隱睪行隱睪下降固定術。染色體檢查正常。診斷為隱睪所致的非梗阻性無精子癥。

非梗阻性無精子癥是男性不育癥中最難治療的一種疾病，約占無精子癥的60%，通常是由于各種原因導致睪丸生精功能障礙，如先天性原因、腮腺炎、隱睪、腫瘤后的放化療等。藥物治療難以恢復睪丸的生精功能。以往對于這類患者只有采用精子庫的供體受精或者領養。這對于一部分夫妻來說是難以接受的，他們認為這種方式獲得孩子不是“親生”的。20世紀90年代末，國外學者借助手術顯微鏡，發現這類患者睪丸局部的曲細精管內含有精子，分離出來用于試管嬰兒獲得成功。從此，這項技術在生殖中心得到廣泛推廣，40～60%的非梗阻性無精子癥患者通過這種手術獲得精子，再通過試管嬰兒從而得到親生的孩子。術前患者需要全面評估遺傳學問題，如染色體和Y染色體，以發現可能存在的遺傳學疾病。通過這種手術可使部分患者獲得遺傳學上親生的后代。該患者進行顯微鏡下睪丸切開取精術，非常幸運的是在睪丸中找到精子，利用這些找到的精子，這對夫妻獲得了自己的孩子，這讓這對幾乎絕望的夫妻重新找到了生活的方向。

從這些鮮活的例子可以看到部分男性不育癥患者通過顯微外科手術可得到有效治療，甚至達到自然受孕。顯微外科手術可使患者避免輔助生殖技術所帶來的經濟負擔和對女方可能的生理影響。但顯微外科需要與輔助生殖技術相結合，為達到良好的手術效果，需要選擇合適的患者，手術醫生需經過嚴格規范的培訓。

盡管有如此好的技術可以很好的治療男性不育，但這項技術仍不為多數患者所知道。在國內，多數不育男性尤其是無精子癥男性是在生殖中心就診的，因此多數患者就被留在生殖中心做輔助生殖技術了，而對于部分不育男性來說，顯微外科手術治療是性價比更高的治療。因此，北大醫院男科中心的張志超教授開創性地提出了“男性試管嬰兒”，建議因為男性原因導致不育的男性至少應該接受一次正規的不育治療，而不是把所有責任都推給女方。

彭靖

泌尿外科博士，北京大學第一醫院男科中心副主任醫師。常年從事泌尿男科疾病的診治工作，專長男性不育的診斷和治療、男科手術及男性不育的顯微外科治療、男性性功能障礙及前列腺疾病。

中華醫學會男科學分會全國青年委員、手術學組成員，中國性學會性醫學專業委員會男科學組秘書、常委、青年副主委，中國醫師協會委員、生殖專業委員會秘書，亞洲男科學會委員，《中華男科學雜志》通訊編委。