膽總管結石行經十二指腸鏡逆行胰膽管造影術加內鏡下乳頭括約肌切開術的中醫證型變化研究

李志雄 黃玉萍 陳錦鋒△ 韓宇斌 黃勝林 陳 鍇 鄧建敏 陳建林 蔡海榮（.廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山58000；.廣州中醫藥大學，廣東 廣州50405）

膽總管結石行經十二指腸鏡逆行胰膽管造影術加內鏡下乳頭括約肌切開術的中醫證型變化研究

李志雄1黃玉萍2陳錦鋒1△韓宇斌1黃勝林1陳 鍇1鄧建敏1陳建林1蔡海榮1（1.廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山528000；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州510405）

目的觀察膽總管結石行經十二指腸鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）和在ERCP基礎上經內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）前后中醫證型的特點及演變規律，為中醫藥防治膽總管結石提供理論依據。方法納入2014年1月至2016年9月于佛山市中醫院住院診斷為膽總管結石100例患者為研究對象，判定并對比分析行ERCP+EST術前后中醫證型和臨床證候。結果膽總管結石ERCP+EST術前以濕熱證45例（45%）最為常見，氣郁證20例（20%），血瘀證15例（15%），陰虛證9例（9%），脾虛證7例（7%），膿毒證4例（4%）；ERCP+EST術后以脾虛證36例（36%）最為常見，陰虛證24例（24%），氣郁證14例（14%），濕熱證13例（13%），血瘀證11例（11%），膿毒證2例（2%）；術前和術后中醫證型分布差異有統計學意義（P＜0.01）。ERCP+EST術后脅痛、寒戰、發熱、黃疸、口苦、腹脹、苔黃膩、脈滑數情況均較術前明顯改善（P＜0.01）；疲倦、脈緩弱較術前加重（P＜0.01）；自汗、神昏、噯氣、苔白癥狀與術前相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論膽總管結石患者ERCP+EST術前以實證為主，濕熱證最常見；ERCP+EST術后以虛證為主，脾虛證最常見。ERCP+EST術在一定程度上可以改善標實癥狀，但是也加重本虛癥狀，總體上術后較術前有從實轉虛趨勢。

膽總管結石 經十二指腸鏡逆行胰膽管造影術 內鏡下乳頭括約肌切開術 中醫證型

膽總管結石是指一種發生在膽總管部位的結石性疾病，結石性質多為膽色素結石，原發于膽總管的結石或來源于肝內膽管的結石稱為原發性膽總管結石，來源于膽囊的結石稱為繼發性膽總管結石。其臨床并發癥膽管炎典型臨床表現是膽痛、黃疸和寒戰，及Charcot三聯征，甚者可出現休克和神志改變（Reynold五聯征），肝多發膿腫，或多臟器功能衰竭。長期膽道梗阻可造成黃疸、皮膚瘙癢和繼發性膽汁性肝硬化。膽總管結石屬于中醫學“脅痛”“黃疸”“腹痛”“膽脹”等范疇，中醫治療此病多在辨證的基礎上，多從疏肝利膽、清熱祛濕、祛瘀排石等方面著手，可以明顯患者癥狀，療效確切，但中醫證候是動態變化的，十二指腸鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）和在ERCP基礎上經內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）會對中醫證候產生一定的影響。目前尚未見關于膽總管結石ERCP+EST術前后中醫證型變化規律的研究，在一定程度上限制了中醫藥對膽總管結石取石術后辨證論治的推廣。因此，筆者對本院100例膽總管結石患者在行ERCP+EST術前和術后的中醫證型演變進行了研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 膽總管結石診斷標準參照《內鏡下逆行膽胰管造影術ERCP診治指南2010版》[1]里關于膽總管結石的診斷和2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》關于膽石病的西醫診斷標準。中醫辨證分型標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]和1997年中華人民共和國國家標準 《中醫臨床診療術語—證候部分》[3]制定。納入標準：符合膽總管結石的診斷標準；年齡大于18歲，小于85歲；非妊娠或哺乳期婦女；病歷資料完整，包括既往病史、現病史、手術時間、臨床癥狀、體征、影像學資料等；無腦卒中、冠心病等嚴重心腦血管疾病；無嚴重肝腎功能不全；既往無ERCP+EST手術史。排除標準：年齡在18歲以下或85歲以上者；確診為心腦血管疾病包括冠心病、腦卒中以及周圍血管疾病等可能影響本研究者；存在嚴重肝腎功能不全、血液系統疾病，或有精神障礙者；病歷資料不完全或丟失者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 本研究共納入2014年1月至2016年9月于佛山市中醫院住院診斷為膽總管結石并行ERCP+EST術患者共100例，其中男性55例，女性45例；男女比例為1.22∶1；年齡范圍在35～83歲之間，平均年齡62.36歲，35～50歲15例，50～65歲65例，65～83歲20例。

1.3 研究方法 對患者進行ERCP+EST術前及術后分別進行四診資料采集，然后根據膽總管結石中醫辨證分型標準，由同2名本專業經驗豐富的副主任醫師對四診資料進行辨證分析，結論一致者入選，結論不一致者進行討論統一后入選，同時加強質量控制。

