別把“急痛”變“慢痛”

文/房麗麗

別把“急痛”變“慢痛”

文/房麗麗

房麗麗

女，醫學博士。中國研究型醫院學會快速康復外科專業委員會青年委員。就職于浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉手術部，擔任急性疼痛組（acute pain service, APS）組長。從事麻醉和疼痛學科工作10年，尤其在急性疼痛多模式管理方面具有豐富的臨床工作經驗。

慢性疼痛是一種疾病，疼痛是最主要的癥狀。根據疼痛發生的部位而有各自的名稱，如同期會介紹給大家的肩關節疾病、頸椎病、三叉神經痛等。

中國有句老話“長痛不如短痛”。日復一日重復發作的疼痛是煎熬的，不僅影響工作的狀態，消磨人的意志，也讓人變得焦慮抑郁，甚至連生活都會失去意義。所以，與其痛苦糾纏，我們寧愿選擇剎那的決絕。但是，長痛（慢性疼痛）和短痛（急性疼痛）本就是密不可分的一個整體，而它們之間的節點在哪里？急性疼痛是怎樣變成慢性疼痛的？我們如何做到快刀斬亂麻？又怎么評估急性疼痛的治療是有效的呢？接下來本文將為大家一一揭曉急性疼痛和慢性疼痛的親密關系。

什么是急性疼痛與慢性疼痛？

早在1979年，國際疼痛研究學會將疼痛定義為一種不愉快的感覺或情感經歷，伴有實際或潛在的組織損傷。這個定義一直沿用至今，從中不難看出疼痛作為一種主觀感受，會受心理狀態和周遭環境的影響，而且與真實存在的創傷并無必然的關聯。

根據病程的長短可以將疼痛分為急性和慢性疼痛。三個月及三個月以內的疼痛為急性疼痛，超過三個月的疼痛為慢性疼痛。也有些學者將界線定為六個月，甚至一個月。但是，急性疼痛和慢性疼痛的區別可不僅僅是時間上的不同。

急性疼痛是一種自我保護的生物學癥狀，可以類比釣魚的過程，當魚兒上鉤時（感受到傷害性刺激的組織）會牽動魚線（外周感覺神經），魚線帶動魚竿（脊髓），將魚兒上鉤的信息傳遞給垂釣者（經過脊髓繼續上傳到大腦），垂釣者感受到魚竿的晃動，分析是否魚兒已經掛鉤（疼痛信號傳遞到感知疼痛感覺成分和表達疼痛情感成分的大腦區域），魚兒有多大（疼痛的程度），再做出是否收線的決定（躲避行為）。

慢性疼痛是一種疾病，疼痛是最主要的癥狀。根據疼痛發生的部位而有各自的名稱，如同期會介紹給大家的肩關節疾病、頸椎病、三叉神經痛等。慢性疼痛的產生更為復雜，往往治療效果不佳，多伴有抑郁狀態，容易出現藥物成癮。

為何急性疼痛會變為慢性疼痛？

外周敏化：機體的細胞和組織受損時會釋放細胞因子、組織因子，導致對疼痛的感知更加敏感，稱為痛覺過敏（小題大做），可發生于損傷部位，也可延伸至周圍未受損組織，稱為感覺異常（無中生有）。這種敏化作用原本是個體的一種自我保護機制，可促進機體產生避免進一步傷害的反應，有助于傷口愈合，但同時，也是慢性疼痛發生的導火索。

中樞敏化：由于疼痛刺激的持續存在，脊髓或腦內神經細胞會表現出過度興奮。很小的傷害性刺激傳入也可以激活疼痛相關的神經。長期中樞敏化（神經元過度興奮）會導致大腦發生不可逆轉的改變，這些改變對急性疼痛向慢性疼痛的轉化發揮重要作用。同時改變的還有與恐懼、焦慮和抑郁等情感相關的腦組織。

