精準施策付費成就和諧共贏

張永強+藍志成

醫保付費是“世界難題”。面對世界級難題，廣西柳州市敢為人先，不斷探索、創新，深化醫療保險付費方式改革，形成了在總額控制下的按項目付費、按人頭付費、按人頭病種付費、按均值付費、按床日付費、按單病種付費、按DRGs疾病診斷相關組點數付費等復合式“精準付費”模式，實現了醫、保、患三方和諧共贏的良好局面。

一、柳州市醫療保險基本情況

截至2017年6月底，柳州市職工醫療參保人數83.7萬人，參保率達到99%，職工醫保實現應保盡保；城鄉居民醫療保險參保人數283萬人，參保率達到97%。職工和城鄉居民兩保基金收支平衡，均略有結余。

醫保管理的重點和難點就是支付醫保費用，支付費用成了醫療保險事業的瓶頸和牛鼻子。2002年以來，柳州市就牢牢牽住這個牽一發而動全身的“牛鼻子”不放松，按照“總量控制、以收定支、收支平衡”的原則，制定好深化醫保付費改革路線圖，朝著醫、保、患三方共贏的總目標一步步邁進。每走一步，都能做到精準施策、實現和諧共贏。

二、因“醫”制宜，精準選擇付費方式

醫療服務是特殊服務，因其服務形式的多樣性，導致了醫療保險付費方式的多樣性。實踐證明，醫療保險的任何一種付費方式都存在其利弊兩面。管理者需要做的是，充分利用每一種付費方式的利面并盡可能克服其弊面，同時根據不同的醫療服務形式選擇最優的付費方式。經過多年探索實踐，柳州市醫療保險付費方式總體上講，形成了總額控制下的按項目付費、按均值付費、按人頭付費、按人頭病種付費、按床日付費、按單病種付費、DRGs疾病診斷相關組點數付費等復合式付費方式。具體做法是：

首先，在總額控制的框架下，每年年初根據基金收入預算總額，參考上年度數據，將全年基金支出精準分割為：個人賬戶支出、特殊藥品藥店外購支出、一般診療費支出、異地就診結算支出、特殊門診慢性病（以下簡稱“門診慢性病”）支出、家庭病床支出、單病種結算支出、普通住院費用支出和年度調節金等。由總額控制進一步落實到服務支出項目控制。

其次，針對不同的醫療服務項目采取不同的付費方式。即個人賬戶支出、特殊藥品藥店外購支出、一般診療費支出、異地結算支出等實行項目付費，只做全年支出預算總額，不給各定點醫療機構分配使用指標；城鄉居民醫保門診統籌實行按人頭付費，家庭病床支出按均值付費，長期住院的精神病等按床日付費，門診慢性病實行人頭病種付費，單病種實行定額付費，其他住院實行DRGs疾病診斷相關組點數法付費。其中，按人頭付費、按人頭病種付費、按單病種付費實行結余留用，超支不補的定額包干制。DRGs疾病診斷相關組付費實行了點數法付費，不給醫院下達定額指標，解決了醫院的發展瓶頸，強化了基金的以收定支原則。

因“醫”制宜的復合式付費方式，做到了合理、靈活、精準。

三、科學施策，實現按病種精準付費

柳州市建立的按病種付費方式主要包括三個方面：一是門診慢性病按病種人頭付費；二是住院單病種付費；三是住院按DRGs疾病診斷相關組點數法付費。三種按病種付費方式覆蓋了90%以上的醫保統籌基金支出。

按病種或病組付費，通過科學測算，精準確定標準，實行醫療機構結余留用，超支不補的包干方式，建立了一種激勵機制，調動醫療機構降低醫療成本，從而降低醫療費用的積極性，實現了醫療費用管理的重大突破。

與此同時，在實行DRGs疾病診斷相關組點數法付費時，引入了病組平均成本系數、病組難度系數等指標，為醫療管理提供了科學的依據；建立了高倍率、低倍率病例特病單議機制，確保了醫保新技術運用和重特大疾病的治療；采用的點數法撥付確保了醫保基金的“以收定支，收支平衡”的原則。

按病種付費的主要做法如下：

（一）門診慢性病實現精準付費

對于治療方法固定，需要長期在門診進行購藥、治療的門診慢性病，另外從統籌基金安排進行補償，這是全國普遍的做法。但由于門診慢性購藥、治療的隨意任大，過度消費、浪費現象非常嚴重，導致門診慢性病支出大幅增長，統籌基金難以為繼。為此，2015年醫保年度開始，柳州市改革了門診慢性病的費用支付機制。

