低分化早期宮頸鱗癌根治術后輔助性治療的前瞻性對照研究

陳艷麗，賀紅英*

（廣西醫科大學第四附屬醫院婦產科婦瘤病區，廣西 柳州 545005）

低分化早期宮頸鱗癌根治術后輔助性治療的前瞻性對照研究

陳艷麗，賀紅英*

（廣西醫科大學第四附屬醫院婦產科婦瘤病區，廣西 柳州 545005）

目的 探索僅有低分化高危因素早期子宮頸鱗狀細胞癌根治性子宮切除術后輔助治療方法。方法 采用前瞻性對照研究的方法，選取我院2007年1月至2015年12月收治早期子宮頸鱗狀細胞癌，以手術治療為主要治療方法的，手術后病理證實僅有低分化高危因素的患者90例，按患者意愿分成二組：術后觀察組（對照組）、術后同步放化療組（觀察組），比較兩組復發率、5年生存率，并調查患者治療后的生活質量情況。結果 觀察組和對照組復發率分別為4.4%（2/45）和（9/45）20.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組5年累積生存率分別為100.00%和88.9%，差異無統計學意義（P＞0.05）。生命質量比較對照組優于觀察組。結論 子宮頸癌根治性手術治療后輔助性同步放化療用于僅有低分化高危因素的早期子宮頸鱗癌患者是安全，雖然可以降低其復發率，但對5年生存率無明顯改善。提高患者發生放化療后的并發癥的風險，對患者治療后的生命質量有一定的影響，同步放化療是否適合推廣應用于僅有低分化高危因素早期子宮頸鱗癌有待大樣本RCT進一步研究證實。

宮頸鱗癌；低分化；同步放化療；化療；放療

同步放化療是子宮頸癌的有效的根治性方法，同時也是對于有高危因素的早期子宮頸癌術后輔助治療的有效治療方法。有研究報道：組織學病理分級與5年生存率呈負相關，低分化鱗癌更易出現遠處復發轉移，低分化鱗癌除發生局部浸潤及淋巴道轉移外更易于血道轉移[1-2]。臨床觀察中也發現僅因組織學分化差即引起局部復發及遠處轉移的早期子宮頸鱗癌病例并不少見，這與病理組織學分化差導致臨床療效差這一觀點相吻合。因此一些婦科腫瘤專家開始思考對低分化早期子宮頸鱗癌患者術后單純觀察是否合適？是否需要手術后進一步輔助治療？但針對低分化早期子宮頸鱗癌患者是否需要手術后輔助治療？如何選擇治療模式？及其預后如何文獻報道少。因此，近年來我科采用前瞻性病例對照的研究方法對該類患者的術后輔助治療模式進行臨床研究，并得出以下研究結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因宮頸癌于2007年1月至2015年12月在我科住院治療，臨床分期為的Ⅰa2～Ⅰb1期，病理類型為低分化鱗癌患者為研究對象，首次治療方式為：宮頸癌根治術。術后病理結果回報確定除組織病理分化為低分化以外，無其他高危因素的早期子宮頸鱗癌患者90例。按照患者治療意愿分成術后觀察組（對照組）及術后輔助性同步放化療組（觀察組），各45例。兩組患者的基本資料經統計學比較后，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 手術

所有入組研究者均首選宮頸癌根治術為治療方法（手術范圍為：廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除+腹主動脈旁淋巴結取樣+雙附件切除術），年齡＜40歲的患者，依據患者意愿可保留卵巢。

1.2.2 術后輔助治療

對照組，手術治療結束后，按照宮頸癌的治療指南對患者進行隨訪。觀察組，患者根治性宮頸癌手術治療后2周左右開始行術后輔助性同步放化療，放療總量為DT：4500-5000 CGY，每周放療5次，每次放療劑量為180-200 CGY。放療方案：20例為7野調強，10例5野適型放療，15例前后對穿放療。放療期間，每周增敏化療一次，每周日使用順鉑增敏化療，劑量為35 mg/m2。共4～6次。

1.2.2 生活質量調查

在進行生活質量調查時，采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment）的生命質量核心量表EORTC2C30。調查時間為：治療結束至少6個月。EORTC2C30生命質量表分成3個部分：①5個功能子量表：a軀體功能；b角色功能；c情緒功能；d認知功能；e社會功能由。②癥狀子量表。③總健康狀況和總生命質量。

