中國肝癌診治領域的“創新標桿”

施國明　周儉

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，我國每年約40萬人死于肝癌。歷經近50年發展，中山醫院肝臟外科已成為全國腫瘤學重點學科、國家衛計委臨床重點學科、上海市肝腫瘤臨床醫學中心（重中之重）和上海市醫學領先學科，是我國最主要的肝癌診治和研究基地之一，代表了我國肝癌治療和研究的領先水平。

“上海復旦標準”：第一個符合中國國情的肝癌肝移植標準

肝移植是通過手術將一個健康的肝臟植入患者體內，使終末期肝病患者的肝功能得到良好恢復的一種外科治療手段。自1963年肝移植之父Starzl施行世界上第一例人體原位肝移植以來，歷經50余年的蓬勃發展，肝移植技術已趨成熟。當各種急性或慢性肝病（包括終末期肝硬化、肝臟惡性腫瘤、先天性代謝疾病、急性或亞急性肝功能衰竭等）用內、外科方法無法治愈，預計在短期內（6～12個月）無法避免死亡者，均可考慮肝移植手術。中山醫院肝臟外科成功實施了世界首例“利用切除的廢棄肝臟行成人-兒童部分肝移植”，亞洲首例成人肝心聯合移植，亞洲首例機器人輔助活體供肝移植，國內首例經典劈離式肝移植，上海市首例成人-成人、成人-兒童活體肝移植。

肝移植是肝癌患者的最佳治療手段，因為肝移植在最大限度切除腫瘤的同時，也切除了肝癌發生的土壤——硬化的肝臟。中山醫院肝臟外科從2001年開展肝移植以來，已實施2000余例手術，其中肝癌患者約占65%。2006年，樊嘉教授率先在國內提出了符合中國國情的肝癌肝移植標準——“上海復旦標準”，即單發腫瘤直徑≤9厘米；或多發腫瘤≤3個，且最大腫瘤直徑≤5厘米，全部腫瘤直徑總和≤9厘米，無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移。“上海復旦標準”擴大了肝癌肝移植適應證的范圍，且未降低術后總體生存率及無瘤生存率，使肝移植能夠造福于更多肝癌患者。中山醫院肝臟外科肝癌肝移植5年生存率80%，無瘤生存率81%，達到國際領先水平，第1例肝癌肝移植患者迄今已健康生存16年余，第1例活體供肝移植肝癌患者也健康生存15年余。針對肝癌肝移植術后腫瘤復發的問題，在肝移植術前、術中和術后積極采取抗復發轉移措施，在發生復發、轉移后實行多模式綜合治療及靶向治療，可以更好地延長患者的生存期。

亞洲首例機器人輔助活體供肝移植手術

革命性的手術方式ALPPS：巨大肝癌患者的新希望

2013年4月，中山醫院肝臟外科在亞洲首先報道聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）治療傳統肝臟外科手術不能切除的巨大肝癌患者。這種手術主要適用于巨大肝癌或中晚期肝癌侵及過多正常肝組織，行常規肝腫瘤切除手術會因剩余肝組織過少而極易發生肝功能衰竭的患者。ALPPS術使剩余肝臟體積不足的巨大或晚期肝癌患者重獲手術切除的機會，手術分兩期進行：Ⅰ期手術先將病變側有腫瘤的肝臟與無腫瘤的肝臟分隔開來，并將病變側的肝臟門靜脈結扎，一般在7～14天后，病側肝臟部分萎縮，健側肝臟代償性長大（平均增長79%），再行Ⅱ期手術，完整切除有腫瘤的病側肝臟。

迄今為止，中山醫院肝臟外科已累計完成48例ALPPS術，是國內完成數量最多的醫療中心，其中一名巨大肝癌患者ALPPS術后生存時間已超過41個月，而不能切除的巨大肝癌患者的平均存活期為9～10個月。除肝癌外，這項技術還可應用于膽管細胞癌、結直腸癌肝轉移、肝門部膽管癌、膽囊癌患者。

精準醫療：肝癌治療的新方向

精準醫療（Precision Medicine）是一種將個體基因、生活環境與習慣等差異因素考慮在內的疾病防治新模式。它借助基因組、轉錄組、蛋白質組等組學及其他醫學前沿技術，尋找疾病治療的精確靶點，并對同種疾病進行精確分類，最終實現個性化精準治療，提高疾病診治的效果。中山醫院肝臟外科自2015年開始開展肝癌的精準醫療。

手術前通過3D打印技術打印3D肝癌模型，利用三維數字化立體成像系統設計精準的手術方案、掌握切緣情況、探討膽道和血管保護，提高手術安全性。

采用CellSearch技術檢測肝癌患者外周血中是否存在循環腫瘤細胞，科學制訂手術方式和術后治療方案。如果在腫瘤患者外周血中檢測到循環腫瘤細胞，說明腫瘤轉移能力強，應適當擴大手術切緣（通常為1～2厘米），并在術后加強抗復發轉移治療，包括介入、化療、靶向治療等。如果外周血檢測不到腫瘤細胞，那么手術切緣維持正常距離即可。

通過對循環腫瘤DNA（ctDNA）和腫瘤組織進行基因測序，根據測序結果來選用敏感的化療及靶向藥物，可以提高肝癌患者的療效，節約醫療費用，并減少治療副作用。

通過快速建立肝癌患者原代腫瘤組織的腫瘤移植模型，即PDX模型，選取臨床上常用的化療藥物及備選藥物在小鼠模型上試用，篩選對患者腫瘤最敏感、有效的藥物，為肝癌精準醫療提供科學依據。

肝臟外科微創化：創傷更小，恢復更快

“外科微創化”一直是外科學者追求的夢想，近年來科學技術的迅猛發展為肝臟外科微創化提供了可能。肝臟外科于2003年率先開展腹腔鏡輔助下肝臟切除術治療肝癌，并于2010年3月開展達芬奇機器人輔助下肝臟切除術。

目前，肝臟外科每年完成腹腔鏡或達芬奇機器人輔助下肝臟手術700余例， 居國際領先水平。對于合適患者，腹腔鏡及達芬奇機器人輔助下肝臟切除術治療肝臟腫瘤具有創傷小、恢復快的優點，平均住院天數僅5天左右，遠期效果與傳統開腹手術相當，達到了既消滅腫瘤，又最大限度減少創傷的目的，體現了微創外科的優勢。

肝臟外科積極創新，先后完成亞洲首例達芬奇機器人輔助下成人-兒童活體肝移植術。亞洲首例達芬奇機器人ALPPS，與兄弟科室合作完成世界首例達芬奇機器人結腸癌伴肝、肺轉移患者多臟器同步切除術，世界首例達芬奇機器人經胸路徑肝臟腫瘤切除術，世界首例腹腔鏡前入路全尾狀葉切除術，國內首例腹腔鏡輔助下納米刀治療肝臟腫瘤等創新手術。endprint