1.實行定點就醫管理。每個參保人員每年年初自由選擇三家定點醫療機構作為門診慢性病的就診定點，其中，三級、二級、一級及以下各一家，每年選點一次，年中不許變更。

2.實行差別化的補償機制。為配合推行分級診療制度，進行了差別化的補償機制，即三級醫療機構基金支付比例60%，二級醫療機構80%，一級及以下90%。通過差異化支付政策，將患者引導到基層醫療機構就診，降低參保人員個人負擔。

3.精準制定病種費用定額標準。為確保門診慢性病費用標準既符合基本醫療保險原則，又能平衡各方利益，柳州市在確定門診慢性病病種費用標準時，堅持了三條原則：一是保基本。每個病種的費用構成都是基于使用基本醫療保險三大目錄，同時，對于部分輔助用藥、進口藥品的使用進行適當限制，確保費用標準不偏離“保基本”。二是建立專家評議機制。在制定門診慢性病的診斷標準、診療范圍時，組織醫療保險專家委員會集體討論，并廣泛征求定點醫療機構意見后確定。三是尊重事實。以上年度全市定點醫療機構發生的門診慢性病費用為基礎，測算出每個病種的年人均支付費用。

依據以上原則，確定每個病種的年支付費用定額標準后，再依據不同等級醫院的就診人次、就診費用占比，測算出不同等級醫院的費用標準。同時確保基層醫院基本治療用藥。

4.實施門診慢性病病種包干支付方式。年初給各定點醫療機構下達門診慢性病統籌支出費用定額指標，每月按指標預付，年終結合服務質量考核結果進行結算，定點醫療機構定額結余留用，超支不補。為保證定點醫療機構的服務質量，同時規定預算指標結余超出30%的，超出部分不予結算。定點醫療機構在服務過程中，推諉病人或提供服務不周到的，一旦投訴，社保經辦機構將進行扣分處理，扣分與年終服務質量考核掛鉤。endprint

采用門診慢性病包干精準付費方式后，成效顯著：

一是調動了醫療機構主動降低成本的積極性，門診慢性病費用過快增長的勢頭得了有效的控制。醫保、醫院、患者普遍從中受益，實現了三方和諧共贏。改革前，2014年醫保年度柳州市職工醫保的門診慢性病年支出2.8億元，占全年統籌基金的32%。改革后，2015年職工醫保年度全市門診慢性病統籌基金預算支出1.6億元，占全年統籌基金的14%，數據顯示：2015年醫保年度，定點醫療機構的平均預算結余率達到了34%，90%的定點醫療機構都不同程度做到了結余。2016年醫保年度職工醫保門診慢性病統籌基金支出1.7億元，定點醫療機構平均預算結余率22%，81%的定點醫療機構實現了結余。

二是助推分級診療制度的實施。2015年、2016年醫保年度職工醫保統籌基金支付三級定點醫療機構的門診慢性病費用分別是2500萬元、1821萬元，支付一級及以下定點醫療機構的是8006萬元、7642萬元。三級定點機構與一級及以下定點機構的費用比基本上保持在1∶3左右，而這一比例在改革前的2014年度是3∶1。

（二）住院單病種實現精準付費

對住院單病種付費，柳州市的主要做法是：以臨床路徑為基礎，對照收費標準，通過與定點醫療機構進行談判，確定單病種的費用標準；患者住院時，實行費用總包干，定點醫療機構結余留用，超支不補。

1.病種精選。在國家衛計委制定的病種治療臨床路徑中，選擇病情比較單一、治療方案相對固定、費用成本比較明確的病種，實行以臨床路徑為基礎的單病種付費方式。在選定病種過程中力求做到三個精準：一是精選出本市住院率較高的病種，擴大受益面；二是精選出費用較高的病種，緩解參保人員醫療費用負擔；三是精選出技術成熟、有利于進行質量和費用監督管理的病種。

2.標準精準。確定支付標準是單病種定額付費的關鍵。主要做法是：

一是堅持以臨床路徑為依據，提高付費精準度。以國家衛計委公布的臨床路徑作為指導性依據，結合本地醫療水平實際，組織專家共同研究，對國家臨床路徑進行補充完善，使本地化的臨床路徑成為本市單病種精準付費的重要費用核算依據。

二是建立談判機制。談判的路徑是：雙方分別測算——雙方共同論證本地化臨床路徑——雙方共同探討每項治療方法的成本及成本控制——雙方共同討論單病種的管理方式——形成一致性意見。通過多次談判取得一致性意見的，由醫保經辦機構公布單病種定額標準，醫療機構與醫保經辦機構簽訂服務協議，正式實施。其他未參與談判的醫療機構，愿意執行談判標準的，也可與醫保經辦機構簽訂服務協議實施。同一級別的醫療機構實行統一定額標準，不同等級醫療機構實行不同的定額標準，并向基層醫療機構傾斜。單病種的定額標準包含基金支付和參保人員個人支付，參保人員住院實行單病種付費后，當醫院實際發生的費用低于定額標準時，參保人員按實際發生費用的比例支付，醫保基金按定額標準支付；當醫院實際發生的費用高于定額標準時，參保人員和醫保基金均按定額標準支付。定點醫療機構在結算時，除了規定的部分耗材允許病人在自愿的基礎上，加收自費外，不能再收病人任何自費費用。

