新型農村合作醫療制度對農戶土地流轉行為的影響

黃超群　蔡細平

摘要：促進農戶土地流轉，實現土地資源優化配置是提高我國現代農業競爭力的重要方式。利用中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）2013年數據庫，結合相關文獻，分析了新型農村合作醫療制度、健康狀況和農戶土地流轉行為決策的作用路徑，利用中介效應分析模型和Tobit模型，借助健康狀況這一中介變量，實證分析了新型農村合作醫療制度對東部8省農戶土地流轉行為的影響。研究結果表明：（1）鄉級住院補償比對農地流轉量和農地轉入量有顯著的負相關性，住院封頂線對農地流轉量有正向影響；其他結構變量則都不具有統計顯著性；（2）健康狀況在新型農村合作醫療制度方面對東部8省農戶農地流轉及農地轉入的驅動過程中起到中介傳導作用。本研究為更好地促進新農合制度與其他惠農政策的融合、改善農戶的生活水平提供了進一步的參考。

關鍵詞：新型農村合作醫療制度；土地流轉；健康狀況；中介效應

中圖分類號： F3211文獻標志碼：

文章編號：1002-1302（2017）16-0345-06

收稿日期：2017-03-15

基金項目：國家林業局2015年林業重大問題研究項目（編號：2015-R20）。

作者簡介：黃超群（1992—），女，安徽巢湖人，主要從事農業經濟理論與政策研究。E-mail：1106904470@qqcom。

通信作者：蔡細平，博士，副教授，主要從事土地經濟學研究。E-mail：7073179 @qqcom。

長期以來，農村土地的生產剩余為廣大農民提供了最基本的生活保障，農村的土地制度與政策也被視為穩定農村社會的重要基礎。土地流轉可以通過邊際產出拉平效應和交易收益效應來實現土地資源的優化配置，還可以促進勞動力要素的流動，提高農業生產效率，實現土地自身價值，增加農民收入及農戶福利[1-4]。然而，由于各種原因，我國的農地流轉市場一直處于需求大于供給的失衡狀態，許多農戶由于農地的保障功能等原因，不愿意出讓自己的土地。為此，很多學者從各個方面對土地流轉的影響因素進行了分析。從政府方面考慮，農地的流轉行為會受到政府的行政和政策干預[5-6]，如政府農地流轉政策、農業稅費改革[8] 、糧食直接補貼政策[9]、農村社會保障制度[10-13]。葉劍平等指出，使用權政策對農戶土地投資等具有顯著影響[14]。從農戶特征方面考慮，現階段戶主的性別、戶主受教育程度、人口老齡化程度、農戶的健康狀況、農業勞動力人數以及自有土地面積等對土地流轉也有顯著的影響[15-18]；黎霆等發現年齡越大的農戶越傾向于轉出承包地[19]。影響農戶轉入農地的重要經濟激勵因素還包括非農就業狀況、非農收入結構以及非農就業機會的大小[20-22]。

2003年開始，我國在農村地區開始推行新型農村合作醫療試點改革，截至2013年年底，新農合的參與率達到987%，受益人數已經達到1942億人次，各省市已基本上實現了新農合全覆蓋[23]，新農合政策的實施取得了相當大的成果。馬雙等研究表明，新型農村合作醫療保險能夠顯著增加居民碳水化合物、蛋白質等營養物質的攝入量[24]；也會促進農戶的耐用品消費水平提高[25]，從而有利于擴大國內的消費需求。同時，一方面新農合政策通過增加醫療可及性、提高醫療服務品質等方式改善農民的健康狀況[26]，另一方面通過報銷農民的醫療和就診費用，有利于減少醫療支出，間接性地增加農戶的家庭收入，提高居民的家庭生活水平。然而，在新型農村合作醫療制度開始實施之后，政府雖然對醫療費用有一定的補貼，但是由于補償比率較低，醫藥供給價格存在虛高的問題[27]，農民并沒有因此而較為徹底地解決因病致貧因病返貧的問題[28-29]，從而并沒有真正起到減輕農民醫療支出負擔的作用。王蘭芳等通過對江蘇省的調查發現，新型農村合作醫療對農民的醫療支出、農民家庭經濟狀況、健康狀況等所產生的影響并不如預期的那般明顯[27]。長此以往，會影響新型農村合作醫療的可持續性[30]。因此，新型農村合作醫療制度的開展對農戶的生產和生活的影響是否有明顯良好的促進作用，還有待進一步考究。