下行投射：如果把疼痛的神經傳導比作一座可以限制車流量的高架橋，下行投射就是高架上的監控系統，當車流量達到一定的數值，監控系統將數據傳至高架橋的上匝道（脊髓背角），開啟紅綠燈控制進入高架橋的車流量（疼痛向脊髓和大腦傳遞）。而這個智能監控系統（下行投射），僅在高峰期運行（急性疼痛），并非長期持續地控制車流量（慢性疼痛）。這是一種人為控制的、主動的調節行為，而非被動的。這種主動性行為受焦慮和抑郁狀態影響，會導致急性疼痛轉化為慢性疼痛的風險增加。

小膠質細胞活化：脊髓和大腦中存在很多小膠質細胞，它們就像警察一樣維持神經功能的正常運行，在急性疼痛發生時，如果這些警察的反應過早（執法過度），將會導致神經損傷后疼痛的持續存在（慢性疼痛），并且與損傷類型、受損部位或嚴重程度無關。

因此，急性疼痛轉化為慢性疼痛的影響因素包括：急性疼痛未被及時治療而持續存在時，發生外周敏化、中樞敏化以及小膠質細胞的活化，從而導致損傷后慢性疼痛的發生、痛覺過敏和感覺異常，焦慮和抑郁的心理狀態會增加急性疼痛轉化為慢性疼痛的風險。

急性疼痛轉變為慢性疼痛所帶來的痛苦，常常是貨幣無法度量的，而且更加難以治療，所以，我們提倡對急性疼痛無需忍耐，請聽從醫生的建議，積極地配合鎮痛治療。

如何阻止急性疼痛變為慢性疼痛？

最常見的急性疼痛就是手術后疼痛。在手術后回到門診隨訪的患者中，大部分人仍然會主述疼痛，例如：膝關節置換術，60%～70%；截肢術，30%～80%；肺切除手術，30%～60%。有些人術后疼痛存在會超過3個月，甚至長達數年。手術后慢性疼痛的發生與當初急性疼痛的治療效果、持續時程以及心理因素直接相關，因此，只有急性疼痛被及時有效地治療，才能避免慢性疼痛的發生。隨著國內各大醫院對術后急性疼痛的重視，紛紛建立急性疼痛管理小組。在手術前便開始關注患者，告知手術相關的知識和術后疼痛的管理方法，減輕患者的焦慮情緒，預防性使用鎮痛藥物，手術后及時評估和開展鎮痛治療，慢性疼痛的發生率已顯著下降。

在臨床上常用于治療急性疼痛的方法包括：切口浸潤麻醉、外周神經（手術區所屬的感覺神經周圍）阻滯或硬膜外（胸背或腰背處）阻滯持續注射麻醉藥、解熱鎮痛藥、阿片類藥物等。具體選擇哪一種方式和藥物，由麻醉醫生根據患者的基本情況、手術方式、疼痛特點做出合理的決定，必要的時候，還會建議患者出院后繼續使用鎮痛藥物（序貫治療）。

疼痛的評估方法

盡管我們一開始就提到疼痛是一種主觀的感受，正所謂“子非魚，安知魚之樂”，非本人不能知曉疼痛的程度。但是，我們為了評估疼痛的治療效果，必須對疼痛的程度進行量化，在這里我們推薦給大家兩種簡易的評分方法以便快速準確地判斷疼痛程度：數字模擬評分和Wong-Banker面部表情評分。

術后急性疼痛的程度嚴重和持續時間長預示著慢性疼痛發生的風險更高。如果急性疼痛未獲得妥善的對待，很可能會變形為慢性疼痛。我們應該像處理其他急性疾病一樣，積極治療急性疼痛，避免慢性疼痛的發生。而不應該理所當然地認為手術后、創傷后疼痛的出現是再正常不過的事情，甚至因為害怕使用鎮痛藥物導致成癮，而選擇咬咬牙、忍一忍、堅持一下。因為，急性疼痛轉變為慢性疼痛所帶來的痛苦，常常是貨幣無法度量的，而且更加難以治療，所以，我們提倡對急性疼痛無需忍耐，請聽從醫生的建議，積極地配合鎮痛治療。