多次誤診的兒童壞疽性膿皮病一例

曹國秀 任發亮 楊歡 甘立強 倪思利 黎燦 王華

400014重慶醫科大學附屬兒童醫院皮膚科 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室兒科學重慶市重點實驗室

·臨床病例分析·

多次誤診的兒童壞疽性膿皮病一例

曹國秀 任發亮 楊歡 甘立強 倪思利 黎燦 王華

400014重慶醫科大學附屬兒童醫院皮膚科 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室兒科學重慶市重點實驗室

患兒男，3歲，因雙上肢及胸壁反復潰瘍5月余入院。5個月前（2015?12?9）患兒因重癥肺炎于當地醫院行右頸內靜脈穿刺。1周后穿刺部位皮膚出現2 cm×1.5 cm紅斑、潰爛、疼痛，伴高熱，最高體溫39.5℃。血細菌培養陰性。右頸部潰爛處分泌物培養：多重耐藥表皮葡萄球菌生長，真菌陰性。血常規白細胞18.93×109/L。考慮局部軟組織感染。經反復外科清創、抗感染治療，稍好轉，但效果不佳。右肩部潰瘍面積逐漸增大至約13 cm×12 cm，部分潰瘍深達皮下脂肪層，觸痛明顯。2個月前（2016?4?10）患兒左前臂無明顯誘因出現類似潰瘍，且原有潰瘍潛行性擴大。檢查示前胸、右上臂、左前臂創面大小分別約15 cm×3 cm、20 cm×2 cm、10 cm×3 cm，再次入住燒傷整形科，完善相關檢查。血常規示白細胞29.74×109/L，血小板576×109/L，紅細胞4.62×1012/L，血紅蛋白97 g/L，C反應蛋白161 mg/L，降鈣素原0.084mg/L（參考值＜0.05mg/L，下同），紅細胞沉降率94mm/1h。創面分泌物細菌培養：產酸克雷伯菌、金黃色葡萄球菌生長。骨髓檢查：刺激性骨髓象。血IgA 411 mg/L（560～3 430 mg/L），IgM 3 060 mg/L（430 ～1 630 mg/L），余正常。白細胞吞噬功能、抗中性粒細胞胞質抗體、抗核抗體、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O抗體均正常。予負壓封閉引流手術、清創及亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素抗感染治療23 d后，創面縮小，但創面周圍反復有新發膿皰，難愈合。復查創面分泌物細菌及真菌培養陰性，血常規各項指標無明顯改善。病程中患兒無腹痛、腹瀉，無雙下肢關節腫痛或皮膚潰瘍。2016年5月17日于我科就診，門診以皮膚潰瘍原因待查收入院。發病以來食欲差，體重減輕，大小便正常。既往體健，足月因臍帶繞頸行剖宮產，按時預防接種，家族無類似疾病及傳染性疾病病史。

入院體檢：體溫36.4℃，心率90次，體重13 kg。頸部、腋下、腹股溝可觸及多個淋巴結，活動，無壓痛。各系統檢查未見異常。皮膚科檢查：胸頸部及右上臂可見大片淡紅色、皮色瘢痕，右上臂可見散在糜爛及褐色結痂；雙前臂屈側均可見5 cm×7 cm潰瘍面，其上有滲液、膿性分泌物、結痂，潰瘍邊緣隆起，周圍皮膚發紅（圖1A）。

診療經過：入院后查血常規示白細胞20×109/L、紅細胞4.37×1012/L、血小板1 105×109/L、血紅蛋白93 g/L、淋巴細胞0.42、中性粒細胞0.55，C反應蛋白36 mg/L。尿糞常規、乙型肝炎病毒標志物、抗HIV抗體和梅毒螺旋體抗體、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間、24 h尿蛋白定量、2次分泌物細菌及真菌培養、肝腎功能、電解質、腹部超聲均未見異常。X線胸部平片：雙肺紋理增多。左前臂皮損組織病理檢查：表皮及真皮淺層散在中性粒細胞，真皮中層向下至脂肪層可見彌漫性中性粒細胞浸潤，部分血管壁纖維素樣壞死，管腔堵塞（圖2）；未見干酪樣壞死及肉芽腫，未見真菌孢子及菌絲。抗酸染色、PAS染色及銀染色均陰性。診斷：壞疽性膿皮病（PG）。

圖1 患兒前臂潛行性潰瘍 1A：治療前；1B：治療11 d后，潰瘍基本愈合，淺表結痂

圖2 左前臂皮損組織病理檢查（2A：HE×40；2B：HE×100） 真皮中下層至脂肪層見彌漫性中性粒細胞浸潤，部分血管壁纖維素樣壞死

2016年5月20日予口服甲潑尼龍20 mg/d，外用0.03%他克莫司軟膏2次/d，補充白蛋白對癥支持治療。治療8 d后改為口服潑尼松15 mg/d，10 d后右上臂糜爛面基本愈合，右前臂皮膚潰瘍面積較前縮小，潰瘍邊緣已結痂，部分痂殼脫落，潰瘍隆起較前變平；左前臂結痂基本脫落，仍有少量糜爛面（圖1B）。于2016年5月29日出院后繼續口服潑尼松、雙嘧達莫、鈣片等對癥支持治療。患者目前仍在治療隨訪中。