在查找的現有文獻中，學者更加集中與分析新農合制度所取得的成果和存在的問題；對于土地流轉主要涉及對其影響因素分析的相關研究；在社會保障制度方面，學者更加關注養老保障和土地保障制度，而關于新農合制度對土地流轉方面的研究分析不多，僅僅有張錦華等運用兩部分模型，分析得出健康狀況在新農合制度對農戶是否進行農地流轉方面具有部分的中介作用，并且現行新農合住院補償政策增加了參合農戶的農地流轉傾向[31]。但卻有相反的觀點，如趙靜采用了混合模型，指出農村社會保障水平對土地流轉并沒有顯著影響[32]。因此農村的社會保障對土地流轉是否會有顯著影響依然沒有明確的定論。針對上述已有研究的不足，本研究使用2013年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）的數據庫，通過描述統計及計量模型，以東部8省為例，深入研究了新型農村合作醫療制度對農戶土地流轉行為的影響，并提出相關的政策建議，對新農合制度的可持續性發展具有重要意義。

1機制分析與模型構建

11作用路徑分析

111新農合制度與農戶土地流轉

土地在我國農民的生活中一直都作為基本生活保障的基礎，由于農村大部分青年人外出務工，土地的經營重擔留在了老人和孩童肩上。Jenkins等指出，農戶在長時間進行土地勞作中會經常發生慢性疾病、意外傷害等事件[33]，特別是在春種秋收的農忙時節新型農村合作醫療制度作為我國農村地區社會保障體系之一，在一定程度上動搖了土地對農戶生活的保障功能，由于新農合制度的醫療覆蓋的深度和廣度不斷擴大，有效地緩解了農戶看病貴的問題，老年群體可能并不是特別需要在土地上所取得的微薄的收入，因此可能會進行農地流轉，將手中的土地租出。然而也有學者提出，農民并沒有因為參與新農合制度而解決自身因病致貧的問題，依然有很重的醫療負擔[28]，農村社會保障水平對農戶的土地流轉并沒有顯著影響[32]，因此本研究提出問題一：以東部8省為例，新型農村合作醫療制度對農戶的土地流轉行為到底會產生何種影響？

112新農合制度與健康狀況

自20世紀80年代開始，城鎮化的速度不斷加快，農村大量的青壯年人群涌入城鎮地區，使得農村的老年人面臨更嚴重的生活問題。老年人不得不外出勞動，以滿足自己和家人的生計需求，因此老年人的健康狀況會隨著時間惡化，醫療成本也會隨之上升。在農村醫療保障制度不健全的情況下，新農合制度顯著改善了參合者的健康水平[26]，同時也降低了農戶的醫療支出[31]，在一定程度上可以增強農戶抵御疾病風險的能力。然而，由于新農合制度的報銷政策有一定的疾病范圍限制，只有在規定的定點醫療機構才能進行一定比例的報銷，在不同等級的醫療機構報銷比例也有所不同，由于報銷手續的繁瑣性外加農戶可能低于自身健康狀況的高估以及其他商業保險的沖擊，新農合制度對農戶健康狀況的改善是否真的明顯，因此本研究提出問題二：以東部8省為例，新農合制度的實施對進行土地流轉農戶的健康狀況是否有顯著影響？

