固本泄濁化瘀湯聯合連續性血液凈化治療急性腎損傷的臨床研究

梁紅娟 張 智

（山東省濟南市中醫醫院，山東 濟南250012）

固本泄濁化瘀湯聯合連續性血液凈化治療急性腎損傷的臨床研究

梁紅娟 張 智

（山東省濟南市中醫醫院，山東 濟南250012）

目的觀察固本泄濁化瘀湯聯合連續性血液凈化治療急性腎損傷的臨床療效并探討其機制。方法將患者86例按隨機數字表法分為治療組與對照組各43例，兩組均采用內科常規治療，對照組加用連續性血液凈化治療，治療組加用固本泄濁化瘀湯聯合連續性血液凈化治療，連續治療7 d。觀察兩組治療前后倦怠乏力、腰膝酸軟、肢體困重、面色晦暗癥狀評分。 肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、總蛋白（TP）、血紅蛋白（HB）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及生活質量評分和急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分，評價臨床療效。結果兩組治療后Cr、BUN、HB、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α及各癥狀評分、生活質量評分、APACHEⅡ評分均顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），治療組對其改善情況優于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。兩組治療后TP較治療前無明顯改善（P＞0.05），治療組與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組總有效率為90.70%，顯著高對照組的74.42%（P＜0.05）。結論固本泄濁化瘀湯聯合連續性血液凈化能夠改善急性腎損傷的主要癥狀，降低Cr、BUN水平及疾病嚴重程度，提高HB含量，改善貧血狀態，抑制炎癥因子表達，提高生活質量和臨床療效。

急性腎損傷 固本泄濁化瘀湯 連續性血液凈化

急性腎損傷是多種原因導致的突發和持續的腎功能下降，表現為水/電解質和酸堿平衡紊亂、氮質血癥及全身系統癥狀，伴有少尿、無尿、高血鉀等癥狀的臨床綜合征，屬于腎內科急危重病，臨床以抗感染、抗休克、維持水/電解質平衡、血液透析等常規治療為主，但治療效果欠佳[1-2]。有研究表明，急性腎損傷屬于中醫學“關格”范疇，病機主要為脾腎虧虛，濁毒血瘀，病理因素以虛、瘀、濁、毒為主，總屬本虛標實[3-4]。本研究應用固本泄濁化瘀湯聯合連續性血液凈化治療急性腎損傷，取得較滿意的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫急性腎損傷診斷標準參照KDIGO指南[5]制定。中醫關格診斷標準參照《中醫內科學》[6]制定，脾腎虧虛、濁毒血瘀證診斷標準及癥狀量化分級標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定。納入標準：符合急性腎損傷、關格及脾腎虧虛、濁毒血瘀證診斷標準；年齡18～75歲；具有良好的依從性，能夠按照試驗方案治療；患者或家屬簽署知情同意書；獲得本院醫學倫理委員會批準。排除標準：合并心、腦、造血及凝血系統等嚴重原發性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；精神障礙性疾病者；對試驗藥物過敏者；正在參加其他臨床藥物試驗者。

1.2 臨床資料 選取2015年5月至2016年12月本院收治的急性腎損傷患者86例，采用隨機數字表法分為治療組與對照組各43例。治療組男性24例，女性19例；年齡39～75歲，平均（54.80±12.61）歲；病程2～7 d，平均（4.92±1.57）d；參照KDIGO分期法[5]，1期5例，2期17例，3期21例。對照組男性22例，女性21例；年齡35～73歲，平均（55.27±10.49）歲；病程1～7 d，平均（5.15±1.74）d；1期7例，2期19例，3期17例。兩組性別、年齡、病程及分期等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均采用急性腎損傷的常規治療，包括臥床休息、吸氧、靜脈補液，積極治療原發病，給予優質蛋白，適當補充營養，維持水/電解質、酸堿平衡，合并感染則抗感染治療。對照組加用連續性血液凈化治療。采用股靜脈留置單針雙腔靜脈導管，建立臨時血管通路，選用連續性血液濾過（CVVH）模式治療。依據患者出血風險，采用無抗凝或濾過前30min皮下注射低分子肝素3000 IU或6000 IU抗凝。使用貝朗血液濾過機（Diapact CRRT）及配套的濾器、管路，選用前置換方式輸入置換液。濾過參數設置：血流速100～200mL/min，置換液流速30 mL/（kg·h），超濾率150～300 mL/h。 血液凈化過程中管路凝血堵塞后立即更換濾器與管路。治療組加用固本泄濁化瘀湯聯合連續性血液凈化治療。連續血液凈化治療方式同對照組。固本泄濁化瘀湯組成：黃芪30 g，茯苓20 g，炒白術、白芍、石菖蒲、郁金、當歸、川芎、枳實各15 g，陳皮、厚樸、杜仲、補骨脂各12 g，清半夏、桃仁各10 g，大黃6 g（后下）。陽虛寒凝者，加炮附子10 g，肉桂3 g；食欲不振者，加焦山楂15 g，焦神曲15 g；皮膚瘙癢者，加白鮮皮30 g，僵蠶15 g；肝氣不疏者，加柴胡10 g，佛手15 g；惡心嘔吐明顯者，加生姜20 g，增清半夏至15 g。每日1劑，水煎至400mL，早晚分服。兩組均連續治療7 d。