調查方式：與患者取得聯系并經患者同意后在患者回院進行腫瘤隨訪時一并進行面對面問卷調查；

1.3 隨訪

隨訪截止到2016年06月30日，對所有患者進行了隨訪，隨訪方式：以電話隨訪為主，但也采用門診隨訪。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況

兩組患者共90例均順利完成手術，觀察組有25例同時行雙側附件切除術，20例行卵巢活檢移位術，對照組有27例同時行雙側附件切除術，18例卵巢活檢移位術，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 放化療毒副反應

45例手術后同步放化療組患者無一例因嚴重放化療毒副反應而終止放化療，均按計劃完成同步放化療。

2.3 生存率和復發率情況

隨訪時間6～104個月，中位隨訪時間54月，對照組，復發9例，復發率20%；觀察組，復發2例，復發率4.4%。兩組復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組死亡5例，5年累積生存率40/45；觀察組無一例死亡，5年累積生存率為100%。兩組5年累積生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2.1、圖1.1。

表2 .1 觀察組與對照組復發率情況比較

表2 .2 卡方檢驗

圖1.1 觀察組（術后同步放化療組）與對照組（術后觀察組）的累積生存曲線

圖1.2 整體比較

2.4 患者生活質量情況

生活質量調查結果：生活質量調查表在統計結束時有7例未收到回饋（觀察5例、對照組2例）。

（1）5個功能子量表中情況：觀察組與對照組比較認知功能、社會功能及角色擔任功能方面評分，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組身體功能差，觀察組的身體功能較好；對照組的情緒控制較觀察組的情緒控制好，差異有統計學意義（P＜0.05）。

（2）癥狀子量表情況：對照組15.28±9.58，觀察組20.12±13.35，對照組的評分較低，比觀察組的癥狀輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。

（3）總體健康情況和總生命質量情況：對照組評分12.21±9.57，觀察組評分4.04±2.34；對照組評分高，較觀察組的QOL好，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

術后同步放化療治療可提高早期高危宮頸癌3年生存率，且降低盆腔外的復發率，毒副反應能耐受，值得臨床使用[3]。早期宮頸癌的高危因素包括：切緣陽性、腹膜后淋巴結轉移、間質浸潤深度＞1/2、脈管有癌栓，組織學的分化程度目前尚未列入高危因素。組織學分化越低，腫瘤侵蝕性越強，從而增加腫瘤發生局部及遠處浸潤及轉移的機會，如子宮頸深肌層浸潤及淋巴結轉移，降低臨床治療療效，從而導致復發率及死亡率升高，預后較差。但術后如何治療低分化Ⅰa2～Ⅰb1期宮頸鱗狀細胞癌，到目前為止專家們尚無一致的意見，臨床治療指南中也未對這一類的情況作出明確規定。

本研究納入低分化早期宮頸鱗癌患者90例，全部先采用規范的宮頸癌根治術。依據患者意愿術后采用不同的輔助治療模式，分成隨訪組（對照組）及同步放化療組（觀察組），每組各45例。兩組患者的年齡構成、分期及腫瘤直徑大小對比無顯著性差異，有較好的可比性。兩組之間的5年復發率對比分析得知：對照組VS觀察組（9，20%VS2，4.4%），差異有統計學意義（P＜0.05），手術后輔助性同步放化療可以降低低分化的早期子宮頸鱗癌患者手術后復發率。隨訪時間內手術后觀察組中有5例死亡，5年累積生存率88.9%，手術后同步放化療組無患者死亡，5年累積生存率100%，兩組比較5年累積無瘤生存率，差異無統計學意義（P＞0.05）。同步放化療并未提高患者總體生存率。Ferrandina等[4]報道，術后輔助性同步放化療可以有效的降低高危因素宮頸癌的復發率。本研究結果顯示，根治性手術后輔助性同步放化療能降低僅有低分化高危因素子宮頸鱗癌患者復發率。這可能與本研究樣本量相對較多，隨訪時間較長有關。本研究結果顯示，根治性手術后輔助性同步放化療未提高僅有低分化高危因素子宮頸鱗癌患者5累積年生存率。喬志安[5]等報道，宮頸癌根治術后輔助放療+同步化療的臨床治療效果好，降低5年后復發率，提高生存率，術后不良反應發生率較高，值得臨床注意，但不良反應尚能耐受，值得臨床推廣應用。