113新農合制度、健康狀況與土地流轉

有學者研究表明，健康狀況對農戶的農地流轉意愿與行為具有顯著的影響[17]。由于醫療保障也會提高農戶的健康水平[26]，對于留守農村的老年人來說，土地可能是他們收入的主要經濟來源，健康狀況的改善有利于增加勞動的時間，他們就不會轉出土地，從而可能會導致土地滯留現象的出現。對于青年人來說，如果外出工作的收入高于土地的預期收入，健康狀況的改善使更多的勞動力投入非農就業中，增加非農勞動的強度和時間，從而增加非農的勞動收入，非農收入在農戶總收入中所占的比重越高，則農民進行農地流轉的可能性也會越大[34]，從而更愿意出租土地，獲得額外的租金收入。對于農業能手種糧大戶等，健康狀況的改善也會讓他們更加傾向于租入土地的行為，形成規模效應，并從中獲得更多的經濟效益。健康狀況的改善對于不同群體會有不同的作用效果，因此本研究提出問題三：以東部8省為例，健康狀況在新型農村合作醫療制度對農戶土地流轉的驅動過程中是否起到中介傳導作用？

12模型構建

近年來，中介效應檢驗方法在社會科學研究領域得到了廣泛的應用，相較于常用的回歸分析，中介效應檢驗可以分析變量間的影響路徑與機制，為相應的研究假設提供支持，得出更深入的研究結果[35]。因此，本研究采用溫忠麟等提出的中介效應檢驗方法[36]，根據張錦華等提出的驗證健康狀況中介效應的3個標準[31]，研究新型農村醫療制度、農戶健康狀況和農戶土地流轉行為的影響機制，檢驗農戶健康狀況（Mi1）在新型農村合作醫療制度（XNi）對農戶土地流轉行為決策（Y）中是否存在中介效應。第一步，研究自變量新農合住院補償結構對因變量農戶農地流轉行為是否存在顯著影響，如果顯著則進行第二步；第二步，研究中介變量農戶健康狀況對自變量新農合住院補償結構是否具有顯著作用，如結果顯著則進行第三步；第三步，加入中介變量農戶健康狀況，檢驗自變量新農合住院補償結構對因變量農戶農地流轉行為的回歸系數的顯著性，如果中介變量農戶健康狀況的影響達到顯著水平，并且自變量新農合補償結構的回歸系數變小并且仍有顯著影響，則說明中介變量具有部分中介作用，倘若自變量的回歸系數變小并且不具有顯著性，則說明中介變量具有全部中介作用。

檢驗構建如下中介效應檢驗模型：

Y=cXNi+ε1；

Mi1=aXNi+ε2；

Y=c′XNi+bMi1+ε3。

中介效應檢驗流程：

（1）XNi對Y的顯著性檢驗：檢驗原假設H0 ∶c=0，若被拒絕，則Y與XNi的相關顯著。

（2）中介效應檢驗：

原假設H0 ∶a=0；H0 ∶b=0，若都被拒絕，繼續檢驗H0 ∶c′=0，若H0 ∶c′=0被拒絕，則中介效應部分顯著；若H0 ∶c′=0被接受，則中介效應完全顯著。

基于以上中介效應檢驗的理論闡述，根據中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）的數據，由于農戶的農地流轉畝數不可能為負數，并且存在不少土地流轉量為0的樣本，因此可以采用Tobit模型，其基本形式如下：

[JZ]yi=α′+β1′Mi+β2′XNi+εi′εi～（0，σ2）；

[JZ]yi=[JB（{]α′+β1′Mi+β2′XNi+εi′，[WB]yi>0

0[DW]yi≤0[JB）]。

其中，yi代表第i個農戶實際流轉（轉入或轉出）的土地面積；Mi表示第i個農戶的健康狀況、個體特征變量（如年齡、婚姻狀況、文化程度等）、社會經濟狀況變量（如家庭總收入、家庭總人口數、農業勞動天數、已有農地量等）；XNi代表新農合的給付結構變量，包括起付線、報銷比例、封頂線；εi和εi是誤差項。

