連續性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能的效果觀察

張海英 袁爍

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.026

連續性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能的效果觀察

張海英 袁爍

目的探討應用連續性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能的效果。方法選取收治的重癥肺炎合并心力衰竭患者98例，隨機分為觀察組和對照組，每組49例。對照組采取基礎常規治療，觀察組患者確診后均及時采取措施，應用抗感染、護肝及補液多種對癥治療，防治糾正多器官功能障礙的基礎下進行血液凈化治療措施。觀察高容量連續性血液凈化前后，2組患者的APACHEⅡ評分及CPIS評分、血流動力學及炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10)等水平變化，對比2組患者治療后臨床療效及超聲心功能的差別。結果重癥肺炎合并心力衰竭患者用連續性血液凈化治療后CPIS,APACHEⅡ值均明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。2組重癥肺炎合并心力衰竭患者治療后實驗室指標與治療前比較，TNF-α、GPT、血清白蛋白、IL-6和IL-8等方面差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組重癥肺炎合并心力衰竭患者治療后實驗室指標與對照組比較，TNF-α、GPT、IL-6、IL-8等方面差異有統計學意義(P<0.05)；2組血清白蛋白比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者用連續性血液凈化治療前后MAP、PaO2/FiO2、CVP等方面差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前后各指標性差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后，PaO2/FiO2差異有統計學意義(P<0.05)，MAP和CVP差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組總有效率為95.9%，對照組總有效率為77.5%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者連續性血液凈化治療后在SV、CO、LVEF等項超聲心功能差異有統計學意義(P<0.05)。結論連續性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能療效顯著，明顯降低患者血清炎性因子，促進血清電解質平衡，抑制全身炎性反應的進展，改善患者全身血流動力學及預后情況，從而改善患者心功能。臨床選擇優勢較高，無嚴重不良反應，值得臨床上進一步推廣應用。

連續性血液凈化；重癥肺炎合并心力衰竭；心功能

重癥肺炎是發病急促，病情進展速度，患者病死率居高不下的病原體感染導致的危急重癥，且伴有多種并發癥，心衰是其中常見的一種疾病[1]。連續性血液凈化是能有效清除患者血液中大、中分子代謝物質及與蛋白結合物質，達到體內酸堿電解質平衡，減輕患者心臟符負荷，從而減輕心衰的發情發展[2,3]。本文選取我院98例重癥肺炎合并心力衰竭患者，探討應用連續性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2015年12月收治的重癥肺炎合并心力衰竭患者98例，隨機分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組中，男26例，女23例;年齡39～69歲，平均年齡(48.3±6.4)歲。對照組中，男21例，女28例;年齡33～63歲，平均年齡(47.8±6.9)歲。2組年齡、性別比等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書，研究人員合格通過醫院研究內容培訓考核。

1.2 納入標準[4-6](1)納入研究患者均由確診為重癥肺炎合并心力衰竭患者，需要呼吸機機械通氣，伴有急性腎衰情況，肺內浸潤超過體積的1/2；(2)排除短期內并發急慢性感染、患有嚴重心肺基礎性疾病的患者。(3)入院3個月內未并發急慢性感染，未使用抗血小板藥物，無出血或輸血史。(4)排除入院時伴有循環衰竭患者。(5)既往無高血壓史，無過敏史或具有過敏體質。

1.3 研究方法 對照組患者給予鎮痛、吸氧、強心以及利尿等常規治療。觀察組患者確診后均及時采取措施，故應用抗感染、護肝及補液多種對癥治療，防治糾正多器官功能障礙的基礎下進行血液凈化治療措施。血液凈化治療即是為患者在靜脈內置管建立血管通路的臨床方法，一般選取患者頸內靜脈或者股靜脈內置管，也可同時行頸內靜脈及者股靜脈的雙腔置管。選取一級模式分離置換血漿，按30～40 ml/kg的標準計算每個患者血漿置換量，補液盡量選取新鮮血漿，68例患者的濾過平均血漿量為(1 854.7±274.3)ml/次，在分離置換血漿后開始血液濾過治療。設置0～600 ml/h的濾率進行連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式的濾過治療，血液濾過時間為6～8 h/d。在治療過程中按患者機體血流動力學變化情況，及時足量補充血容量。補充血流量控制為150～250 ml/h，抗凝劑使用低分子肝素。連續治療4～9 d，具體時間按患者臨床表征靈活控制。

