神經阻滯，并非“封閉”

文/施旭丹

神經阻滯，并非“封閉”

文/施旭丹

施旭丹

女，主治醫師，醫學碩士，畢業于湖南湘雅醫學院。在Loma Linda 醫學院訪問交流一年，發表SCI收錄論文3篇。

神經阻滯是指在神經末梢、神經干、神經叢、神經根、交感神經節等神經組織內或附近注入藥物，或通過物理和化學作用原理阻斷感覺神經傳導的方法。

盡管現代醫學進展非常迅猛，然而很遺憾，大部分中國老百姓對疼痛治療的理解還停留在“打封閉針”上，一方面是源于疼痛科的開展與推廣較其他臨床科室相對遲緩，另一方面是老百姓還沒有意識到疼痛治療手段已經日新月異。

為此，今天我將帶領讀者走出“打封閉針”的誤區，全面科學地介紹神經阻滯。

“封閉”，就是將局麻藥注射到疼痛部位或附近，達到止痛作用，即哪里痛打哪里，藥物濃度較高，容易產生局部和全身不良反應，如紅腫或藥物中毒、骨質酥松等。雖然一時緩解了局部疼痛，但不能確診病情，而且疼痛容易復發。“封閉”對技術要求很低，普通鄉鎮衛生院現在還很熱衷于“打封閉針”。

與“封閉”不同，神經阻滯是指在神經末梢、神經干、神經叢、神經根、交感神經節等神經組織內或附近注入藥物，或通過物理和化學作用原理阻斷感覺神經傳導的方法。它的藥物使用更合理，應用更廣泛，安全性也更高。此外，技術操作要求精準，難度較高，只有經過專業培訓的醫務人員才能實施。

神經阻滯也叫疼痛介入治療，包括藥物和物理介入治療兩大類。藥物神經阻滯術主要是采用藥物進行可逆性或不可逆性地阻斷神經傳導通路，為慢性疼痛治療中常用的方法。物理性神經阻滯則是運用物理學方法，如熱凝、冷凍或壓迫等阻斷疼痛信號的傳導從而達到較長時間緩解疼痛。藥物神經阻滯與物理神經阻滯相比，前者更易控制，也更準確和安全。

（一）藥物神經阻滯術

臨床上常見的藥物神經阻滯術使用可逆性的藥物，即隨著藥物作用的消失，局部被阻斷的神經傳導功能會逐漸恢復，這種方法主要用于治療良性疼痛性疾病，如腰椎間盤突出癥、關節炎等。但有時為了達到永久性地阻斷神經傳導功能，可使用高濃度的局麻藥或神經破壞性藥物進行不可逆性神經阻滯，這類方法主要適用于治療癌性疼痛、三叉神經痛、帶狀皰疹后神經痛等惡性疼痛。

神經阻滯常見藥物

可逆性藥物：用于可逆性神經阻滯的藥物有局部麻醉藥物、皮質類固醇、肉毒桿菌毒素等。這些藥物的作用機制并不相同，藥物的適應癥、不良反應等也不盡相同。

（1）局部麻醉藥物：可暫時阻斷神經傳導，減少傷害性感受的傳遞，緩解疼痛。在神經阻滯術中，局部麻醉藥適用于各種阻滯操作，如局部注射、外周神經阻滯、椎管內阻滯等。局部麻醉藥常見不良反應可因注射方式不同而有所差異，局部注射時可出現肌肉毒性或肌肉壞死，而椎管內注射時可能導致神經毒性或短暫性神經癥狀。局部麻醉藥入血可引起一系列中樞神經毒性反應，如耳鳴、視覺改變、鎮靜、驚厥等，嚴重時可導致心律失常甚至心臟停搏。注入局部麻醉藥時反復回抽可避免其誤注入血。