隨腫瘤治療模式的改變及發病年齡的年輕化，除了腫瘤患者生存率，腫瘤患者的生活質量也被引起廣泛關注。一致認為患者的生活質量應作為評價新的腫瘤治療方法的最重要標準之一。宮頸癌患者治療后有很多消極心理反應，多來自認為得了癌癥無疑判了死刑的認識，因此對癌癥產生極度恐懼心理，并產生焦慮、恐怖等心理疾病。手術治療是早期宮頸癌患者首選的治療方式之一，應注重手術的個體化方案，從而提高患者生活質量[6]。早期研究的是患者治療后性生活的改變，近期多元化評估體系更受關注。文獻報道宮頸癌患者術后生命質量受多因素影響，術后放化療等是影響患者生命質量的獨立因素。但通過心理評估和個體教育、盆底康復治療、開通服務熱線并定期隨訪等干預措施可以改善患者術后生命質量[7]。本研究結果顯示，手術后同步放化療進一步增加患者發生并發癥及不良反應的概率，從而影響患者生活質量，進一步降低患者治療后生活質量。另外，術后輔助性同步放化療增加患者治療經濟負擔，進一步增加患者的心理負擔。

綜上所述，本研究認為雖然患者可耐受手術后輔助性同步放化療的并發癥和毒副反應，但嚴重影響患者治療后生活質量并增加患者經濟負擔。手術后輔予同步放化療對僅有低分化高危因素的Ia2-Ib1期子宮頸鱗癌的患者雖然可降低患者復發率，但對5年累積生存率無明顯改善。手術后輔助性同步放化療是否適用于僅有低分化高危因素的Ia2-Ib1期子宮頸鱗癌的患者，仍還需通過大樣本多中心的前瞻性隨機對照研究來進一步研究證實，甚至需要進行循證醫學探討成本效應及社會效應，進一步探討其對患者的利弊。

[1] 宋波,張彥娜,湯淼云等.宮頸鱗癌組織病理分級與臨床相關因素及預后的關系醫學臨床研究,2010,7(27):1346-1347

[2] 曹澤毅.中華婦產科學下冊[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2004:2059.

[3] 戚世芳,劉 華.早期高危宮頸癌術后同步放化療的臨床研究[J].中國實用醫藥,2010,5(34):5-6.

[4] Ferrandina G,Gambacorta A,Gallotta V,et al. Chemoradiation with concomitant boosts followed by radical surgery in locally advanced cervical cancer: long-term results of the ROMA-2 prospective phase 2 study.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2014,90(4):778-785.

[5] 喬志安.宮頸癌根治術后輔助放療同步化療的臨床分析[J].中華腫瘤防治雜志,2016,23(S1):186-187.

[6] 程曉東,謝 幸.重視宮頸癌手術治療個體化 提高患者生存質量[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(06):490-492.

[7] 朱改變,李新燕.術后干預對子宮頸癌患者生命質量的影響[J].腫瘤研究與臨床2016(12)819-822.

Prospective controlled study of adjuvant therapy after radical resection for early squamous cell carcinoma of the lower cervical squamous cell carcinoma

CHEN Yan-li ,HE Hong-ying＊
(Department of gynecology and obstetrics oncology, Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Liuzhou 545005,China)

ObjectiveTo discuss the model of post-operative treatment with poorly differentiated in early stage squamous carcinoma of cervix.Methods90 cases with poorly differentiated in early stage squamous carcinoma of cervix from Jan 2007 to Dec 2015 in our hospital were prospective assigned to receive either operation alone (Group 1) or chemoradiation plus operation (Group 2), We evaluated the rate of recurrence and the 5-year disease-free survival.ResultsThe recurrence rate achieved 20 % and 4.4%in group 1 and group 2, respectively(P＜0.05). The 5-year disease-free survival were 88.9% and 100.00%, respectively(P＞0.05).ConclusionIt is suggested that operation plus chemoradiation will be save for poorly differentiated in eraly stage squamous carcinoma of cervix. It can reduce the recurrence rate, but no significant improvement of the survival rate of 5 years.It has certain effect on the quality of life of patients

Cervical Squamous Cell Carcinoma; Poorly Differentiated; Post-operative; Chemoradiation

R737

B

ISSN.2095-8803.2017.16.18.03

廣西省柳州市應用技術研究及技術開發課題（2010030720）；廣西省柳州市科學研究與技術開發計劃課題（2015J030508）

陳艷麗，副主任醫師，碩士研究生，研究方向：婦科腫瘤

賀紅英，博士研究生，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail：hehongying828＠sina.com

本文編輯：劉帥帥