2變量說明與實證分析

21數據說明及變量選擇

自2003年以來，我國在農村地區推行新型農村合作醫療試點改革，在第一批試點地區中，東部地區有94個縣（市、區），覆蓋了4 465萬人；中部地區有87個縣（市、區），覆蓋了3 840萬人；西部地區包括71個縣（市、區），覆蓋了2 385萬人。相較而言，在第一批試點地區中，東部地區所涉及的縣市最多，所覆蓋的人口最多，同時東部地區的社會經濟水平較高，農村衛生服務體系建設較好，所以本研究以我國東部8省為研究對象，采用2013年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）所形成的數據庫進行分析。由于本研究是以農戶家庭為分析單元，根據解堊等的做法[37]，將家庭的主要受訪者定義成虛擬的“戶主”，在去掉缺失關鍵變量的樣本后，最終整理得到287個有效樣本量。

本研究所涉及的主要變量如下：

（1）農地變量

在2013年CHARLS的調查問卷中農地流轉的數據來自于“您家從集體分配到的有多少畝”、“過去一年您家出租了多少畝”及“過去一年您家租用了多少畝”，由于國家已經允許并鼓勵農民以轉包、出租、轉讓等方式對土地的經營權進行流轉，本研究將農戶出租和租入耕地的行為視為農戶的土地流轉行為。

（2）新農合住院補償結構變量

2013年年底，全國的新農合的參與率達到987%，各省市已基本上實現了新農合全覆蓋。根據張錦華等的說法[31]，區分農戶是否參與新農合制度將會弱化其對農戶土地流轉行為的實施效果。因此本研究對新農合制度住院補償結構變量的選擇，同樣采用起付線、報銷比例及封頂線3個變量，其中報銷比例和起付線分為鄉級、縣級及縣外3個等級，為抵消多重共線性對方程的影響，只選取住院報銷比例和封頂線作為變量。

（3）健康狀況

在CHARLS數據中，關于健康狀況的測量數據主要包括自評健康狀況、慢性病、生理功能、心理健康等指標。本研究根據雷曉燕等的研究[38]，主要采用自評健康狀況，將農戶可以選擇 “很好” “好” “一般”“差” “很差”的選項分別賦值為1、2、3、4、5。

（4）其他控制變量

本研究為了更好地掌握其他變量對農戶土地流轉行為的影響，控制了農戶的個人和家庭的基本特征，控制變量主要包括年齡、性別、有無配偶、教育程度、家庭總收入、農業勞動天數等。

22實證分析

（1）描述性統計分析

對本研究的主要變量的均值和標準差的描述結果如表1所示。

注：“（）”中的數據為標準差。數據來源：本研究計算整理所得，2017年。[FK）]

由表1可知，東部8省進行農地流轉的農戶樣本有287個，其中進行農地轉入行為的有173戶，進行農地轉出行為的農戶有124個。在平均年齡方面，進行農地轉入行為的戶主平均年齡比進行農地轉出的農戶要小3歲左右，轉入耕地農戶的平均年齡約55歲；在是否有配偶方面，轉入農地的樣本中有超過95% 的農戶有配偶，所占的比例最高；家庭總人口數，在各個樣本中差別不大；在受教育程度方面，進行農地流轉的樣本中，約一半農戶的文化水平在小學及以下，這表明在農村地區，我國的中老年群體的文化素質較低，在如今的科技背景下，可能難以與現代農業、新型農業相協調；在農戶身體特征方面，進行農地流轉的農戶對自身健康狀況的評價在一般和好之間，然而有約64%的農戶認為自己患有慢性病，這反映出農戶對自己的健康狀況過于樂觀；在非農就業方面，進行農地流轉的農戶的非農就業比例不超過45%，其中，轉出農地的樣本比轉入農地的農戶的非農就業比例高7%，達到48%；在家庭總收入方面，轉出農地的農戶家庭收入最高，超過3萬元，這表明非農就業可能會促進農戶家庭總收入提高。此外，本研究還給出了新農合結構變量、農地租金、擁有農地量等其他變量的樣本均值情況。

