抗血小板治療：出血風險有多高

李焰生

腦卒中和心臟病是威脅我國居民健康的最重要疾病。大量研究證明，除糾正不良生活方式外，使用降壓藥物、降低膽固醇藥物（如他汀類）和抗栓藥物（包括抗血小板藥物和抗凝藥物）是預(yù)防心腦血管病的重要措施。

抗血小板治療有出血風險

抗血小板藥物有多種，包括阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷、普拉格雷、西洛他唑、雙嘧達莫等。通常，醫(yī)生會依據(jù)患者情況，綜合考慮療效、安全性、費用后選擇最恰當?shù)乃幬铩Ｆ渲校⑺酒チ质鞘褂脮r間最長、開展臨床研究最多、使用經(jīng)驗最多、價格最便宜的抗血小板藥物。

然而，藥物治療在獲益的同時，也會有不良反應(yīng)發(fā)生。阿司匹林能直接刺激胃黏膜，同時降低胃黏膜的前列腺素水平，導(dǎo)致上腹不適或疼痛、惡心、嘔吐、潰瘍及出血。研究發(fā)現(xiàn)，每1000人使用阿司匹林1年，會導(dǎo)致5.6例次出血，而在不使用阿司匹林者中，每年會發(fā)生3.6例次出血，即使用阿司匹林會使出血風險增加60%。出血除多見于大劑量長期使用者外，還多見于一些具有高出血風險的人群：大于65歲、有消化道潰瘍或出血史、聯(lián)合使用其他抗凝藥物或抗血小板藥物、使用糖皮質(zhì)激素、使用非甾體抗炎藥、有胃食管反流或消化不良癥狀者。幽門螺桿菌感染、吸煙、飲酒、出血性疾病、腎功能嚴重損害、嚴重肝病及血小板減少，也會增加出血危險。

防范出血5措施

1. 使用75～100毫克阿司匹林。使用阿司匹林，劑量大于200毫克比100毫克以下出血風險大3倍，故推薦使用劑量為75～100毫克。除接受血管成形和支架植入術(shù)者需要長期采取阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療外，其他患者不宜長期聯(lián)合治療，以免增加胃腸道和腦出血危險。

2. 根治幽門螺桿菌。幽門螺桿菌陽性者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行根治。

3. 預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。質(zhì)子泵抑制劑有很好的預(yù)防阿司匹林或其他藥物導(dǎo)致的消化道出血作用，患者可以預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（風險高者可使用半年）。

由于質(zhì)子泵抑制劑會與氯吡格雷發(fā)生相互作用，影響氯吡格雷療效，增加血管性事件風險，故使用氯吡格雷時，應(yīng)慎用質(zhì)子泵抑制劑。

4. 發(fā)生胃腸道出血，是否停藥聽醫(yī)生的。在使用阿司匹林過程中，若發(fā)生胃腸道出血，是否停藥需要由醫(yī)生判斷。醫(yī)生會權(quán)衡胃腸道出血后果與停藥可能增加心腦血管病發(fā)生的危險。現(xiàn)有科學證據(jù)提示，除非發(fā)生嚴重致命的胃腸道出血，否則應(yīng)該通過胃鏡下止血等措施，盡早恢復(fù)抗血小板治療，同時加用質(zhì)子泵抑制劑。

5. 腸溶劑宜空腹服用。阿司匹林腸溶劑在酸性環(huán)境下不溶解，在腸道中才溶解，因此最好空腹服用。有消化道不適癥狀而無出血的患者，可以使用抑酸劑。

“醫(yī)患雙方需要有一種理性的科學思維。患者需要認識到，治療雖然有發(fā)生副作用的危險，但與不治療相比還是利大于弊的，不要幻想有“無副作用”的藥物，也不要“因小失大”（因擔心藥物小的副作用而喪失大大的治療獲益）。醫(yī)生，一方面要盡量選擇利大而弊小的藥物，另一方面又要密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)和有效處理可能發(fā)生的副作用。”endprint