1.4 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料以率（%）表示。 符合正態分布的多個樣本計量資料之間的比較采用單因素方差分析（ANOVA），不符合正態分布的多個樣本計量資料之間的比較采用非參數檢驗的Kruskal－Wallis H檢驗方法，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膽總管結石ERCP+EST術前和術后中醫證型比較 見表1。膽總管結石患者行ERCP+EST術前中醫證型以濕熱證45例最為常見，由多到少排列為：濕熱證＞氣郁證＞血瘀證＞陰虛證＞脾虛證＞膿毒證。膽總管結石患者行ERCP+EST術后以脾虛證36例最為常見，由多到少排列為：脾虛證＞陰虛證＞氣郁證＞濕熱證＞血瘀證＞膿毒證。ERCP+EST術前和術后中醫證型分布比經 χ2檢驗，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表1 膽總管結石ERCP+EST術前和術后中醫證型比較n（%）

2.2 膽總管結石ERCP+EST術前和術后中醫癥狀比較 見表2。膽總管結石患者ERCP+EST術后脅痛、寒戰、發熱、黃疸、口苦、腹脹、苔黃膩、脈滑數情況均較術前明顯改善（P＜0.01）；疲倦、脈緩弱較術前加重（P＜0.01）；自汗、神昏、噯氣、苔白癥狀與術前相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 膽總管結石ERCP+EST術前和術后中醫癥狀比較（n）

3 討 論

據研究，我國膽石病以膽總管結石為主，隨著人民飲食生活結構的改變和人口老齡化，膽總管結石病發病率呈逐年上升趨勢，約為1.7%～9%[4]，西方國家膽石病以膽囊結石并存膽總管結石為主，發病率為10%[5]。在ERCP的基礎上內鏡下EST是膽總管結石最主要的微創治療手段。自19世紀EST問世以來，ERCP+EST已廣泛應用于臨床，具有創傷小、并發癥低、死亡率低、療效佳等優點[6]，是膽總管結石和膽囊結石切除術后合并膽總管結石首選的治療方式。但是同樣可能出現穿孔、出血、急性胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等并發癥，在一定程度上影響ERCP+EST的臨床療效[7－8]。

膽總管結石屬于中醫學 “脅痛”“黃疸”“腹痛”“膽脹”等范疇，其病因主要是情志失調，飲食不節或飲食不潔，蛔蟲上擾，其病機主要是肝膽疏泄失常[9]。目前對膽總管結石的中醫證型研究大多集中在取石術前，對取石術后的中醫證型研究相對較少。路廣晃等把膽總管結石分為肝郁氣滯、肝陰不足、肝膽濕熱、脾胃虛弱5個中醫證型[10]。李佃貴把膽總管結石分為氣滯證、瘀血證、痰濁證3個證型[11]。董素琴等把膽總管結石分為肝氣郁結證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡證、肝絡失養證4個證型[12]。在膽總管結石取石術后中醫證型方面，朱培庭教授認為膽道術后綜合征以陰虛證比例更高，主要原因主要是手術損傷了人體陰津[13]。李健等認為微創保膽取石術后主要是本虛標實之證，治以利膽健脾為法，對預防膽石癥復發具有一定的療效[14]。陳永輝等認為微創保膽取石術后主要以疏肝利膽、健脾益氣為法，并自擬陷胸三金湯預防膽石癥取石術后復發具有一定的療效[15]。

本研究調查發現膽總管結石ERCP+EST術前以濕熱證最常見，為45例，由多到少排列為濕熱證45例，氣郁證20例，血瘀證15例，陰虛證9例，脾虛證7例，膿毒證4例；ERCP+EST術后以脾虛證36例最為常見，由多到少排列為脾虛證36例，陰虛證24例，氣郁證14例，濕熱證13例，血瘀證11例，膿毒證2例，術前后中醫證型分布差異具有顯著性。ERCP+EST術后脅痛、寒顫、發熱、黃疸、口苦、腹脹、苔黃膩、脈滑數情況均較術前明顯改善；疲倦、脈緩弱較術前加重；自汗、神昏、噯氣、苔白癥狀與術前相比，差異無統計學意義。因此，膽總管結石ERCP+EST術前以實證為主，排在前3位的是濕熱證、氣郁證和血瘀證，術后以虛證為主，排在前2位的是脾虛證和陰虛證。ERCP+EST可歸屬于中醫學“祛邪”一類的治療方法，具有“行氣破氣、活血化瘀、消瘀”的功效，可以祛除存在膽總管部位之邪即結石，但是由于攻伐太過，因此次療法本身同時并存耗傷人體正氣和陰津的不良反應，故術后證型以脾虛證和陰虛證為主，術后脅痛、寒顫、發熱、黃疸、口苦、腹脹、苔黃膩、脈滑數等實證的中醫癥狀較術前明顯改善，而疲倦、脈緩弱等虛證的中醫癥狀較術前加重。這提示我們在中醫藥辨證論治膽總管結石，ERCP+EST術前偏重于祛邪，以清熱利濕、疏肝理氣和活血化瘀等治法為主，ERCP+EST術后偏重于補虛，以健脾益氣和益氣養陰等治法為主。

綜上所述，ERCP+EST在一定程度上可以改善膽總管結石標實癥狀，但是會加重虛證，充分表明了ERCP+EST術后補虛的重要性和必要性。

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R657.4+2

A

1004-745X（2017）10-1744-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.017

△通信作者（電子郵箱：13923124412@163.com）

2017-04-19）