（2）模型回歸結果及分析

在本研究的分析框架中，農戶進行農地流轉的形式包括農地轉入和農地轉出，一般情況下，農戶在進行農地流轉時，如果選擇轉入農地，就不會進行農地轉出的行為，反之亦然。一次對于農地的轉入或轉出是同一問題的兩個不同的層面，所以，本研究從農戶進行農地流轉行為以及農地轉入行為來研究新農合的影響是可行的。

本研究運用Stata 130軟件，對整理后的CHARLS數據利用Tobit模型進行回歸并進行中介效應檢驗，檢驗過程如下：①以農戶發生農地流轉面積和農戶轉入農地面積作為因變量，模型1中放入新農合結構變量和相關的控制變量，模型3中放入新農合結構變量、自評健康狀況1和相關的控制變量；②以自評健康狀況作為因變量，模型2中放入新農合結構變量和相關的控制變量。模型的回歸結果如表2所示。從表2模型數據檢驗結果中LR統計量、對數似然比統計量、對數似然比檢驗的顯著性水平等指標可以看出，模型的總體擬合效果較好，其檢驗結果具有一定的可信度。

由表2中的模型3的實證結果可知，家庭總人數、家庭總收入以及已有農地面積對農地流轉量以及農戶農地轉入量具有顯著的正向影響，并都通過了10%的顯著性水平檢驗；這主要的原因有二：一方面，農戶參與非農就業的比例并不大，農戶對土地的保障功能仍然很依賴，同時東部8省地勢平坦，經濟發展較好，對農產品的需求量大，農業機械化普及較為廣泛，為規模化經營提供了必要的地理、市場和科技等條件；另一方面，要進行規模化生產需要租入更多的土地，這就需要更多的資金投入，同時也需要更多的勞動力進行監管，此外家庭中擁有耕地面積越多，則進行規模化經營所需租入的土地成本也會變低，所以農戶收入越高、家庭人數越多以及自身擁有的耕地越多，越會租入農地，降低邊際成本，提高經濟收益。另外，參與非農就業的經驗以及農戶的文化水平對農戶農地流轉量和農地轉入量并沒有顯著影響，農戶的文化水平與農地流轉量以及農地轉入量呈負相關關系，這說明由于文化水平較低，農戶對非農收入的預期具有心理上的不確定性，從而并不會輕易地進行農地流轉，從而影響農地流轉量。

新農合的鄉級住院補償比例對農地的流轉面積和農地轉入面積有顯著性的負向影響，都通過了5%的顯著性檢驗；縣外住院補償比對農地的流轉面積有顯著的正向影響，并通過了10%的顯著性水平檢驗，其他新農合結構變量并未對農地流轉與轉入產生顯著影響。產生這一結論的主要原因包括：一方面，對于農村地區而言，農戶會首選鄉級醫院看病，鄉級住院補償比例的提高會改善農戶的健康狀況，在東部地區，農戶的勞動能力的提高，可能會有更多的機會參與收入較高的非農工作，從而降低農地轉入面積，但由于土地保障功能的存在，也不會完全轉出農地，所以會降低農地流轉量；另一方面，政府為解決“三農問題”，實施了一系列的惠農政策以促進農業生產，如農業稅減免、糧食補貼、農業保險等。相較上述政策而言，新農合政策的實施時間較短，它對農業生產的效果并未完全顯現出來，因此還需進一步追蹤調查。

在考察新農合住院補償結構對農戶土地流轉的影響時，農戶的健康狀況是否具有中介效應？首先檢驗自變量對因變量的影響是否顯著；其次，檢驗自變量對中介變量的影響是否顯著；最后，驗證中介變量時候具有中介效應。