1.4 觀察指標 臨床癥狀：參照文獻[7]評價治療前后倦怠乏力、腰膝酸軟、肢體困重、面色晦暗癥狀評分，按照無、輕、中、重程度分別計0、2、4、6分。 實驗室指標：治療前后測定肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、總蛋白（TP）、血紅蛋白（HB），采用酶聯免疫吸附法試劑盒測定白細胞介素－1（IL－1）、白細胞介素－6（IL－6）、白細胞介素－10（IL－10）及腫瘤壞死因子－α（TNF－α）水平。 生活質量評分及急性生理與慢性健康 （APACHEⅡ）評分[8]：治療前后運用WHO“健康調查簡易量表”（SF－36）[9]評價生活質量評分，運用APACHEⅡ評分評價疾病嚴重程度。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定。治愈：臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，Cr降低≥30%，且＜30%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，Cr降低≥20%。有效：中醫臨床癥狀、體征好轉，Cr降低≥10%，且＜20%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，Cr降低不明顯或升高。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后癥狀積分比較 見表1。兩組治療后各癥狀積分較治療前降低（P＜0.05或P＜0.01），治療組各癥狀積分明顯低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時 間 倦怠乏力 腰膝酸軟 肢體困重 面色晦暗治療組 治療前（n＝43） 治療后對照組 治療前5.13±1.20 4.97±1.43 5.36±1.24 4.22±0.87 0.68±0.53**△△1.15±0.82**△△1.49±0.65**△0.83±0.60**△△5.06±1.32 4.88±1.37 5.41±1.18 4.28±0.94（n＝43） 治療后1.84±0.69**2.53±1.21*2.68±0.97*1.77±0.56**

2.2 兩組患者治療前后Cr、BUN、TP、HB比較 見表2。兩組患者治療后Cr、BUN、HB均較治療前改善（P＜0.05或P＜0.01），治療組改善程度優于對照組（P＜0.05或P＜0.01）；兩組TP較治療前均無明顯改善（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后Cr、BUN、TP、HB比較（±s）

表2 兩組治療前后Cr、BUN、TP、HB比較（±s）

組 別 時 間Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）TP（g/L）HB（g/L）治療組 治療前（n＝43） 治療后對照組 治療前397.64±52.27 21.47±6.33 53.07±11.34 92.41±22.19 76.35±13.80**△△7.10±2.25**△54.92±12.03 117.39±13.22*△406.91±57.43 20.76±5.98 51.64±14.76 90.82±19.64（n＝43） 治療后169.76±21.55**12.51±3.42**50.58±10.12 102.17±11.50*

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見表3。兩組患者治療后IL－1、IL－6、IL－10、TNF－α 炎癥因子較治療前降低（P＜0.05或P＜0.01），治療組各炎癥因子水平低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

組 別 時 間IL－1（pg/mL）IL－6（pg/mL）IL－10（pg/mL）TNF－α（ng/mL）治療組 治療前（n＝43） 治療后對照組 治療前43.23±15.08 116.57±18.23 123.14±26.37 233.29±32.58 7.70±6.63*△△55.36±16.79**△△60.92±17.03**△△78.50±26.14**△△45.61±17.42 118.20±19.44 126.33±25.49 236.54±29.73（n＝43） 治療后11.63±3.27**73.14±21.65*82.76±20.21*101.67±23.42**

