未來(lái)3～5年，心血管領(lǐng)域的6大熱點(diǎn)

葛均波

過(guò)去的100年，世界范圍的疾病譜發(fā)生了明顯的變化，心血管病從相對(duì)無(wú)關(guān)緊要的疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槿祟愔饕膊『退劳鲈颉?0世紀(jì)初，心血管病死亡僅占總死亡人數(shù)的10%。然而到了21世紀(jì)初，心血管病死亡人數(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家分別占總死亡人數(shù)的50%和25%。2013年《柳葉刀》研究數(shù)據(jù)顯示：20年間，全球冠心病死亡人數(shù)增加34.9%，中國(guó)增加120.3%，中國(guó)冠心病死亡占全球的13%；1990年全球與中國(guó)冠心病死亡率分別為131.3/10萬(wàn)與55.7/10萬(wàn)，2010年時(shí)分別為105.7/10萬(wàn)與70.1/10萬(wàn)，20年間全球冠心病死亡率下降20%，中國(guó)上升31.6%。2015中國(guó)心血管病報(bào)告指出：我國(guó)心血管疾病占居民死亡構(gòu)成，農(nóng)村為44.6%，城市為42.1%，平均每5例死亡中就有2例死于心血管疾病。

近年來(lái)，心血管領(lǐng)域高新技術(shù)的發(fā)展日新月異，從心肌組織超聲到心臟核磁共振成像、從冠狀動(dòng)脈CT掃描到心血管造影，從人工心臟起搏器到心肌射頻消融技術(shù)，從經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）到冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），甚至心臟移植術(shù)，越來(lái)越多的先進(jìn)技術(shù)可以對(duì)疾病進(jìn)行動(dòng)態(tài)診斷和有效治療。然而，新技術(shù)的發(fā)展沒(méi)能遏制心血管病的高發(fā)態(tài)勢(shì)，沒(méi)能阻擋冠心病成為我國(guó)居民家首要死因的迅猛勢(shì)頭，我國(guó)心血管疾病防治領(lǐng)域的軟實(shí)力仍然不足。面向全社會(huì)的服務(wù)體系（如慢性病管理系統(tǒng)、預(yù)防體系、康復(fù)體系等）仍未得到充分重視，從防到治，再到病后康復(fù)、隨訪的綜合管理系統(tǒng)亟需建立和完善。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)心血管疾病的急救系統(tǒng)仍較落后，急性心肌梗死患者緊急血運(yùn)重建的時(shí)間有待進(jìn)一步縮短。未來(lái) 3～5 年里，心血管領(lǐng)域的臨床研究熱點(diǎn)極有可能集中六個(gè)方面。

新型抗栓藥物“正在路上”

以阿司匹林聯(lián)合一種ADP受體拮抗體為基礎(chǔ)的雙聯(lián)抗血小板藥物治療一直是冠狀動(dòng)脈介入治療后的重要治療手段。如何在保證有效抗血小板活性、減少缺血事件發(fā)生的同時(shí)，降低出血并發(fā)癥的發(fā)生，確保抗血小板作用快速起效、避免失效，將繼續(xù)成為未來(lái)一段時(shí)間的研究熱點(diǎn)。隨著房顫患病率的不斷升高，如何保證有效、安全的抗凝治療，合并冠心病的房顫患者如何聯(lián)合口服抗凝藥物及抗血小板藥物，將成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

降膽固醇，仍是“硬道理”

膽固醇理論認(rèn)為，膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有動(dòng)脈粥樣斑塊，也就沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）。只要將膽固醇降至足夠低的水平，就可以顯著降低 ASCVD 事件的發(fā)生率。他汀類藥物是迄今為止臨床研究證據(jù)最為充分的降膽固醇藥物，因而在今后一段時(shí)間內(nèi)，他汀類藥物的核心地位不會(huì)被動(dòng)搖。 新型降膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑、PCSK9 抑制劑，盡管已經(jīng)被證實(shí)充分、有效降低膽固醇的作用，但是否能轉(zhuǎn)化為顯著的心血管臨床獲益尚需更多的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。因此，這些新型降膽固醇藥物只是作為他汀類藥物的替代或補(bǔ)充，在他汀治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，或用于不能耐受他汀類藥物治療的患者。盡管如此，新型降膽固醇你藥物的出現(xiàn)，已經(jīng)在一定程度上結(jié)束了“唯他汀獨(dú)尊”的理念，為降膽固醇治療提供了更多選擇，也進(jìn)一步完善了膽固醇理論與血脂異常防治策略。

新型支架和藥物球囊“指日可待”

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）技術(shù)的進(jìn)步，復(fù)雜病變（包括左主干病變、多支病變）、慢性閉塞性病變等傳統(tǒng)PCI禁區(qū)正被逐個(gè)攻破。隨著血管內(nèi)超聲（IVUS）、冠狀動(dòng)脈光學(xué)相干斷層成像（OCT）和冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）的普遍應(yīng)用，精確評(píng)價(jià)冠脈病變性質(zhì)、功能，優(yōu)化PCI治療將繼續(xù)成為熱點(diǎn)。生物可降解支架被稱為冠脈介入治療的第四個(gè)里程碑，藥物球囊能克服支架植入的先天缺陷，故以生物可降解支架為代表的新型支架平臺(tái)和藥物球囊將成為冠脈介入領(lǐng)域的持續(xù)熱點(diǎn)。

房顫治療：節(jié)律控制漸成“主流”

對(duì)于房顫治療，心率控制還是節(jié)律控制是一直以來(lái)爭(zhēng)議的話題。隨著抗心律失常藥物的研發(fā)、房顫導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷改進(jìn)與提高，以及導(dǎo)管消融治療房顫臨床研究結(jié)果的不斷公布，以導(dǎo)管消融治療為基礎(chǔ)的房顫節(jié)律控制的優(yōu)勢(shì)已逐漸顯現(xiàn)。

微創(chuàng)瓣膜置換，“漸入佳境”

外科手術(shù)是嚴(yán)重心臟瓣膜病變患者的首選治療手段，但對(duì)于高齡、合并多臟器疾病、心功能較差的患者而言，進(jìn)行外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高。心臟瓣膜病微創(chuàng)介入治療為這些患者提供了一種全新的治療選擇。在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，以經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置入術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)術(shù)等為代表的經(jīng)皮瓣膜介入治療將持續(xù)成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，并將朝著精細(xì)化的方向發(fā)展，造福廣大患者。

心衰形勢(shì)嚴(yán)峻，綜合治療是希望

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，作為多種心臟疾病的共同轉(zhuǎn)歸的心力衰竭，將成為我國(guó)未來(lái)十年將面臨的非常嚴(yán)峻的問(wèn)題，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑作為心力衰竭治療的“金三角”已經(jīng)維持十余年沒(méi)有更新，而以血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑為代表的新型藥物，以及以同步化治療為代表的新型輔助植入型器械，將成為心力衰竭綜合治療的新突破和新希望。endprint