（2）皮質類固醇：具有較強的抗炎作用，能抑制感染性炎癥和非感染性炎癥。皮質類固醇曾在疼痛治療史上出現過濫用的現象，有人視其為治療疼痛的常規藥物。在神經阻滯術中，很多醫生都喜歡在阻滯時加入皮質類固醇，不過目前還沒有證據支持這種做法是有利的。局部注射皮質類固醇可用于治療肌腱炎、滑囊炎、關節囊炎，還可用于扳機點注射、神經阻滯術、腕管浸潤及治療撞擊綜合征等。使用皮質類固醇的禁忌癥包括：局部或全身感染、凝血功能障礙、肌腱斷裂等。

（3）其他制劑：其他可逆性神經阻滯藥物包括肉毒桿菌毒素、小劑量肝素、愛維治、透明質酸等。不過大部分制劑效果都還不確切，缺乏有力的臨床試驗。

非可逆性藥物：非可逆性藥物指的是可破壞神經的藥物，但需弄清楚的是，非可逆性神經阻滯藥物并不能真正永久性地阻滯神經。許多破壞神經的阻滯術只能維持幾天到幾個月，隨后疼痛復發，如三叉神經痛，往往需要再次行神經阻滯。

另外，神經再生可帶來神經瘤和神經性疼痛的可能，導致再次阻滯效果不理想。因此，一些醫生不支持對那些有長期生存期的患者行非可逆性神經阻滯。美國麻醉醫生協會疼痛治療小組推薦，當其他方法不能有效地緩解疼痛時，可考慮使用化學性藥物，如乙醇和苯酚，或物理性方法，如射頻和冷凍等進行神經毀損術。常用的非可逆性神經阻滯藥物包括乙醇、苯酚、阿霉素及亞甲藍、甘油等。

神經阻滯常見方法

脊神經阻滯

（2）臂叢神經阻滯：適用于緩解癌痛，包括侵犯臂叢神經的腫瘤以及肩部和上肢的軟組織與骨腫瘤。還可用于急性疼痛，例如急性帶狀皰疹疼痛、臂叢神經炎、肩部和上肢的創傷疼痛等。

（3）腰叢神經阻滯：適用于坐骨神經痛、股神經痛、隱神經痛、股外側皮神經痛、急性腰肌損傷痛、腰椎骨質增生、腰肌疼痛等治療。目前較常見的有髂腹股溝-髂腹下神經阻滯、股外側皮神經阻滯、閉孔神經阻滯等。

腹股溝-髂腹下神經阻滯適用于由慢性炎癥或外科手術、腹部鈍性損傷或其他病理性原因引起的髂腹股溝和髂腹下神經支配區的腹股溝、睪丸、股內側神經的病理性疼痛等治療。該神經阻滯的并發癥很少，但仍有可能出現穿透腹膜和內臟的情況。

股外側皮神經阻滯最常用于治療感覺異常性的股神經痛，這是一種神經卡壓性疾病。如果準備行神經破壞性阻滯，股外側皮神經阻滯可用于判斷股外側皮神經毀損引起的損傷程度。股外側皮神經阻滯是一種簡單易行的周圍神經阻滯技術，較少引起并發癥，但由于距離腹腔比較近，如果穿刺針進入過深也有可能觸及和損傷內臟，如腸管。

閉孔神經阻滯可用于急性疼痛，如由骨盆外傷、全髖關節置換術引起的急性髖部疼痛和大腿中下部疼痛以及出現的其他急性疼痛；也可用于慢性疼痛治療，例如行性髖關節疾病是閉孔神經阻滯的一個主要適應癥。該神經阻滯并發癥較少，但若進針過深，則有可能損傷包括膀胱在內的盆腔器官。

（4）肋間神經阻滯：能明確、有效地減輕肋骨骨折所致的疼痛，且對胸壁損傷、胸膜炎以及連枷胸所致的疼痛也能很快緩解。肋間神經阻滯也可用于個別慢性疼痛治療。許多研究均表明，肋間神經阻滯適用于帶狀皰疹所致急性和慢性疼痛患者的診斷及治療。臨床上肋間神經非可逆性阻滯只限于在一些晚期癌癥患者中使用。