1.4 觀察指標 觀察高容量連續性血液凈化前后，2組患者的APACHE Ⅱ及CPIS評分、血流動力學及炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10)等水平變化，對比2組患者治療后臨床療效及心功能的差別。

1.5 療效判定標準[7](1))顯效：患者臨床癥狀，心功能指標，體征明顯改善，血清指標顯示腎功能損傷程度大幅度減輕，BUN，Scr，iPTH，β2-MG 明顯下降；(2)有效：患者臨床癥狀，心功能指標，體征部分改善或者緩解，但未完全消失，血清指標顯示腎功能損傷程度有所減輕；(3)無效：患者臨床癥狀，心功能指標，體征無改善跡象，無明顯變化，嚴重者甚至少尿無尿，腎功能無好轉情況。

2 結果

2.1 2組患者CPIS、APACHE Ⅱ分值比較 重癥肺炎合并心力衰竭患者用連續性血液凈化治療后CPIS、APACHEⅡ值均明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別CPIS評分APACHEⅡ(分)對照組7．54±2．2224．55±3．67觀察組3．87±2．3517．34±3．22t值9．3612．17P值<0．05<0．05

2.2 2組患者治療前后實驗室指標比較 2組重癥肺炎合并心力衰竭患者治療后實驗室指標與治療前比較，TNF-α、GPT、血清白蛋白、IL-6和IL-8等方面差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組重癥肺炎合并心力衰竭患者治療后實驗室指標與對照組比較，TNF-α、GPT、IL-6、IL-8等方面差異有統計學意義(P<0.05)；2組血清白蛋白比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后實驗室指標比較 n=49

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者血液透析前后血流動力學改變 觀察組患者用連續性血液凈化治療前后MAP、PaO2/FiO2、CVP等方面差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前后各指標性差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后，PaO2/FiO2差異有統計學意義(P<0.05)，MAP和CVP差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者血液透析前后血流動力學改變 n=49

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 2組患者療效比較 觀察組總有效率為95.9%，對照組總有效率為77.5%；觀察組總有效率較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較 n=49，例(%)

2.5 2組患者超聲心功能比較 2組患者連續性血液凈化治療后在SV、CO、LVEF等項超聲心功能差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別SV(ml/次)CO(L/min)LVEF(%)觀察組60．34±11．545．98±1．7371．42±8．67對照組50．21±9．224．67±1．6461．34±8．04t值4．803．845．96P值<0．05<0．05<0．05

3 討論

重癥肺炎是臨床病死率極高的病原菌感染性疾病，具有多種危急重癥伴發，起病急，難以提前預防治療[7]。主要是由于重癥肺炎引起肺部組織換氣障礙進一步導致組織進行性缺氧，CO2潴留等多種不良反應，誘導兒茶酚胺等異常分泌，導致交感神經過度興奮引起肺部微循環高壓，導致局部小動脈痙攣抽搐導致心臟負荷壓力過大，進而導致心力衰竭[8]。且重癥肺炎病原體本身及其分泌內外毒素也會導致心肌損害，引起誘發的機體免疫及防御系統過度激活，體內釋放產生大量炎癥因子，如TNF-α，IL-6，IL-8等，最終形成逐級放大瀑布式炎性反應綜合征及多器官功能衰竭[9]。