在發生農地流轉的樣本中，由模型1可知，新農合的鄉級和縣外住院補償比對農地流轉面積有顯著影響；由模型2可知，縣級住院補償比對農戶的健康狀況有顯著的相關性；在模型3中，加入中介變量農戶健康狀況后，鄉級和縣外的住院補償比對農地流轉量仍然具有顯著性的影響，農戶的健康狀況對農戶的農地流轉面積也具有顯著影響，同時，鄉級住院補償比例的顯著性水平由1%下降到了5%，縣外住院補償比有微小下降變化，因此可以判定，農戶的自評健康狀況對農地流轉面積具有部分的中介作用。

在發生農地流入的樣本中，由模型1可知，新農合的鄉級住院補償比對農地轉入面積有顯著影響；由模型2可知，住院補償封頂線對農戶的健康狀況有顯著的相關性；在模型3中，加入中介變量農戶健康狀況后，鄉級住院補償比對農地轉入面積仍然具有顯著性的影響，農戶的健康狀況對農戶的農地流轉面積也具有顯著影響，同時，鄉級住院補償比例的回歸系數的影響有所下降，因此可以判定，農戶的自評健康狀況對農地轉入面積具有部分的中介作用。

3結論與建議

本研究利用CHARLS 2013年的橫截面數據，考察了新農合制度對東部8省農戶農地流轉行為的影響，主要得出以下結論：（1）新農合制度對東部8省農戶的農地流轉行為有顯著性影響，但是新農合不同的結構變量對農地流轉行為的影響并不一致：鄉級住院補償比對農地流轉面積和農地轉入面積有顯著的負相關性，住院封頂線對農地流轉面積有正向影響；其他結構變量則都不具有統計顯著性。（2）新農合制度對東部8省農戶的自評健康狀況的顯著性影響也并不一致：縣級住院補償比對進行農地流轉的農戶的自評健康狀況有顯著性影響，住院補償封頂線對轉入農地的農戶的健康狀況有顯著性影響。產生這一結論的原因在于：一方面，由于數據樣本的限制，并未能從長期層面探討新農合制度對健康狀況的影響，對此還需要進一步探究；另一方面，由于新農合制度已逐步實施了重特大疾病補償和特殊門診補償等政策，本研究將在后期逐步對新農合的其他補償政策進行探討，以期獲得更加全面的研究結果。（3）在研究健康狀況是否具有中介效應時，通過回歸結果可知，在東部8省，新農合制度無論對農地流轉面積還是農地轉入面積的影響，作為中介變量的健康狀況都具有部分中介效應。因此，通過本研究，要想進一步增強新農合制度對農戶健康狀況以及農地流轉行為的影響， 具

注：文化水平中小學以下為比較組；“（）”中的數據為標準差；、、分別表示在1%、5%、10%的水平上顯著。數據來源：本研究計算整理所得，2017年。[FK）]

體可以從以下兩方面入手：

在自身健康狀況方面，通過分析表明東部8省的農戶對于自身的健康狀況的評價過于樂觀，傾向于忽視自身潛在疾病對健康的影響，長此以往，既不利于農戶的農業生產，也不利于自身的家庭生活，由于鄉級住院補償比對農戶的健康狀況有正向作用，因此政策制定者應重視農戶的健康狀況，適當增加鄉級住院補償比例，降低鄉級住院起付線，并改善鄉級醫療機構的基礎設施，讓農民可以在“家門口”就可以得到完善的醫療服務，健全農村醫療衛生制度。

在農地流轉方面，農戶的農地流轉行為受多種因素的影響，不同的新農合結構變量對農戶的農地流轉行為有不同的影響，因此需整合現有的農業政策，以新農合制度為基礎，將其他農村社會保障政策以及惠民制度（如農業補貼、農業保險等）與農地流轉政策相融合，提升農民的生活水平和整體幸福感。同時，建立和發展新型農業體系，向農戶傳授更多的農業新知識、新技術，提高農戶的知識素養，拓展農戶的收入渠道和方式，增加農戶總收入，促進農地的有效流轉。

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