有限內固定結合外固定與切開復位內固定治療pilon骨折的臨床療效對比

莫濟賢+王洪偉+高峰+陳廣輝+李銘章+楊海寶

【摘要】目的探討有限內固定結合外固定與切開復位內固定治療pilon骨折的臨床療效。方法 82例pilon骨折患者作為研究對象， 以隨機數字表法分為觀察組與對照組， 各41例。對照組接受切開復位內固定治療， 觀察組實施有限內固定結合外固定治療， 對兩組患者踝關節功能恢復情況、愈合情況等進行觀察。結果 觀察組術后踝關節功能恢復優良率為87.80%， 與對照組65.85%對比差異具有統計學意義（χ2=5.549， P<0.05）。觀察組患者住院時間、下床活動時間、骨折愈合時間均較對照組短， 并發癥發生率較對照組低， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 有限內固定結合外固定治療pilon骨折效果滿意， 可促進踝關節功能恢復， 也能縮短術后骨折恢復時間， 減少并發癥發生， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 切開復位內固定；有限內固定結合外固定；pilon骨折；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.021

pilon骨折是脛骨下端1/3骨折， 且累及脛距關節面， 主要由高能量外傷所致， 在脛骨骨折中占3%～8%[1]。pilon骨折因存在軟組織受損嚴重， 粉碎性骨折等特點， 其治療難度大、病殘率高、并發癥多， 且預后不肯定， 是常見的骨科難題[2-6]。pilon骨折達到滿意復位， 恢復踝關節面正常解剖關系， 可有助于降低并發癥發生率， 也利于早期功能鍛煉[7， 8]。本研究對pilon骨折分別采取兩種方案治療， 對其實施效果進行觀察， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年6月～2016年4月收治的82例pilon骨折患者作為研究對象， 以隨機數字表法分為觀察組與對照組， 各41例。觀察組：男28例， 女13例， 年齡21～58歲， 平均年齡（34.8±7.8）歲；骨折類型：Ⅰ型11例， Ⅱ型14例， Ⅲ型16例。對照組：男30例， 女11例， 年齡22～54歲， 平均年齡（35.1±6.8）歲；骨折類型：Ⅰ型10例， Ⅱ型14例， Ⅲ型17例。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標準：符合pilon骨折診斷標準[7]；18～60歲；自愿參與本研究；本院倫理委員會批準。排除標準：合并免疫性疾病者；嚴重血液疾病者；與本研究不配合者；嚴重腎、肝、心等重要臟器功能不全者。

1. 2 方法 對照組：實施切開復位內固定術， 患者經麻醉后， 以鋼板固定腓骨， 隨后根據骨折類型選擇入路， 切開關節囊， 進行關節面復位， 移位骨塊以克氏針固定。顯露踝關節與固定腓骨切口至少距離7 cm， 復位完成后， 大骨塊以螺釘固定， 針對骨面缺損情況選擇是否植骨， 再行脛骨前側鋼板固定。觀察組：實施有限內固定結合外固定治療， 小腿外側腓骨處、前正中位置取切口， 顯露腓側， 復位腓骨后， 以1/3管型鋼板固定。在骨折位置進行骨塊復位， 完成后以克氏針固定。對關節面塌陷或骨缺損情況予以觀察， 給予自體髂骨植骨， 保持脛骨遠端關節面平整。采用三維外固定支架將干骺端及骨干連接， 復位完成后， 采用螺釘固定大骨塊， 克氏針固定小骨塊。

1. 3 觀察指標及療效判定標準 ①踝關節功能恢復效果判斷[9]：優：踝關節無疼痛， 跖屈>40°， 背屈>5°， 成角畸形<3°；良：踝關節呈間歇性疼痛， 跖屈30～40°， 背屈4～5°， 成角畸形3～5°；可：踝關節疼痛明顯， 跖屈25～30°， 背屈-5～0°， 成角畸形5～8°；差：踝關節呈頑固性疼痛， 跖屈<25°， 背屈<-5°， 成角畸形外翻>8°。優良率=（優+良）/總例數×100%。②記錄兩組患者住院時間、術后下床活動時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 踝關節功能恢復效果 觀察組術后踝關節功能恢復優良率為87.80%， 與對照組65.85%對比差異具有統計學意義（χ2=5.549， P<0.05）。見表1。

2. 2 術后愈合情況與并發癥發生率 觀察組患者住院時間、下床活動時間、骨折愈合時間均較對照組短， 并發癥發生率較對照組低， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

pilon骨折是常見的脛骨骨折類型， 且大多損傷嚴重且復雜， 表現為脛骨下端粉碎性骨折， 伴有嚴重軟組織損傷。因pilon骨折損傷范圍大， 導致臨床治療難度大， 病殘率高， 不利于預后。切開復位內固定、有限內固定聯合外固定是pilon骨折常用手術方法， 但是對于其臨床效果尚存在一定爭議。

隨著醫療器械的不斷發展， pilon骨折采用切開復位解剖型鎖定鋼板內固定得到肯定， 特別適用于損傷小、骨組織損傷不嚴重者， 且內固定后穩定性較好， 具有一定可行性[9]。但是切開復位內固定手術創傷較大， 對軟組織損傷嚴重、粉碎性骨折治療效果較差， 也不利于術后恢復。本研究顯示， 觀察組骨折恢復效果明顯優于對照組， 表明有限內固定聯合外固定治療pilon骨折效果更好。可能為有限內固定聯合支架外固定的手術創傷更小， 可輔助術后肢體功能恢復， 從而利于踝關節功能恢復。有限內固定切口小， 且復位時注意對周圍組織及血運進行保護， 從而減少軟組織內壓力[10-14]。因手術操作簡單， 創傷小， 骨折整復不需要擴大切口， 有助于骨折面愈合。同時， 通過小切口固定骨塊， 有助于關節面解剖復位， 提高骨折端穩定性。本研究顯示， 觀察組術后恢復時間明顯較對照組短， 可能與手術固定良好相關， 能促進患者早期下床活動， 從而利于骨折愈合， 也能降低并發癥發生。

有研究顯示[15]， 有限內固定聯合外固定治療pilon骨折可降低并發癥發生。本研究顯示， 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）， 與以上研究結果相符。有限內固定結合支架外固定可恢復剝離范圍小， 可保護創面血運， 為骨折及軟組織恢復創造條件。外固定支架可保持踝關節間隙， 防止術后感染、畸形愈合、骨髓炎等并發癥發生， 也利于術后早期接受康復訓練， 加速骨折愈合。

綜上所述， 有限內固定聯合外固定治療pilon骨折可促進術后踝關節功能恢復， 也能縮短術后恢復時間， 降低并發癥發生率， 利于遠期預后， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2017-02-03]

作者單位：523000 東莞市東華醫院骨一科