本研究結果表明，重癥肺炎合并心力衰竭患者用連續性血液凈化治療后CPIS,APACHEⅡ值均明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后觀察組重癥肺炎合并心力衰竭患者實驗室指標比較，在TNF-α、GPT、血清白蛋白、IL-6、IL-8、白細胞、血小板、血糖、血肌酐等方面均有明顯差異有統計學意義(P<0.05)。 重癥肺炎合并心力衰竭患者用連續性血液凈化治療后后在血流動力學，超聲心功能及療效上均有明顯差異。這說明連續性血液凈化治療顯著降低血清炎性因子，促進血清電解質平衡，改善血流動力學，緩解肺部動脈高壓，減輕心臟負擔，減少全身炎性反應，從而降低病死率，改善心功能。提高患者生命保障。表明血液透析治療對于該病療效顯著，明顯改善患者癥狀這是由于通過血液凈化置換可以最大限度除內源或外源性病毒和毒素，從而減少機體應激炎性反應，平衡內環境穩定，嚴重膿毒癥患者由于器官衰竭引起肝腎細胞被急性大量破壞，肝腎代謝功能嚴重障礙，導致機體蓄積了大量的有害物質及毒素，表現在患者身上即為實驗室指標均大幅度上升，嚴重者出現意識障礙癥狀，但血液濾過及血液置換可通過外源性方法清除患者機體不能代謝的毒性物質，降低內毒素及中分子物質，減輕毒性作用，調節患者體內水鹽電解質代謝，促進營養吸收，有利于減緩器官衰竭恢復[10]。且連續性血液凈化治療可直接作用于心肌肌鈣蛋白C，加強其對于鈣離子敏感性，從而增強心肌細胞穩定性及增加心肌收縮性，同時增加心肌耗氧量，并且不會導致心律失常，具有較高的安全性，增加心臟搏出量[11]。連續性血液凈化治療還可以通過舒張血管平滑肌，緩解局部肺動脈痙攣抽搐，擴張血管，降低肺循環壓力，從而緩解心臟負荷，減輕心衰。也有研究表明對患者采取連續性血液凈化會溫和緩慢的去除血漿中可溶性炎性介質，抑制機體過分的炎性反應，達到平衡機體炎性因子水平[12]。

綜上所述，連續性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能療效顯著，明顯降低患者血清炎性因子，促進血清電解質平衡，抑制全身炎癥反應的進展，改善患者全身血流動力學及預后情況，從而改善患者心功能。臨床選擇優勢較高，無嚴重不良反應，值得臨床上進一步推廣應用。

1 欒曉嶸，李靜，牛廣紅，等． 左西孟旦治療急性失代償性心力衰竭患者的臨床療效及不良反應觀察． 中國實用護理雜志，2013，29：38-41．

2 任古松，張春霞． 左西孟旦治療老年重度心力衰竭的療效及安全性分析． 天津醫藥，2012，40：1169-1170．

3 黃淑田，張麗娜，金露萍，等.慢性心力衰竭患者腎小球濾過率、血清腦鈉肽與血尿酸水平變化及其相關性研究.中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5：7132-7135.

4 秦俊明.前列地爾聯合托拉塞米治療頑固性心力衰竭的療效觀察.山西職工醫學院學報，2013，23：25-26.

5 胡秀全.連續性血液凈化治療重癥心力衰竭合并腎衰竭患者18 例療效觀察.實用臨床醫藥雜志，2013，17：71-72.

6 賈鳳玉，孟建中，榮鵬，等.連續性血液凈化救治危重心腎綜合征對患者預后的影響.中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5：4390.

7 歐陽德偉，梁蘭青.連續性血液凈化在多臟器功能衰竭中應用的研究進展.醫學綜述，2013，19：476-479.

8 張海燕.30 例心臟驟停患者急診搶救療效分析.河南醫學研究，2013，22：395-396.

9 鄭洪玲.影響兒童心肺復蘇成功率的八項因素分析.山東大學，2012.

10 陳俊軼，董躍華，曹蕾春，等.連續性血液凈化治療對重癥肺炎合并心力衰竭患者血清細胞因子水平的影響.河北醫藥，2012，34：1470-1472.

11 黃存軍，李孝生，謝艷，等.連續性血液凈化搶救多臟器功能衰竭的療效.當代醫學，2012，16：2-4.

12 梁雨.連續性血液凈化在重癥肺炎合并多器官功能衰竭中的作用分析.當代醫學，2014，20：63-64.

R 541.61

A

1002-7386(2017)21-3300-03

2017-05-17)

101300 北京市順義區醫院