（5）枕神經阻滯：常用于診斷和治療枕區疼痛，如頸源性頭痛、支配范圍內的帶狀皰疹后遺神經痛。

（6）肩胛上神經阻滯：最初時主要用于治療肩部活動范圍受限包括粘連性囊炎、鈣化性肌腱炎和滑囊炎；隨后肩胛上神經用來治療肩部下斜損傷；近年來，人們發現肩胛上神經阻滯還可用于肩關節重建和肩關節置換術后早期功能鍛煉與康復的治療。

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顱神經阻滯

顱神經阻滯常用于頭頸部疼痛的診斷和治療。根據疼痛的部位和神經分布決定神經阻滯的類型和方式。一般常見的有三叉神經阻滯、舌咽神經阻滯、面神經阻滯等。

（1）三叉神經阻滯：適用于治療三叉神經痛、該部位的癌性疼痛、帶狀皰疹后遺神經痛、外傷性疼痛、放療后疼痛以及面部肌肉痙攣性疼痛等。

（2）舌咽神經阻滯：適用于治療頑固性舌咽神經痛、惡性腫瘤轉移引起的舌咽神經痛等。

（3）面神經阻滯：主要用于治療偏側面肌痙攣、面神經麻痹。

交感神經阻滯

根據疼痛部位或需治療部位交感神經阻滯可分為星狀神經節阻滯、胸部交感神經阻滯、腰部交感神經阻滯及腹腔神經叢阻滯等。

（1）星狀神經節阻滯：可用于治療許多疾病，如雷諾病、急性血管栓塞、硬皮病、急慢性心絞痛、腦血管痙攣、復雜區域疼痛綜合征、偏頭痛、頭面部胸背及上肢帶狀皰疹后遺神經痛，及過敏性鼻炎、突發性耳聾等。

（2）胸部交感神經阻滯：主要用于治療帶狀皰疹后遺神經痛、胸壁原發性或轉移性癌性痛、上肢難治性疼痛、手汗癥或缺血性疾病、心絞痛和動脈瘤引起的胸痛等。行胸部交感神經阻滯時可注射局部麻醉藥、類固醇藥物，也可行化學神經毀損，注入不可逆性神經阻滯藥物。

（3）腰部交感神經阻滯：適應證：①腿部循環功能不全，如動脈硬化性脈管病、糖尿病性壞疽、伯格氏病、雷諾現象以及動脈栓塞后血管重建；②腎絞痛、反射性交感神經營養不良、慢性區域性疼痛綜合征、頑固性泌尿生殖器疼痛、截肢殘端痛、幻肢痛和凍傷等；③其他，如多汗癥、股白腫、紅斑性肢痛病、手足發紺等。

（4）腹腔神經叢阻滯：適用于腹腔臟器腫瘤轉移性疼痛、內臟血管神經痛、腹腔血管痙攣性疼痛等。

物理化學介入治療

1. 臭氧臭氧是一種不穩定的藍色氣體，有刺激性草腥味，具有較強的氧化能力。臭氧可能通過抗炎作用、鎮痛作用、對椎間盤內蛋白多糖和髓核細胞具有氧化作用、抑制免疫反應等發揮鎮痛作用。

臭氧在疼痛治療中有許多用途，目前臨床上常用于治療椎間盤突出、關節炎、肩周炎、梨狀肌綜合征、偏頭痛、周圍血管缺血性疾病等。

2. 膠原酶膠原酶即膠原蛋白水解酶，是一種具有催化作用的高度特異性生物催化劑。膠原酶主要用于椎間盤突出癥化學溶解術，主要用于腰椎間盤和頸椎間盤突出癥。

3. 射頻技術射頻是指電流通過穿刺把電極放置在靶區，如神經根周圍旁、椎間盤等部位，再進行加熱和損毀電極鄰近組織。隨著射頻設備可對溫度進行精確調控，且結合快速發展的可視化技術，射頻治療已經可實現精確、定量損毀。相比于其他選擇性損毀技術，現代射頻技術安全、高效和簡便易用，在臨床實踐中有一定的優勢。臨床上治療疼痛時利用射頻技術對神經組織、椎間盤、關節、軟組織、腫瘤等進行射頻，可有效地緩解頭部、頸部、胸部、腰部及其他病灶部位的疼痛，應用非常廣泛。