3.管理精準。為保證單病種的順利開展，柳州市還建立了單病種付費的準入和退出機制。各定點醫療機構收治病人住院時，走單病種付費通道時，應事先進行業務系統網上備案。同樣，如在治療過程中出現不可預料的并發癥，不能繼續按原定的臨床路徑進行治療時也可退出。單病種的治療，其臨床路徑符合率要達到80%以上。

在結算管理上，單病種付費的結算，采取按月結算方式進行。每月根據定點醫療機構實施的單病種住院治療人數，計算總費用，扣除5%的質量保證金后撥付。質量保證金年終總決算。服務過程中，提供服務不周到的，一旦投訴，社保經辦機構將進行扣分處理，扣分與年終服務質量考核掛鉤。凡此種種，確保精準付費得以順利實施，效果顯著。

目前，柳州市凡是開展了已確定定額標準的123種單病種業務的醫療機構，均實行了按單病種定額標準預付費。2016年度職工醫保單病種結算費用5613萬元，占年住院統籌基金出支總額的近6.5%。定點醫生療機構結余率達到5.7%，個人負擔比例為24.5%。

（三）住院DRGs疾病相關組實現精準付費

總額控制下的按住院均次費用指標預算、年終結算付費，存在預算指標不盡準確的硬傷，最終結果導致總額控制困難，醫院也不滿意；單病種付費標準相對科學，但病種數受限，不能全面覆蓋所有住院病種，管理效果有局限。為此，2016年，柳州市開始探索建立醫療費用總額控制下基于DRGs相關組的點數付費方式改革。

1.夯實基礎。一是對原有數據進行分析。對歷年醫保病歷數據進行分析，包括原有病案首頁數據信息的質量進行評估、確認、分組等，并反復進行測試調整。二是完善病歷信息數據質量。為提高醫院病歷信息數據的準確性，柳州市組織全市各定點醫療機構更換各單位原有的疾病診斷標準，全市統一使用國標版的ICD-10、診斷編碼標準ICD-9手術編碼標準，同時，推動各定點醫療機構建設好病案系統，組織疾病編碼員培訓，提高病案首頁質量，為疾病分組精準準打下基礎。

2.合理分組。參照國際通行標準，根據疾病診斷編碼（ICD-10）將疾病分為25個主要診斷分類（MDC），依據臨床同質、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術，兼顧患者的年齡、手術分類、并發癥及合并癥等臨床數據，結合病人的治療和所發生的費用，進一步將住院治療病例細分到具體病種分組中。根據相關規則，通過大數據分析論證全市住院定點醫療機構前12個月住院患者的病例數據，完成分組603組，病例入組率達99.98%。確定病組是DRGs疾病相關點數法實現精準付費的基礎。為了保證病組的合理性，入組病例又分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。對于高倍率病率建立特病單議機制，經過專家委員會討論后，采取提高點數處理；同樣，對于低倍率病例采取降低點數處理。endprint

3.精準確定點數。根據上年度全市的醫療消費數據（包括了醫保基金支付和參保人員個人支付），和分組結果，計算出每個病組的平均成本，再用每個病組的平均成本除以上年度每個病種的平均出院費用，得出每個病種的成本系數。成本系數乘以100，得到每個數種的點數。

4.嘗試探索按療效付費。實行DRGs疾病診斷相關組點數法付費后，為鼓勵中醫事業的發展，提高醫保基金的使用效率，柳州市還在實踐中探索按療效確定點數。即對診斷明確、傳統中醫治療方法（技術）成熟、療效評估簡易，并且療效與其他手術治療相似的病種，其使用傳統中醫治療方法治療的點數與手術治療的點數一致。抑制因過度手術而浪費醫療資源的行為，有利于促進醫院自覺降低成本，降低患者負擔。目前已暫時選擇了鎖骨骨折、橈骨骨折和混合痔3個病種作為試點，將病種選擇中醫傳統治療法的點數調整為相應手術組中點數相對應的組別。

5.按月預付，年終總結算。每月根據各醫院所得總點數和全年住院總費用支出預算，扣除5%的質量保證金后，給各定點醫療機構預撥。年終根據全年統籌基金的實際收入，扣除異地就醫等剛性支出后，依據各定點醫療機構全年所得點數，結合年度服務質量考核結果，進行最終結算。