2.4 兩組患者治療前后生活質量評分及APACHEⅡ評分比較 見表4。兩組患者治療后生活質量評分及APACHEⅡ評分較治療前改善 （P＜0.05或P＜0.01），治療組改善程度優于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后生活質量評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后生活質量評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別 時 間 生活質量評分APACHEⅡ評分治療組 治療前64.63±13.58 14.89±4.42（n＝43） 治療后97.02±15.35*△5.23±1.16**△對照組 治療前62.46±12.83 15.37±5.60（n＝43） 治療后85.22±15.79*8.85±2.21*

2.5 兩組患者臨床療效比較 見表5。治療組總有效率顯著高對照組（P＜0.05）。

3 討 論

中醫學沒有急性腎損傷的病名，根據其水腫、少尿、無尿、惡心嘔吐等臨床表現，可歸屬于中醫學“關格”等疾病范疇，傳統認為基本病機為脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦。病理性質為本虛標實，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標。誠如《證治匯補》云“關格者……既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得生姜，所以關于下而小便閉，格于上而生吐嘔，陰陽閉絕，一日即死，最為危候”?，F代醫家對急性腎損傷病因病機的認識各有側重。王騫等認為本病是外感六淫邪毒、七情內傷、飲食不節、毒蟲咬傷等因素作用于機體，致肺、脾、腎功能失常，正虛邪實，水濕毒邪內停而發病，久病則入絡入血，濁瘀互結[10]。謝王英等認為正氣不足是本病的始動因素，病位在腎與膀胱，與三焦、脾、肺密切相關，主要病機為虛瘀濁毒，瘀血和濁毒是病理產物，亦是致病因素[11]。

表5 兩組臨床療效比較（n）

筆者結合歷代醫家的認識、臨床經驗及急性腎損傷的疾病特點，認為脾腎虧虛，水液運化失常，停聚三焦，阻礙氣血運行，血脈瘀滯，則脾腎虧虛，濁毒血瘀乃成。治療宜遵循“虛者補之，實者瀉之”的原則，健脾補腎，固護先后天之本，培補正氣，增強抗邪能力；泄濁化瘀，祛濕濁，消瘀血，祛邪外達以除實邪。根據急性腎損傷病因病機特點，結合現代藥理研究成果，創制固本泄濁化瘀湯。方中黃芪、炒白術補益肺脾氣，杜仲、補骨脂溫補腎氣，四藥相合，補益先后天之本以固護生命之本。茯苓健脾滲濕，扶正祛邪兼顧，健脾不礙邪，利濕不傷正。石菖蒲配郁金，取菖蒲郁金湯之意，祛痰濁、消瘀血。當歸養血活血，川芎行氣活血。陳皮、厚樸相合，健脾燥濕，行氣化痰，增強祛痰濁之功。半夏燥濕化痰，降逆止嘔。大黃、厚樸、枳實相伍，實為小承氣湯之組方，以泄濁通腑。桃仁活血化瘀，潤腸通便，增強川芎、郁金、小承氣湯化瘀泄濁之功。白芍養陰和營，緩解止痛，兼能活血，既能增強活血之功，又能防泄濁化瘀太過以傷營陰?，F代藥理研究表明：黃芪、白術、當歸能夠增強機體免疫功能，提高機體抗炎作用，抑制炎癥介質產生，同時具有抗應激、抗氧化、延緩衰老和增強造血功能的作用，當歸尚能改善血液流變學指標，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，延長凝血時間[12]。川芎、郁金能夠抑制紅細胞及血小板聚集，發揮抗凝作用，川芎尚能增加線粒體及胞漿中抗氧化酶活性，保護腎臟功能[13-14]。桃仁具有抗血小板聚集、抗血栓形成、抗炎、抗氧化、提高機體免疫力生和潤腸通便作用[15]。大黃能夠拮抗炎性細胞因子，改善機體炎癥狀態，降低IL-6、IL-8的水平[16]。杜仲能夠抗菌抗病毒，抑制NF-KB的活性，下調促炎因子IL-6及TNF-α表達，清除氧自由自，保護腎功能[17]。全方有機配伍，共奏健脾益腎、泄濁化濕解毒、活血化瘀之功。

本研究結果顯示，固本泄濁化瘀湯聯合連續性血液凈化治療，能夠改善急性腎損傷患者倦怠乏力、腰膝酸軟、肢體困重、面色晦暗等臨床癥狀，降低Cr、BUN水平，提高HB含量，抑制炎癥因子表達，降低疾病嚴重程度，提高生活質量和臨床療效。

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1004-745X（2017）10-1837-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.048

2017-03-06）