病理“法官” 揪出晚期“惡黑”

陳伶俐

陳女士的煩惱

陳女士最近有點煩心。她今年49歲，身體一直很健康，幾個月前體檢時被發現肝、脾多發腫塊，被診斷為脾臟血管肉瘤伴肝轉移可能。

臨床醫生為陳女士進行了肝腫塊穿刺活檢術，將長0.5厘米、直徑0.2厘米的小組織條送到了病理科。經過核對、編號、取材、脫水、浸蠟、透明等步驟，技術員將組織包埋，隨后切片、烤片、染片、封片、貼標簽，整個過程約24小時。因組織太小、診斷困難，我們啟動科內疑難病例討論流程。診斷醫生各抒己見，最終我們請患者到病理科來，詢問病史，與之進一步溝通。

Tips：病理科的“任務”

病理科醫生的“任務”是明確病理診斷，提供可能的病因學證據或線索、預后因素。大部分病例可以通過常規HE切片得到診斷，而疑難病例則需其他技術手段協助，包括免疫組織化學、熒光原位雜交、PCR（聚合酶鏈反應技術）等。

例如，免疫組織化學是除HE染色之外最普及和經濟的方法，在一定程度上可以協助病理醫生判斷腫瘤的來源、惡性程度和預后、感染源等。但免疫組織化學的項目很多，醫生需針對性地選擇相應項目，盡量用最少的指標、最少的錢、最短的時間為患者解決問題。

被患者忽略的黑色“胎記”

陳女士陳述的病史，讓我們大吃一驚：她的腹壁上有一片直徑約10 厘米的黑痣樣區域，而且曾經有破潰史，她一直不以為意。

這塊腹壁黑痣顯然是巨大先天性痣，最近一年有破潰，不得不讓人懷疑有惡變可能，進而可能會轉移到淋巴結、肝臟等器官。我們立即對組織進行惡性黑色素瘤相關標記檢查。果不其然，結果符合惡性黑色素瘤肝轉移。

陳女士得知結果后非常困惑：“這個胎記已經伴隨我很多年了，怎么會變成惡性黑色素瘤呢？”

該切的痣

大家或許對電影《非誠勿擾2》中李香山的惡性黑色素瘤（簡稱“惡黑”）記憶猶新。該電影播出后，主動到我院切痣的患者明顯增多。長在手掌、腳底、腰部等常受到擠壓和摩擦部位的痣，最好早點切掉。一般的痣如果出現“ABCD”（A，Asymmey，不對稱性；B，Border，不規則的邊界；C，Color，不均勻的顏色；D，Diameter，直徑大于6毫米），也常提示惡變，需盡快手術。

巨大先天性痣見于1/20000的嬰兒，惡變風險約為5%～20%。惡變的第一個高峰年齡在10歲以下，第二個高峰年齡在成年期。陳女士屬于后者。

揪出晚期“惡黑”，指導臨床用藥

診斷已明確，鑒于陳女士是已經轉移的Ⅳ期“惡黑”患者，手術切除已不適用，需聯合多種藥物進行系統治療。我們針對“惡黑”最常見的基因和蛋白改變，在僅剩的珍貴標本中為陳女士做了B-raf、C-kit、NRAS突變檢測和PD-1、PDL-1免疫組織化學檢測，為后續用藥選擇提供指導建議。

陳女士在病理科的經歷只是我們工作的一段小小縮影，但反映了病理科已逐漸從幕后走到臺前，從以往術后“馬后炮”到現在術前明確診斷、術中指導術式、術后明確病理分期、指導化療和靶向治療用藥等。病理科在傳統意義上是輔助學科，但實際上起到了“法官”的作用，例如判斷患者的病理組織是不是腫瘤、腫瘤是良性還是惡性、屬于哪種類型等，也為患者的后續治療提供重要指導。

陳女士的回電

“中山醫院病理科嗎？我是幾個月前在你們科室做過檢查的陳XX?！彪娫捘穷^傳來了陳女士的聲音，“經過你們的檢測，我接受了相應的靶向藥物和免疫治療，現在肝臟和脾臟上的腫塊已經明顯縮小了，謝謝你們！”

專家簡介

侯英勇 復旦大學附屬中山醫院病理科主任、主任醫師、教授、博士生導師。全國衛生產業企業管理協會實驗醫學專家委員會病理專業委員會主任委員，中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會委員，中國病理學工作者委員會常委，中華醫學會病理學分會消化系統疾病學組（籌）委員，上海市抗癌協會肺癌分子靶向與免疫治療專業委員會常委。擅長常見疾病的病理診斷及鑒別診斷。

特需門診：周一上午