全市自2017年7月1日起，職工醫保所有的住院定點醫療機構正式實施DRGs相關組的點數付費方式改革，2018年起，柳州市職工醫保、城鄉醫保全面實施DRGs相關組的點數付費方式改革。

DRGs疾病診斷相關組點數法付費實施后，運行成效初步顯現。改革后，十家三級醫療機構平均住院日9.34天，環比下降3天，同比下降0.58天；住院均次費用為8927.9元，環比下降了26.93%，同比下降了11.43%；藥占比33.22%，環比下降了0.07%，同比下降了2.64%；住院參保人員個人負擔比例比與改革前下降了2.29%。十家定點醫療機構中有6家實現了結余。結余最大的醫院達20.15%，結最小的為1.66%。不管是結余還是暫時虧損的醫院，都認為DRGs疾病診斷相關組點數法付費是目前最好的醫保付費方式，表示一定認真學習相關規則，加強醫院內部管理，主動降低成本，在實現控制醫療費用過快增長的同時，實現醫院的收益最大化、患者利益最大化的改革目標。

四、醫保智能監控助推精準付費

醫保的任何一種付費方式都有它的利弊，柳州市要做的是選擇相對有利于精準的付費方式，盡可能達到好的效果。為了保證付費方式改革成效，柳州市在進行付費改革的同時，加強了醫療保險的精細化管理，建立了醫療保險智能審核平臺，通過建立國家標準的臨床知識庫和完善的醫保規則庫，與定點醫療機構進行對接，實現了醫療行為事前提示，事中及事后監控，幫助醫務人員做到“四個合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費）。目前，醫保智能監控平臺已覆蓋柳州市（含五縣五區）所有定點醫療機構，全市二級以上醫療機構實現了醫療保險智能監控平臺的事前提示，從而助推精準付費實現智能化、科學化和規模化。

經過一系列的精準施策，柳州市的醫保付費改革取得了顯著的成效。近三年，全市三級定點醫療機構的平均住院費用分別為2014年10137.1元、2015年9977元、2016年10080元，均次費用遠低于全廣西同級醫療機構水平。2016年全市三級醫平均住院費用比2015年增長率僅為1.03%，遠遠小于國家醫改要求的10%。與此同時，柳州市職工基本醫療保險個人負擔也曾下降趨勢。2014年職工基本醫療保險平均個人負擔為26.56%，2015年為25.22%，2016為24.82%。群眾得利益、醫院受鼓舞、基金能承受，醫、保、患三方共贏的局面初步顯現。

五、思考和啟示

醫療保險制度付費方式改革是一項復雜的系統工程，更是關乎國計民生的一項大事業，經過多年的探索，柳州市在具體實踐中有了一些思考和啟示：

（一）上下聯動，形成合力

醫保付費改革，牽一發而動全身，柳州市社保局作為實施單位，是難以“動全身”的，必須具有大局意識，依靠政府相關單位和部門支持參與，上下聯動，形成合力，共同推進醫保付費改革，才能取得預期成效。事在社保局，根在市委市政府。多年來，柳州市委、市政府、市人社局、市醫改辦、市衛生計生委、市財政局、市物價局等單位都大力支持柳州市醫保付費方式改革，從改革方案的制定、文件的簽署、資金的落實、付費標準的確認，可以說是一路“綠燈”，確保柳州市的付費改革得以順利推進。

（二）建立了降低費用成本的激勵機制

“精準付費”只是手段，不是目的。在市場經濟環境下，醫院、醫務人員不可能完全獨立于市場經濟環境之外而存在，醫院要正常運行，需要講經濟效益，醫生要生活，需要講工資、獎金，那么他們將不可避免地追求經濟利益。這就是過度檢查，濫用藥，濫收費的主要原因，就是醫療費用過快增長的主要原因。那么，實行了病種包干付費或DRGs病組付費后，建立了一種激勵機制，醫療費用超支不補，結余留用，無疑將引導醫院、醫生關注醫療成本，從而主動降低醫療成本。醫院將會通過內部管理機制，讓醫務人員通過降低成本來實現最大的經濟效益。這個機制作用充分發揮出來，醫療費用過快增長將得以有效遏制，最后實現柳州市醫改的目的。

（三）醫療保險的管理模式改變

隨著醫保費用支付改革的深化，新的機制條件下，監督醫院、醫務人員是否濫檢查、濫用藥品等問題將不再是醫保監管方的重點，醫院主動關注醫療成本后，醫保的監管重點將要轉變到，監督醫療機構是否偷工減料、提供服務不足等損害參保群眾利益的問題上來，實施疾病相關組付費后，還要監督醫院是否存在故意“套高”等行為。醫保和醫療機構的關系由原來的博弈關系變成合作關系，在既定的規則面前，醫保管理者更多的成為了公平、公正、公開的裁判員。

（作者單位：柳州市社會保險事業局）endprint