分析與討論PG是一種少見皮膚病，可發生于不同年齡，以20～50歲最多見，女性略多于男性，兒童和青少年約占 PG的 4%［1］，兒童病例少有報道［2］。皮損常好發于下肢，有時多發，可以累及任何部位。病初表現為疼痛性紅斑、結節、無菌性膿皰；數天后進展為壞死性潰瘍且潛行性擴大，潰瘍邊緣呈紫紅色，周圍皮膚發紅，嚴重時可深達肌肉層；愈合后可遺留篩狀萎縮性瘢痕，病情易反復。約25%～50%的患者發生在創傷部位。

目前PG因為無特異性病理組織學和實驗室檢查改變，故其診斷主要依據臨床表現。Su等［3］提出了PG診斷標準，主要標準：顯著疼痛的不規則、紫紅色邊緣的潰瘍，并排除其他因素相關潰瘍；次要標準：針刺反應陽性，合并全身性疾病，皮損組織病理可見真皮內較多中性粒細胞浸潤，糖皮質激素治療有效。只有符合2項主要標準和至少2項次要標準方能診斷PG。總結本例患者病史、實驗室檢查、皮損組織病理檢查（提示真皮淺層至皮下組織有嗜中性粒細胞浸潤和纖維素樣壞死，特殊染色陰性），除外感染性、腫瘤性、血管炎性疾病所致潰瘍可能，結合抗感染及清創治療效果差、糖皮質激素治療有效，診斷PG。患者自發病以來體重明顯減輕，中度貧血，雙肺紋理增多，需警惕合并其他疾病，應完善腸鏡、胸部CT等檢查，但患者家屬因經濟原因拒絕。

回顧本例患者診治經過，早期臨床表現與皮膚軟組織感染類似，伴有發熱等全身中毒癥狀，院外多次分泌物細菌培養陽性，誤診為皮膚軟組織感染而反復予以抗感染、外科清創等治療，病情難以控制且進展迅速。壞死性筋膜炎是累及皮下脂肪層及筋膜層的急性壞死性軟組織感染，常伴有全身中毒性休克表現，細菌感染沿著筋膜組織迅速廣泛地潛行蔓延，引起感染組織廣泛炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網發生炎性栓塞，發展為中心暗紅色斑塊、潰瘍，邊緣更鋒利，壓痛劇烈，常伴有發熱；早期可以與蜂窩織炎相似，但蜂窩織炎無紫色潰瘍邊緣，血培養及分泌物培養常為陽性，早期抗感染、及時外科手術治療有效，免疫抑制劑治療使病情惡化。該患兒入院后微生物學檢查陰性，院外反復抗感染及外科清創治療無效，均不支持皮膚軟組織感染。PG為嗜中性皮膚病，常合并白細胞升高，患兒受累面積大、炎癥反應重，故繼發血小板明顯升高。但患兒貧血原因可能與合并消化道疾病或其他系統疾病有關，因患兒家長拒絕做進一步檢查，具體原因尚不明確。

PG的治療包括局部創面護理，局部及全身用藥治療。雖然PG應盡量避免手術及清創治療，但當潰瘍壞死廣泛且累及肌腱或韌帶時，外科干預不可避免。為迅速控制病情，口服潑尼松起始劑量0.5 ～ 1.5 mg·kg?1·d?1，必要時可用甲潑尼龍沖擊治療。若疾病進展或糖皮質激素不能迅速緩解病情，可加用免疫抑制劑如環磷酰胺、環孢素、硫唑嘌呤等［4］。疼痛消失、紅斑減少和潰瘍底部肉芽腫形成提示疾病控制。但本病是一種慢性遷延性疾患，易復發，故糖皮質激素至少4～6周減至小劑量后，需長期維持治療。局部外用他克莫司或糖皮質激素軟膏，可單獨用于治療局限性PG，或與系統性免疫抑制劑結合治療廣泛性PG。一項用英夫利西單抗治療30例PG患者的隨機對照臨床試驗表明，英夫利西單抗的療效顯著優于安慰劑對照組，英夫利西單抗可作為難治性PG治療的備選方案［5］。

本例患者雖然早期血常規及分泌物培養均提示細菌感染，但之后治療過程中對抗生素治療及外科干預反應均差，提醒臨床醫生應該對患者診斷進行重新評估。當遇見難治性潰瘍時，皮膚活檢及特殊染色必不可少，以排除其他原因引起急性皮膚潰瘍，特別是感染和壞死性血管炎。

［1］Gade M,Studstrup F,Andersen AK,et al.Pulmonary manifes?tations of pyoderma gangrenosum:2 cases anda review of the literature［J］.Respir Med,2015,109（4）:443?450.DOI:10.1016/j.rmed.2014.12.016.

［2］申小平,蔣燕萍,李鵬,等.兒童壞疽性膿皮病二例［J］.中華皮膚科雜志,2013,46（4）:288?289.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2013.04.022.

［3］Su WP,Davis MD,Weenig RH,et al.Pyoderma gangrenosum:clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria［J］.Int J Dermatol,2004,43（11）:790 ?800.DOI:10.1111/j.1365?4632.2004.02128.x.

［4］陳傳杰,陸春.壞疽性膿皮病治療現狀與進展［J］.中國皮膚性病學雜志,2010,24（2）:175?177.

［5］Brooklyn TN,Dunnill MG,Shetty A,et al.Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum:a randomised,double blind,placebo controlled trial［J］.Gut,2006,55（4）:505 ?509.DOI:10.1136/gut.2005.074815.

王華，Email：huawang63@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.08.016

2016?07?25）

（本文編輯：顏艷）